Đã được ghi vào sổ hộ tịch việc kết hôn./.[r]
(1)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ( )
Số:
(2)/TLGCKH
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự - Hạnh phúc
………, ngày
… …tháng
… …năm 20
TRÍCH LU
̣C GHI CHÚ KẾT HƠN
Đăng ký kết ta ̣i:
(3)số
cấp ngày
Đã ghi vào sổ hộ tịch việc kết hôn./
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
Họ, chữ đệm, tên vợ:
… … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Ngày, tháng, năm sinh:
… … … … … … … … … … …Dân tộc:
… … … … … … … …Quốc tịch:
… … … … … … … … …Nơi cư trú:
… … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … …
Giấy tờ tùy thân:
… … … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … …
Họ, chữ đệm, tên chồng:
… … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Ngày, tháng, năm sinh:
… … … … … … … … … … …Dân tộc:
… … … … … … … …Quốc tịch:
… … … … … … … … …Nơi cư trú:
… … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … …
Giấy tờ tùy thân:
… … … … … … … … … … (2)Chú thích:
(1)
Ghi tên quan cấp Trích lục; Ủy ban nhân dân cấp huyện ghi đủ 02 cấp
hành (huyện, tỉnh); Cơ quan đại diện ghi rõ tên Cơ quan đại diện tên
nước có trụ sở Cơ quan đại diện
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hố
UBND thành phố Thanh Hoá
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam Hoa Kỳ;
Tổng lãnh quán Việt Nam Osaka, Nhật Bản
(2)
Ghi số đăng ký Sổ đăng ký kết hôn
(3)