Ngay khi nhận được tin báo tai nạn lao động hàng hải có thuyền viên chết hoặc làm hai thuyền viên bị tai nạn nặng trở lên xảy ra tại nước ngoài hoặc các trường hợp tai nạn đặc biệt nghi[r]
(1)BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-
Số: 13/2017/TT-BLĐTBXH Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2017
THÔNG TƯ
QUY ĐỊNH VỀ KHAI BÁO, ĐIỀU TRA, THỐNG KÊ VÀ BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI Căn Bộ luật Hàng hải Việt Nam ngày 25 tháng 11 năm 2015;
Căn Luật an toàn, vệ sinh lao động ngày 25 tháng năm 2015;
Căn Nghị định số 121/2014/NĐ-CP ngày 24 tháng 12 năm 2014 Chính phủ quy định chi tiết một số điều Công ước Lao động hàng hải năm 2006 chế độ lao động thuyền viên làm việc trên tàu biển;
Căn Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng năm 2016 Chính phủ quy định chi tiết thi hành số điều Luật an toàn, vệ sinh lao động;
Căn Nghị định số 14/2017/NĐ-CP ngày 17 tháng 02 năm 2017 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Lao động - Thương binh Xã hội;
Theo đề nghị Cục trưởng Cục An toàn lao động,
Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội ban hành Thông tư quy định khai báo, điều tra, thống kê báo cáo tai nạn lao động hàng hải
Chương I
QUY ĐỊNH CHUNG Điều Phạm vi điều chỉnh
Thông tư quy định việc khai báo, điều tra, thống kê báo cáo tai nạn lao động hàng hải Điều Đối tượng áp dụng
Thông tư áp dụng đối với:
a) Tàu biển Việt Nam, chủ tàu, thuyền viên làm việc tàu biển Việt Nam;
b) Tàu biển nước ngoài, chủ tàu, thuyền viên làm việc tàu biển nước hoạt động cảng biển Việt Nam;
c) Tổ chức, cá nhân Việt Nam; tổ chức, cá nhân nước có liên quan
2 Thơng tư khơng áp dụng chủ tàu thuyền viên làm việc loại tàu đây: a) Tàu quân sự, tàu công vụ, tàu cá;
b) Tàu biển Việt Nam không hoạt động tuyến quốc tế Điều Giải thích từ ngữ
Trong Thơng tư này, từ ngữ hiểu sau:
1 Thuyền viên Việt Nam công dân Việt Nam tuyển dụng thuê làm việc tàu biển đáp ứng đủ điều kiện, tiêu chuẩn đảm nhiệm chức danh theo quy định pháp luật
2 Thời gian tàu thời gian kể từ ngày thuyền viên bắt đầu nhận nhiệm vụ đến ngày hồi hương Người sử dụng lao động hiểu tổ chức, cá nhân quản lý, khai thác tàu biển; tổ chức, cá nhân quản lý, cung cấp thuyền viên; người tổ chức, cá nhân quản lý, khai thác tàu biển, tổ chức, cá nhân quản lý, cung cấp thuyền viên ủy quyền trực tiếp quản lý thuyền viên
Điều Tai nạn lao động hàng hải
1 Tai nạn lao động hàng hải tai nạn xảy thời gian tàu gây tổn thương cho phận, chức thể gây tử vong cho thuyền viên thực công việc, nhiệm vụ lao động thực công việc, nhiệm vụ khác theo phân công chủ tàu người chủ tàu ủy quyền
2 Những trường hợp tai nạn thuyền viên xảy địa điểm thời gian hợp lý khai báo, điều tra, thống kê báo cáo theo quy định Thông tư này, bao gồm: Tai nạn xảy thuyền viên từ nơi cư trú đến tàu biển, từ tàu biển nơi cư trú
Điều Phân loại tai nạn lao động hàng hải
(2)nạn chết đường cấp cứu; chết thời gian cấp cứu; chết thời gian điều trị; chết tái phát vết thương tai nạn lao động hàng hải gây (theo kết luận biên giám định pháp y kết luận quan y tế); tuyên bố chết theo kết luận Tòa án trường hợp tích
2 Tai nạn lao động hàng hải làm thuyền viên bị thương nặng (sau gọi tắt tai nạn lao động hàng hải nặng) tai nạn lao động làm thuyền viên bị chấn thương quy định Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư
3 Tai nạn lao động hàng hải làm thuyền viên bị thương nhẹ (sau gọi tắt tai nạn lao động hàng hải nhẹ) tai nạn lao động mà thuyền viên bị nạn không thuộc quy định khoản 1, khoản Điều
Điều Mục đích, yêu cầu điều tra tai nạn lao động hàng hải
1 Xác định nguyên nhân hay khả nguyên nhân gây tai nạn lao động hàng hải để có biện pháp hữu hiệu phòng tránh hạn chế tai nạn tương tự
2 Hỗ trợ giải chế độ lao động cho thuyền viên Việt Nam Chương II
QUY ĐỊNH VỀ KHAI BÁO, ĐIỀU TRA, THỐNG KÊ VÀ BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI
Điều Khai báo tai nạn lao động hàng hải
1 Khi xảy tai nạn thuyền viên tàu biển thực công việc, nhiệm vụ khác theo phân công người sử dụng lao động thuyền viên bị tai nạn người biết việc phải thông báo cho người sử dụng lao động
2 Trường hợp tai nạn lao động hàng hải làm thuyền viên chết hai thuyền viên bị thương nặng xảy lãnh thổ vùng biển Việt Nam người sử dụng lao động cách nhanh (trực tiếp điện thoại, fax, công điện, thư điện tử) phải gửi Bản khai báo tai nạn lao động hàng hải đến Cảng vụ hàng hải gần nhất, Thanh tra Sở Lao động - Thương binh Xã hội quan Công an cấp huyện nơi xảy tai nạn lao động hàng hải
3 Trường hợp tai nạn lao động hàng hải làm thuyền viên chết hai thuyền viên bị thương nặng xảy lãnh thổ Việt Nam người sử dụng lao động phải gửi Bản khai báo tai nạn lao động hàng hải (trực tiếp điện thoại, fax, thư điện tử) tới quan đại diện ngoại giao Việt Nam nước (nơi tàu biển ghé vào), Cục Hàng hải Việt Nam Thanh tra Bộ Lao động - Thương binh Xã hội
4 Nội dung khai báo theo mẫu quy định Phụ lục II ban hành kèm theo Thơng tư Điều Đồn điều tra tai nạn lao động hàng hải
1 Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải cấp sở
Khi nhận tin báo có tai nạn xảy thuyền viên mình, người sử dụng lao động phải thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp sở để tiến hành điều tra vụ tai nạn Thành phần Đồn điều tra, quyền hạn, nhiệm vụ quy trình Đồn điều tra tuân thủ theo quy định pháp luật lao động, trừ trường hợp điều tra theo quy định khoản 2, khoản Điều Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải cấp tỉnh
Ngay nhận tin báo tai nạn lao động hàng hải có thuyền viên chết làm hai thuyền viên bị tai nạn nặng trở lên xảy ra, Cảng vụ hàng hải khu vực chủ trì định thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải cấp tỉnh theo mẫu Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này, phối hợp với quan, đơn vị chức liên quan địa phương thực việc điều tra, lập biên điều tra tai nạn lao động hàng hải
Thành phần Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải cấp tỉnh bao gồm: a) Đại diện Cảng vụ hàng hải, trưởng đoàn;
b) Đại diện Thanh tra Sở Lao động - Thương binh Xã hội, thành viên; c) Đại diện Sở Y tế, thành viên;
d) Đại diện Liên đoàn Lao động tỉnh, thành viên; đ) Mời số thành viên khác (nếu xét thấy cần thiết) Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải cấp trung ương
(3)tra tai nạn lao động hàng hải cấp trung ương theo mẫu Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này, phối hợp với quan, đơn vị chức liên quan thực việc điều tra, lập biên điều tra tai nạn lao động hàng hải Trong trường hợp việc di chuyển đến nơi xảy tai nạn lao động hàng hải nước ngồi khó khăn Đồn điều tra đề nghị quan có thẩm quyền nước quan ngoại giao Việt Nam nước hỗ trợ, cung cấp hồ sơ để điều tra
Thành phần Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải cấp trung ương bao gồm: a) Đại diện Cục Hàng hải Việt Nam, trưởng đoàn;
b) Đại diện Thanh tra Bộ Lao động - Thương binh Xã hội, thành viên; c) Đại diện Bộ Y tế, thành viên;
d) Đại diện Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, thành viên; đ) Mời số thành viên khác (nếu xét thấy cần thiết) Nhiệm vụ Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải
Yêu cầu người sử dụng lao động cung cấp tài liệu, hồ sơ, phương tiện có liên quan đến vụ tai nạn phối hợp với quan đơn vị liên quan tiến hành lấy lời khai theo mẫu Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư điều tra dựa chứng thu thập có liên quan đến vụ tai nạn Trưởng Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải có nhiệm vụ:
a) Quyết định tiến hành điều tra để bảo đảm việc điều tra kịp thời, trường hợp đại diện quan có liên quan nêu khoản khoản Điều Thông tư vắng mặt; b) Phân công cụ thể nhiệm vụ cho thành viên Đoàn điều tra;
c) Khi thành viên Đoàn điều tra cịn có vấn đề chưa thống Trưởng đoàn tổ chức thảo luận Đoàn để đến thống chung Nếu không đạt thống chung Trưởng đồn định chịu trách nhiệm định mình;
d) Cơng bố biên điều tra tai nạn lao động hàng hải
6 Các thành viên Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải có nhiệm vụ:
a) Thực nhiệm vụ Trưởng đồn phân cơng tham gia vào hoạt động chung Đoàn điều tra;
b) Có quyền bảo lưu ý kiến báo cáo lãnh đạo quan trực tiếp quản lý mình;
c) Không tiết lộ thông tin, tài liệu q trình điều tra chưa cơng bố Biên điều tra tai nạn lao động hàng hải
Điều Quy trình điều tra tai nạn lao động hàng hải
1 Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải tiến hành làm việc với người sử dụng lao động để yêu cầu người sử dụng lao động cung cấp tài liệu, hồ sơ, phương tiện có liên quan đến vụ tai nạn lao động hàng hải chết người tai nạn lao động hàng hải làm 02 thuyền viên bị thương nặng trở lên đề nghị quan có thẩm quyền cung cấp; phối hợp với quan, đơn vị có thẩm quyền nước nước ngồi có liên quan để thu thập dấu vết, chứng cứ, tài liệu có liên quan đến vụ tai nạn
2 Trên sở chứng thu thập được, tiến hành xử lý, phân tích để xác định nội dung sau:
a) Diễn biến vụ tai nạn lao động hàng hải; b) Nguyên nhân gây tai nạn lao động hàng hải;
c) Kết luận vụ tai nạn lao động hàng hải (trong đó, phải ghi rõ vụ tai nạn tai nạn lao động hàng hải trường hợp tai nạn coi tai nạn lao động hàng hải tai nạn lao động hàng hải);
d) Các biện pháp khắc phục phòng ngừa tai nạn lao động hàng hải tương tự tái diễn Lập biên điều tra tai nạn lao động hàng hải theo mẫu quy định Phụ lục VII ban hành kèm theo Thông tư
4 Tổ chức họp lập biên họp công bố biên điều tra tai nạn lao động hàng hải theo mẫu quy định Phụ lục VIII ban hành kèm theo Thơng tư này, sau hồn thành điều tra Thành phần họp công bố biên điều tra tai nạn lao động hàng hải gồm:
a) Trưởng đoàn điều tra đại diện Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải Trưởng đồn ủy quyền (Chủ trì họp);
(4)d) Thuyền viên bị nạn đại diện thân nhân thuyền viên bị nạn, người biết việc, người có liên quan đến vụ tai nạn lao động hàng hải;
đ) Đại diện Ban chấp hành cơng đồn sở
5 Các thành viên tham gia dự họp có ý kiến chưa trí với nội dung biên điều tra tai nạn lao động hàng hải ghi ý kiến ký tên vào biên họp công bố biên điều tra tai nạn lao động hàng hải; người sử dụng lao động phải ký tên, đóng dấu (nếu có) vào biên họp công bố biên điều tra tai nạn lao động hàng hải thực kiến nghị Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải
6 Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày hoàn thành việc lập biên họp công bố biên điều tra tai nạn lao động hàng hải, Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải phải gửi (trực tiếp qua đường bưu điện) biên điều tra tai nạn lao động hàng hải biên họp công bố biên điều tra tai nạn lao động hàng hải tới quan có thành viên Đồn điều tra tai nạn lao động hàng hải, Cục Hàng hải Việt Nam, Bộ Giao thông vận tải, Bộ Lao động - Thương binh Xã hội (Thanh tra Bộ Cục An toàn lao động), trụ sở người sử dụng lao động có thuyền viên xảy tai nạn lao động hàng hải nạn nhân thân nhân thuyền viên bị nạn
Điều 10 Hồ sơ vụ tai nạn lao động hàng hải Hồ sơ vụ tai nạn lao động hàng hải bao gồm: a) Biên khám nghiệm trường (nếu có); b) Sơ đồ trường;
c) Ảnh trường, ảnh nạn nhân;
d) Bản Biên khám nghiệm tử thi khám nghiệm thương tích, trừ trường hợp tích theo tuyên bố Tòa án;
đ) Bản Biên giám định kỹ thuật, giám định pháp y, kết luận giám định tư pháp (nếu có); e) Biên lấy lời khai nạn nhân (theo mẫu Phụ lục V), người biết việc người có liên quan đến vụ tai nạn lao động;
g) Biên điều tra tai nạn lao động hàng hải;
h) Biên họp công bố biên điều tra tai nạn lao động hàng hải; i) Giấy chứng thương sở y tế điều trị (nếu có);
k) Giấy viện sở y tế điều trị (nếu có);
l) Bản có chứng thực giấy tờ nêu điểm a, điểm b, điểm d, điểm đ, điểm e khoản Điều tai nạn lao động hàng hải xảy ngồi lãnh thổ Việt Nam (nếu có)
2 Đối với trường hợp tích hồ sơ bao gồm:
a) Biên lấy lời khai người biết việc (theo mẫu Phụ lục V) người có liên quan đến vụ tai nạn lao động;
b) Quyết định tuyên bố người tích Tịa án; c) Biên điều tra tai nạn lao động hàng hải;
d) Biên họp công bố biên điều tra tai nạn lao động hàng hải
3 Trong vụ tai nạn lao động hàng hải, có nhiều người bị tai nạn lao động người bị tai nạn lao động phải có hồ sơ riêng
Điều 11 Trách nhiệm thuyền viên bị nạn, người biết việc người có liên quan đến vụ tai nạn lao động hàng hải
1 Khai báo trung thực, đầy đủ tất tình tiết mà biết việc có liên quan đến vụ tai nạn lao động hàng hải theo yêu cầu Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải phải chịu trách nhiệm trước pháp luật điều khai báo
2 Lời khai nạn nhân, người biết việc người có liên quan đến vụ tai nạn lao động hàng hải viết theo mẫu quy định Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư
Điều 12 Trách nhiệm người sử dụng lao động Kịp thời sơ cứu, cấp cứu người bị nạn
2 Khai báo tai nạn lao động theo quy định Điều Thông tư
3 Giữ nguyên trường vụ tai nạn chết người, tai nạn nặng theo nguyên tắc sau:
(5)quay phim trường (nếu có thể);
b) Chỉ xóa bỏ trường sau hồn thành bước điều tra theo quy định Thông tư đồng ý văn quan Cơng an Đồn điều tra tai nạn lao động Cung cấp tài liệu, đồ vật, phương tiện có liên quan đến vụ tai nạn theo yêu cầu Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp chịu trách nhiệm trước pháp luật tài liệu, đồ vật, phương tiện
5 Tạo điều kiện cho người có liên quan đến vụ tai nạn cung cấp thơng tin cho Đồn điều tra tai nạn lao động yêu cầu
6 Tổ chức điều tra vụ tai nạn lao động theo quy định khoản 1, Điều Thông tư Thông báo đầy đủ thông tin liên quan tai nạn lao động tới tất người lao động thuộc sở
8 Thanh tốn khoản chi phí phục vụ cho việc điều tra tai nạn lao động kể việc điều tra lại tai nạn lao động, bao gồm:
a) Dựng lại trường;
b) Chụp, in, phóng ảnh trường nạn nhân;
c) Trưng cầu giám định kỹ thuật, giám định pháp y (khi cần thiết); d) Khám nghiệm tử thi;
đ) In ấn tài liệu liên quan đến vụ tai nạn lao động;
e) Phương tiện lại phục vụ cho việc điều tra tai nạn lao động; g) Tổ chức họp công bố biên điều tra tai nạn lao động;
h) Các khoản chi phí nêu hạch tốn vào chi phí hoạt động thường xun, chi phí sản xuất kinh doanh sở chi phí hợp lý tính thuế, nộp thuế thu nhập doanh nghiệp sở, theo quy định hành pháp luật Luật Thuế thu nhập doanh nghiệp
9 Thực biện pháp khắc phục giải hậu tai nạn lao động gây ra; tổ chức rút kinh nghiệm; thực báo cáo kết thực kiến nghị ghi Biên điều tra tai nạn lao động; xử lý theo thẩm quyền người có lỗi để xảy tai nạn lao động
Điều 13 Thống kê báo cáo tai nạn lao động hàng hải
1 Các Cảng vụ hàng hải, Cục Hàng hải Việt Nam thống kê theo dõi tai nạn lao động hàng hải theo mẫu quy định Phụ lục IX ban hành kèm theo Thông tư
2 Các Cảng vụ hàng hải tổng hợp tình hình tai nạn lao động hàng hải xảy tháng đầu năm năm địa bàn gửi Báo cáo tổng hợp tình hình tai nạn lao động hàng hải theo mẫu quy định Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư Cục Hàng hải Việt Nam trước ngày 10 tháng báo cáo tháng đầu năm trước ngày 10 tháng 01 năm sau báo cáo năm Cục Hàng hải Việt Nam tổng hợp tình hình tai nạn lao động hàng hải xảy tháng đầu năm năm toàn quốc gửi Báo cáo tổng hợp tình hình tai nạn lao động hàng hải theo mẫu quy định Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư Bộ Giao thông vận tải, Bộ Lao động - Thương binh Xã hội trước ngày 15 tháng báo cáo tháng đầu năm trước ngày 25 tháng 01 năm sau báo cáo năm
Điều 14 Chi phí điều tra tai nạn lao động hàng hải
Chi phí điều tra vụ tai nạn lao động hàng hải, trừ khoản chi phí dược người sử dụng lao động tốn theo quy định Khoản Điều 12 Thông tư sử dụng từ nguồn chi không thường xuyên Cảng vụ hàng hải
Điều 15 Khiếu nại, tố cáo
Khiếu nại, tố cáo (nếu có) liên quan đến việc điều tra tai nạn lao động hàng hải giải theo quy định pháp luật giải khiếu nại, tố cáo
Chương III
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 16 Trách nhiệm thi hành
1 Người sử dụng lao động có trách nhiệm thực nghiêm túc quy định Thông tư này, tăng cường biện pháp cải thiện điều kiện lao động; định kỳ tổ chức, đánh giá yếu tố nguy hiểm, tác hại nghề nghiệp; tuyên truyền, giáo dục nâng cao nhận thức thuyền viên để phòng ngừa tai nạn lao động
(6)dẫn việc thực Thông tư đến tổ chức, cá nhân, doanh nghiệp kinh doanh, quản lý, khai thác vận tải biển địa bàn quản lý
3 Sở Lao động - Thương binh Xã hội tỉnh có trách nhiệm phổ biến, hướng dẫn việc thực Thông tư đến người sử dụng lao động có liên quan địa bàn tỉnh
4 Bộ Giao thông vận tải, Bộ Lao động - Thương binh Xã hội có trách nhiệm đạo, kiểm tra, đơn đốc quan, đơn vị thuộc quyền quản lý thực quy định Thông tư
Điều 17 Hiệu lực thi hành
Thơng tư có hiệu lực từ ngày 01 tháng năm 2017 Trong q trình thực có vướng mắc đề nghị phản ánh kịp thời Bộ Giao thông vận tải để có ý kiến đề nghị Bộ Lao động - Thương binh Xã hội, xem xét, hướng dẫn giải quyết./
Nơi nhận:
- Ban Bí thư Trung ương Đảng;
- Thủ tướng Phó Thủ tướng Chính phủ; - Văn phịng Trung ương Ban Đảng; - Văn phịng Tổng Bí thư;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Văn phòng Quốc hội, Hội đồng dân tộc Ủy ban Quốc hội;
- Văn phịng Chính phủ; - Tòa án nhân dân tối cao; - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - Kiểm toán Nhà nước;
- Các Bộ, quan ngang Bộ, quan thuộc Chính phủ; - Cơ quan Trung ương đoàn thể;
- HĐND, UBND, Sở LĐTBXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam; - Cục Kiểm tra văn QPPL (Bộ Tư pháp); - Công báo;
- Cổng TTĐT Chính phủ; - Cổng TTĐT Bộ LĐTBXH; - Cổng TTĐT Bộ GTVT; - Lưu: VT, ATLĐ
KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG
Doãn Mậu Diệp
PHỤ LỤC I
DANH MỤC CÁC CHẤN THƯƠNG ĐỂ XÁC ĐỊNH LOẠI TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI NẶNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ
Lao động - Thương binh Xã hội) MÃ SỐ TÊN CHẤN THƯƠNG
01 Đầu, mặt, cổ
011 Các chấn thương sọ não hở kín; 012 Dập não;
013 Máu tụ sọ; 014 Vỡ sọ;
015 Bị lột da đầu;
016 Tổn thương đồng tử mắt;
017 Vỡ dập xương sọ; 018 Vỡ xương hàm mặt;
019 Tổn thương phần mềm rộng mặt;
0110 Bị thương vào cổ, tác hại đến quản thực quản
02 Ngực, bụng
021 Tổn thương lồng ngực tác hại đến quan bên trong; 022 Hội chứng chèn ép trung thất;
(7)025 Tổn thương phần mềm rộng bụng;
026 Bị thương dập mạnh bụng tác hại tới quan bên trong; 027 Thủng, vỡ tạng ổ bụng;
028 Đụng, dập, ảnh hưởng tới vận động xương sống; 029 Vỡ, trật xương sống;
0210 Vỡ xương chậu;
0211 Tổn thương xương chậu ảnh hưởng lớn tới vận động thân chi dưới; 0212 Tổn thương quan sinh dục
03 Phần chi
031 Tổn thương xương, thần kinh, mạch máu ảnh hưởng tới vận động chi trên; 032 Tổn thương phần mềm rộng khắp chi trên;
033 Tổn thương vai, cánh tay, bàn tay, cổ tay làm hại đến gân;
034 Dập, gẫy, vỡ nát xương đòn, bả vai, cánh tay, cẳng tay, cổ tay, bàn tay, đốt ngón tay; 035 Trật, trẹo khớp xương
04 Phần chi
041 Chấn thương chi gây tổn thương mạch máu, thần kinh, xương ảnh hưởng tới vận động chi dưới;
042 Bị thương rộng khắp chi dưới;
043 Gẫy dập xương hông, khớp hông, đùi, đầu gối, ống, cổ chân, bàn chân ngón
05 Bỏng
051 Bỏng độ 3;
052 Bỏng nhiệt rộng khắp độ 2, độ 3; 053 Bỏng nặng hóa chất độ 2, độ 3; 054 Bỏng điện nặng;
055 Bị bỏng lạnh độ 3;
056 Bị bỏng lạnh rộng khắp độ 2, độ
06 Nhiễm độc chất sau mức độ nặng
061
Ơ xít cácbon: bị ngất, mê sảng, rối loạn dinh dưỡng da, sưng phổi, trạng thái người bàng hoàng, tâm lý mệt mỏi, uể oải, suy giảm trí nhớ, có biến đổi rõ rệt phận tuần hồn;
062 Ơ xít nitơ: hình thức sưng phổi hồn tồn, biến chứng khơng biến chứng thành viêm phế quản;
063 Hydro sunfua: kích thích mạnh, trạng thái động kinh, sưng phổi, mê sảng;
064 Ơ xít bon níc nồng độ cao: ngừng thở, sau thở chậm chạp, chảy máu mũi, miệng và ruột, suy nhược, ngất;
065 Nhiễm độc cấp loại hóa chất bảo vệ thực vật;
066 Các loại hóa chất độc khác thuộc danh mục phải khai báo, đăng ký
PHỤ LỤC II
MẪU BẢN KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội)
TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ) TÊN CƠ SỞ XẢY RA TAI NẠN
LAO ĐỘNG -
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-
(8)Điện thoại/Fax: ……… Email: ………
KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI
Kính gửi: - Thanh tra Bộ Lao động - Thương binh Xã hội; - Cục Hàng hải Việt Nam;
- Cảng vụ Hàng hải (1)…
- Thanh tra Sở Lao động - Thương binh Xã hội (2)
- Công an huyện (3)
1 Thông tin vụ tai nạn:
- Thời gian xảy tai nạn: phút ngày tháng năm ;
- Nơi xảy tai nạn: - Tóm tắt diễn biến/ hậu vụ tai nạn:
………
2 Thông tin nạn nhân:
Họ tên nạn nhân Năm
sinh Giới tính Nghề nghiệp
Tình trạng tai nạn (chết/bị thương nặng/ nhẹ)
1 Thuyền viên
2
4 ……
NGƯỜI KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ )
(1) Ghi tên Cảng vụ hàng hải khu vực (2) Ghi tên đơn vị hành cấp tỉnh
(3) Ghi tên đơn vị hành cấp huyện (quận)
PHỤ LỤC III MẪU QUYẾT ĐỊNH
THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội)
CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM CẢNG VỤ HÀNG HẢI … … …
-
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-
Số: …… /QĐ-CVHH … … …, ngày tháng … năm …
QUYẾT ĐỊNH
V/v thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải GIÁM ĐỐC CẢNG VỤ HÀNG HẢI
Căn Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội quy định việc khai báo, điều tra, thống kê báo cáo tai nạn lao động hàng hải;
(9)QUYẾT ĐỊNH:
Điều Thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải gồm ơng, bà có tên đây: Họ tên, Cơ quan, Chức danh, Trưởng đoàn,
2 Họ tên, Cơ quan, Chức danh, Thành viên, ………
Điều Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải có trách nhiệm tiến hành điều tra vụ tai nạn lao động hàng hải xảy ……… hồi … phút, ngày … tháng năm …
Điều Trưởng phịng ……… , Ơng, Bà có tên Điều 1, Giám đốc (người sử dụng lao động) cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./
Nơi nhận: - Như điều 3;
- Cục Hàng hải Việt Nam; - Thanh tra Sở LĐTBXH; - Lưu: VT
GIÁM ĐỐC
(ký, ghi rõ họ tên đóng dấu)
PHỤ LỤC IV MẪU QUYẾT ĐỊNH
THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội)
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI VỤ HÀNG HẢI VIỆT NAM
-
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-
Số: …./QĐ-CHHVN … … …, ngày tháng … năm …
QUYẾT ĐỊNH
V/v thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải CỤC TRƯỞNG CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM
Căn Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội quy định việc khai báo, điều tra, thống kê báo cáo tai nạn lao động hàng hải;
Theo đề nghị Trưởng phòng ………., QUYẾT ĐỊNH:
Điều Thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải gồm ông, bà có tên đây: Họ tên, Cơ quan, Chức danh, Trưởng đoàn, Họ tên, Cơ quan, Chức danh, Thành viên,
Điều Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải có trách nhiệm tiến hành điều tra vụ tai nạn lao động hàng hải xảy hồi phút, ngày tháng năm
Điều Chánh Văn phịng, Trưởng phịng………., Ơng, Bà có tên Điều 1, Giám đốc (người sử dụng lao động) cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./
Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ GTVT; - Bộ LĐTBXH; - Cảng vụ HH… …;
(10)- Lưu: VT
PHỤ LỤC V
MẪU BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội)
ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ………….(1)…………
-
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-
Số: ……… … … …, ngày … tháng … năm … …
BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI Hồi … ngày tháng năm …
Tai Tôi: ……….; Chức vụ: ông/bà: ; Chức vụ: Tiến hành lấy lời khai của:
ông/bà: ……….; Tên gọi khác:………
Sinh ngày …… tháng năm… tại: ………
Nơi đăng ký nhân thường trú: Chỗ ở: Nghề nghiệp: Làm việc tại:
Giấy chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu) số:……… , cấp ngày …… tháng …… năm …… Nơi cấp: ………
Mối quan hệ với người bị tai nạn:
Tư cách người khai: Người bị nạn/ người biết việc/ người có liên quan đến vụ tai nạn lao động Ơng/bà:……….đã giải thích quyền nghĩa vụ theo quy định pháp luật ký tên xác nhận đây:
HỎI VÀ ĐÁP
Việc lấy lời khai kết thúc hồi …… … ngày… tháng …… năm …………
Biên đọc lại cho người khai nghe, công nhận ký tên xác nhận
NGƯỜI KHAI
(ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) ĐẠI DIỆN NGƯỜI LẤY LỜI KHAI (ký, ghi rõ họ tên đóng dấu)
(11)
PHỤ LỤC VI
MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (NHẸ HOẶC NẶNG)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội)
(Người sử dụng lao động) -
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-
Số:………/ ………., ngày … tháng …… năm………
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG ……… (1)…… (Nhẹ nặng) …… 1 Cơ sở để xảy tai nạn lao động:
- Tên sở: - Địa chỉ: thuộc tỉnh/thành phố: - Số điện thoại, Fax, E-mail: - Lĩnh vực hoạt động kinh tế sở: ……… (2) - Tổng số lao động (quy mô sản xuất sở): - Loại hình sở: ……… (3)………
- Tên, địa Cơ quan quản lý cấp trực tiếp (nếu có):
2 Thành phần đồn điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ người):
3 Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ người):
4 Sơ lược lý lịch người bị nạn:
- Họ tên: ……….; Giới tính: ……… Nam/Nữ;
- Ngày, tháng, năm sinh: - Quê quán: - Nơi thường trú: - Hồn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ chồng, con):
- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng tên, địa sở): ……… - Nghề nghiệp, chức danh: ……… (4) ……… - Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……… (năm) - Tuổi nghề: ……… (năm); Bậc thợ (nếu có): ……… - Loại lao động:
Có Hợp đồng lao động: ……….(5)………/ Khơng có hợp đồng - Đã huấn luyện ATVSLĐ:……… có/ khơng 5 Thơng tin vụ tai nạn:
- Ngày, xảy tai nạn: Vào hồi …… … phút, ngày … tháng … năm ……; - Nơi xảy tai nạn: - Thời gian bắt đầu làm việc:
- Số làm việc tai nạn xảy ra: giờ… phút 6 Diễn biến vụ tai nạn:
(12)8 Kết luận vụ tai nạn: (Là TNLĐ hay tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định Khoản Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động TNLĐ)
9 Kết luận người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: 10 Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự tái diễn:
- Nội dung cơng việc: - Người có trách nhiệm thi hành: - Thời gian hoàn thành: 11 Tình trạng thương tích:
- Vị trí vết thương: - Mức độ tổn thương: 12 Nơi điều trị biện pháp xử lý ban đầu:
13 Thiệt hại tai nạn lao động chi phí thực hiện: - Chi phí người sử dụng lao động trả (nếu có):
Tổng số: ……… đồng, đó: + Chi phí y tế: ……… đồng;
+ Trả lương thời gian điều trị: ……… đồng; + Bồi thường trợ cấp: ……… đồng;
- Thiệt hại tài sản/thiết bị: ……… đồng
CÁC THÀNH VIÊN KHÁC CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA
(ký, ghi rõ họ tên)
NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA (ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
(người sử dụng lao động người ủy quyền văn bản)
(ký, ghi rõ họ tên đóng dấu (nếu có))
_
(1) Ghi theo danh mục yếu tố gây chấn thương
(2) Tên ngành, mã ngành theo hệ thống ngành kinh tế Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định Luật thống kê
(3) Ghi tên, mã số theo danh mục mã số đơn vị kinh tế, hành nghiệp theo quy định pháp luật hành báo cáo, thống kê
(4) Ghi theo tên mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định Luật thống kê
(5) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ theo công việc định thời hạn 12 tháng
PHỤ LỤC VII
MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (NẶNG HOẶC CHẾT NGƯỜI) (Ban hành kèm theo Thông tư số 15/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ
Lao động - Thương binh Xã hội) ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ (1)
-
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-
Số:……… / ………, ngày … tháng … năm …
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (nặng chết người)
1 Cơ sở xảy tai nạn:
(13)- Địa chỉ: thuộc tỉnh/thành phố: - Số điện thoại, Fax, E-mail: - Lĩnh vực hoạt động kinh tế sở: ……… (2) - Tổng số lao động (quy mô sản xuất sở): - Loại hình sở: ………(3)………
- Tên, địa Cơ quan quản lý cấp trực tiếp (nếu có): 2 Thành phần đồn điều tra (họ tên, chức vụ, quan người):
3 Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ người):
4 Sơ lược lý lịch người bị nạn:
- Họ tên:……….; Giới tính: ……… Nam/Nữ;
- Ngày, tháng, năm sinh: - Quê quán: - Nơi thường trú: - Hồn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ chồng, con):
- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng tên, địa sở): - Nghề nghiệp: ……… (4) - Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: (năm)
- Tuổi nghề: ……….(năm); Bậc thợ (nếu có) - Loại lao động:
Có Hợp đồng lao động: ……….(5)………./ Khơng có hợp đồng - Đã huấn luyện ATVSLĐ: có/ khơng
5 Thơng tin vụ tai nạn:
- Ngày, xảy tai nạn: Vào hồi phút, ngày … tháng… năm … ;
- Nơi xảy tai nạn: - Thời gian bắt đầu làm việc:
- Số làm việc tai nạn xảy ra: ……… ………… phút 6 Diễn biến vụ tai nạn:
7 Nguyên nhân gây tai nạn:
8 Kết luận vụ tai nạn: (Là TNLĐ hay tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định Khoản Điều 39 Luật an tồn, vệ sinh lao động khơng phải TNLĐ)
9 Kết luận người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: 10 Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự tái diễn:
11 Tình trạng thương tích: Chết bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục chấn thương)
12 Nơi điều trị biện pháp xử lý ban đầu:
- Nội dung cơng việc: - Người có trách nhiệm thi hành: - Thời gian hoàn thành: 13 Thiệt hại tai nạn lao động chi phí thực hiện:
- Chi phí người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: ……… đồng, đó: + Chi phí y tế: ……… đồng;
(14)+ Bồi thường trợ cấp: ………… đồng; + Chi phí khác (ma chay, thăm hỏi): ……… đồng - Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………… đồng
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(ký, ghi rõ họ tên đóng dấu (nếu có)) TRƯỞNG ĐỒN ĐỒN ĐIỀU TRA TNLĐ (ký, ghi rõ họ tên đóng dấu (nếu có))
_
(1) Tên đơn vị thực điều tra tai nạn lao động hàng hải
(2) Tên ngành, mã ngành theo hệ thống ngành kinh tế Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định Luật thống kê
(3) Ghi tên, mã số theo danh mục mã số đơn vị kinh tế, hành nghiệp theo quy định pháp luật hành báo cáo, thống kê
(4) Ghi theo tên mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định Luật thống kê
(5) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ theo công việc định thời hạn 12 tháng
PHỤ LỤC VIII
MẪU BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (Ban hành kèm theo TTLT số 13/2017/TTLT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ
Lao động - Thương binh Xã hội) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự - Hạnh phúc -
BIÊN BẢN CUỘC HỌP
CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI Vào lúc ……… …… phút, ngày … tháng …… năm …………
Tại
Đoàn điều tra tai nạn lao động hàng hải tổ chức tiến hành họp công bố biên điều tra vụ tai nạn lao động hàng hải
II Thành phần Tham dự họp gồm có: 1 Đồn điều tra tai nạn lao động hàng hải: (Ghi rõ tên họ, chức vụ, quan người) 2 Nơi để xảy tai nạn lao động:
(Ghi họ tên, chức vụ của:
+ Người sử dụng lao động người ủy quyền;
+ Đại diện Cơng đồn người tập thể người lao động chọn cử) 3 Cơ quan quản lý cấp (nếu có):
4 Cơ sở (hoặc cá nhân) có liên quan:
(Ghi rõ họ tên nạn nhân, người biết việc, người có liên quan đến vụ tai nạn lao động hàng hải)
II Nội dung họp
(15)
Cuộc họp kết thúc vào lúc … … phút ngày, biên đọc lại cho thành phần dự họp nghe ký tên đây./
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) (ký, ghi rõ họ tên) TRƯỞNG ĐOÀN
THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐIỀU TRA (ký, ghi rõ họ tên)
CƠ SỞ (HOẶC CÁ NHÂN) CÓ LIÊN QUAN KHÁC THAM DỰ HỌP
(ký, ghi rõ họ tên)
(16)PHỤ LỤC IX
MẪU SỔ THỐNG KÊ TAI NẠN LAO ĐỘNG NĂM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội)
SỔ THỐNG KÊ TAI NẠN LAO ĐỘNG NĂM……… - Tên sở: ………
- Cơ quan quản lý cấp trên: ………
- Tổng số lao động bình quân năm: …… người; nữ: ……… người - Tổng quỹ lương: ………
TT Họ và tên Giới tính N ăm s inh N gh ề ng hi ệp 1 Tu ổ i ng h ề (n ăm) M ứ c lư ơ ng (1 0 đ ) B ậc t h ợ Lo ại h ợ p đ ồ ng l ao đ ộ ng 2 N ơ i là m v iệ c (ph ò n g , b a n , b o o n g , máy ) N ơ i x ảy ra t a i n ạn l ao đ ộ ng N gày , G iờ , S ố gi ờ đã l àm v iệ c cho đ ế n k h i ta i n ạn x ảy ra Lo ại t a i n ạn la o đ ộ ng
3 (y
ếu t ố g â y c h ấn t hươ ng ) Đ ã hu ấn luy ện A TV S LĐ N guyê n n hân gây t a i n ạn la o đ ộ ng 4 Tình trạng
thương tích Thiệt hại
Ghi c hú Ch ết Bị thương Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động
Chi phí tính tiền (1.000 đ) Thi ệt h ại t i s ản ( 0 đ ) N
ặng Nhẹ
T
ổn
g
s
ố
Khoản chi cụ thể
Y t ế Tr ả lư ơn g tr on g th i g ian đ iề u t rị B ồi th ng / Tr ợ c ấp C h i p h í k h c
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Tổng số _
1 Ghi theo danh mục nghề nghiệp hành Thủ tướng Chính phủ ban hành, thống ghi cấp 2 Ghi Có hợp đồng lao động (ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến
36 tháng; Theo mùa, vụ theo công việc định thời hạn 12 tháng) khơng có hợp đồng
3 Ghi theo danh mục chấn thương để xác định loại tai nạn lao động nặng ban hành kèm theo phụ
lục I ban hành kèm theo Thông tư
4 Ghi theo kết luận biên điều tra tai nạn lao động
PHỤ LỤC X
MẪU BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI (6 THÁNG HOẶC CẢ NĂM)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2017/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng năm 2017 Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh Xã hội)
BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG HẢI KỲ BÁO CÁO (6 tháng năm)……… NĂM………
Ngày báo cáo:………
Kính gửi:……… 5………
I Thơng tin tổng quan
Loại hình
sở Mã số
Cơ sở Lực lượng lao động Tổng số TNLĐ Tần suất TNLĐ6
Ghi Tổng số Số sở tham gia báo Tổng số lao động Số lao động tham gia báo Số lao động nữ
Số người bị nạn
KTNLĐ Kchết
Tổng số người Số bị chết
Số người
(17)cáo cáo nặng
1 10 11 12 13
Tổng số
II Phân loại tai nạn lao động
Tên tiêu thống
kê Mã
số
Theo mức độ thương tật Thiệt hại TNLĐ
Số vụ TNLD Số người bị nạn TNLĐ
Tổng số ngày
nghỉ vì tai nạn
lao động
Chi phí tính tiền (1 000 đ)
Thiệt hại tài
sản (1 000 đ) Tổng
số
Số vụ có người
chết Số vụ
có từ 2 người
bị nạn
trở lên
Tổng số
Số lao động
nữ Số người
chết Số người
bị thương
nặng
Tổng số
Khoản chi cụ thể của sở
tế Trả lương
trong thời gian điều trị
Bồi thường
/Trợ cấp
1 10 11 12 13 14 15
Tổng số Phân
theo nguyên
nhân7
Phân theo yếu tố
gây chấn thương8
Phân theo nghề nghiệp9
Người lập báo cáo (Ký ghi rõ họ tên) Lãnh đạo quan, đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu)
5 Cơ quan quản lý nơi nhận báo cáo
6 Tần suất TNLĐ tính theo cơng thức:
P N
K 1.000 Trong đó: N số người bị TNLĐ số người chết kỳ báo cáo P tổng số lao động kỳ báo cáo
7 Ghi theo kết luận Biên điều tra tai nạn lao động 8 Ghi tên mã số theo danh mục yếu tố gây chấn thương
9 Ghi tên mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp theo danh mục Thủ tướng Chính phủ
