Đang tải... (xem toàn văn)
Chẩn đoán chính:...[r]
(1)PHỤ LỤC 2
MẪU PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG
(Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999) Mặt trước
BV: Khoa: Số:
PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG THUỐC Họ tên: Tuổi Nam/Nữ Địa chỉ: Chẩn đốn chính: Nhóm máu Cấp ngày tháng năm
Bác sỹ
Họ tên:
Mặt sau
Dị ứng với thuốc dị nguyên khác:
Kiểu dị ứng: Bệnh kèm theo (hen, đái đường, tâm thần )