ký ghi rõ họ chữ đệm tên chức vụ đóng dấu

Đã được ghi vào sổ hộ tịch việc kết hôn./.[r]

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ( )

Số:(2) /TLGCKH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự - Hạnh phúc

………, ngày… …tháng … …năm 20

TRÍCH LỤC GHI CHÚ KẾT HƠN

Đăng ký kết ta ̣i:(3)

số cấp ngày

Đã ghi vào sổ hộ tịch việc kết hôn./

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

Họ, chữ đệm, tên vợ:… … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Ngày, tháng, năm sinh: … … … … … … … … … … … Dân tộc: … … … … … … … … Quốc tịch: … … … … … … … … … Nơi cư trú: … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … Giấy tờ tùy thân: … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … …

Họ, chữ đệm, tên chồng:… … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Ngày, tháng, năm sinh: … … … … … … … … … … … Dân tộc: … … … … … … … … Quốc tịch: … … … … … … … … … Nơi cư trú: … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … Giấy tờ tùy thân: … … … … … … … … … …

Chú thích:

(1) Ghi tên quan cấp Trích lục; Ủy ban nhân dân cấp huyện ghi đủ 02 cấp hành (huyện, tỉnh); Cơ quan đại diện ghi rõ tên Cơ quan đại diện tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hố

UBND thành phố Thanh Hoá

Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam Hoa Kỳ;

Tổng lãnh quán Việt Nam Osaka, Nhật Bản

(2) Ghi số đăng ký Sổ đăng ký kết hôn

(3) Ghi tên quan, tên quốc gia nước ngồi đăng ký kết hơn, tên loại giấy tờ chứng nhận việc kết hôn quan có thẩm quyền nước ngồi cấp, số (nếu có) ngày, tháng, năm cấp giấy tờ

Ví dụ: