Các viêm nhiễm kiểu dị ứng tại mắt Các viêm nhiễm của đường hô hấp vẫn hay gặp nhất bởi đường hô hấp tiếp xúc với môi trường mạnh mẽ và thường xuyên nhất cùng với cấu trúc màng nhày và thần kinh phong phú. Có thể nói đường hô hấp là mục tiêu tấn công của các viêm nhiễm dị ứng. Theo một cuộc điều tra tại Pháp về tình trạng viêm nhiễm kiểu quá mẫn trên 230 người thì có 79 % than phiền về chứng viêm mũi, 66% có biểu hiện viêm kết mạc, 37% có viêm xoang và viêm phế quản. Viêm kết mạc dị ứng có xu hướng song hành với viêm mũi dị ứng, đặc biệt với nhóm bệnh nhân dị ứng phấn hoa – tới 95%. Kết mạc cũng có cấu trúc giải phẫu kiểu màng nhày có chứa nhiều các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, phim nước mắt cũng lưu giữ các dị nguyên khiến chúng có cơ hội gây bệnh Điều này giải thích tỷ lệ viêm kết mạc dị ứng khá cao:66%. 1/ Biểu hiện của viêm kết mạc dị ứng: Phải nói ngay rằng các triệu chứng bệnh lý hay đó là biểu hiện sinh lý nhiều khi rất khó phân biệt. Chúng ta có thể đỏ mắt, chảy nước mắt khi khóc, khi bị lạnh hoặc ra gió chẳng hạn. Với viêm kết mạc không do dị ứng ta có thể thấy mi phù nhẹ,mắt hơi đỏ do giãn mạch chứng tỏ histamin ít có vai trò bệnh lý. Trái lại với nhóm dị ứng thì các triệu chứng diễn ra rầm rộ: đỏ mắt trầm trọng, ngứa nhiều, ứ phù mạnh, kết mạc bị phồng lên rõ rệt . Vai trò bệnh lý rõ ràng là do histamin và bạch cầu ái toan. Histamine được giải phóng ra ngay sát các dây thần kinh gây ngứa và phù sau đó là sự tập hợp của các bạch cầu ái toan có thể giải thích cho các biểu hiện trên. 2/ Các bác sĩ phải làm gì: Bệnh cảnh của viêm nhiễm quá mẫn rất phong phú Cùng với biểu hiện phù và đỏ mắt nhưng nguyên nhân, bối cảnh xuất hiện lại rất khác nhau.Việc tìm tòi các bệnh lý có liên quan hay làm nặng nên cho các biểu hiện tại mắt có vai trò rất quan trọng.Viec thăm khám thường bắt đầu bằng viêc quan sát chăm chú, sờ nắn vùng mi và mặt, tìm kiếm vùng da co bong vảy –có giãn mạch hay các triệu chứng của viêm da dị ứng. Tìm hiểu về chất lượng cũng như số lượng của phim nước mắt cũng có vai trò khá quan trọng. Phim nước mắt bao phủ trên bề mặt của giác mạc và kết mạc bao gồm 3 lớp từ nông vào sâu là: lớp mỡ, lớp nước, lớp nhày. Chất lượng nước mắt có thể được đánh giá bằng thời gian vỡ phim nước mắt (BTU). Số lượng nước mắt có thể được nhận đinh bằng test Schirmer. Phân tích sâu hơn về lớp nhày chúng ta có phương pháp nhuộm Rose Bengale hoặc vert de lissamine. Lớp mỡ có thể quan sát được trên sinh hiển vi hoặc trên máy chuyên dụng (Kowa). Với tất cả những phương tiện và hiểu biết như vậy mà nhiều khi chẩn đoán bệnh sinh vẫn còn lúng túng. Bởi vì các viêm nhiễm của bề mặt nhãn cầu rất đa dạng. Hội chứng khô mắt cũng là một giao diện rất lớn của các quá trình bệnh lý: -Trong hội chứng khô mắt người ta thấy có sự giảm đi về số lượng nước mắt, tăng thẩm thấu nước mắt, chúng gây nên phản ứng thái quá của kết mạc -Khi số lượng nước mắt giảm thì đậm độ dị nguyên trên phim nước mắt tăng lên rõ rệt. Chính chúng sẽ châm ngòi cho phản ứng kiểu dị ứng -Mặt khác trên bệnh nhân khô mắt người ta cũng thấy có thẩm lậu nhiều kháng thể và tế bào miễn dịch có mặt trong phản ứng viêm. Điều này giải thích tại sao ngưỡng phản ứng của người khô mắt cao hơn người bình thường cùng với một tác nhân kích thích. - Việc dùng các thuốc tra nhỏ mắt kéo dài cũng có thể gây nên hiện tượng mẫn cảm type i hoặc type iV cũng như huỷ hoại cấu trúc của phim nước mắt theo cơ chế nhiễm độc. Ngoài khô mắt còn có nhóm bệnh lý về chế tiết của tuyến Meibomus làm cho việc phân tích nguyên nhân của viêm kết mạc dị ứng càng thêm khó khăn. 3/ Viêm kết mạc có nhú khổng lồ, thêm một bằng chứng về sự kết hợp của cơ chế: miễn dịch, cơ giới, nhiễm độc trong cơ chế bệnh sinh: Đây là một thể viêm kết mạc dị ứng đã được nhiều người biết đến. Bệnh hay xảy ra trên người mang kính tiễp xúc nhưng không tuân thủ nghiêm ngặt quá trình vệ sinh kính. Rõ ràng bệnh có nguyên nhân do có cọ sát cơ giới thường xuyên giữa kính và kết mạc. Nhất là những bệnh nhân đã có sẵn cơ địa dị ứng. Ngoài ra còn có sự tham gia của các phức hợp miễn dịch và các tế bào viêm. Việc có viêm mãn tính tuyến Meibomus gây giảm số lượng mỡ trên phim nước mắt làm tổn hại phim nước mắt cũng được coi là một yếu tố nặng thêm của bệnh. Công việc của người khám bệnh là phân tách những rối loạn sau đây có tham gia vào viêm kết mạc do quá mẫn hay không: loạn năng tuyến meibomus, khô mắt, các viêm nhiễm khác. Các yếu tố hoàn cảnh cũng đáng được lưu tâm: dùng máy điều hoà, làm việc nhiều với máy tính, dùng thường xuyên các thuốc tra nhỏ mắt có nhiều chất bảo quản. Tất cả những công việc đó giúp chúng ta nhận định: đâu là yếu tố gây nặng thêm cho một phản ứng vốn dĩ là sinh lý bình thường. 4/ Những tiêu chí sinh học của viêm kết mạc dị ứng: Viêm kết mạc dị ứng được chia làm 4 nhóm: Viêm kết mạc theo mùa, thường kèm theo viêm mũi mùa Viêm kết mạc quanh năm Viêm kết giác mạc mùa xuân thường kèm vói hen suyễn Viêm kết mạc kiểu dị ứng (bệnh mắt trong bệnh cảnh của viêm da dị ứng) Chúng có cùng chung những tiêu chí sinh học trong chẩn đoán: đó là sự gia tăng của tê bào mastocyste, lượng histamine, các proteine gây độc ECP và EMBP, các interleukine như iL5, các marqueur liên quan đến đại thực bào như HLA DR trong phim nước mắt. Cũng cần nói ngay là tất cả các chỉ số trên không đặc hiệu cho viêm kết mạc dị ứng, không có vai trò quan trọng trong chẩn đoán mà chỉ giúp người ta theo dõi diễn tiến bệnh lý mà thôi. Các test dị nguyên trên da hoặc test của kháng thể igE huyết thanh đặc hiệu có vai trò chỉ ra kháng nguyên đặc hiệu mà mắt đã tiếp xúc. Có tới 20 dị nguyên trong không khí, 64 dị nguyên để làm test trên da (prick test). Cũng có loại test nhỏ mắt để chẩn đoán các dị nguyên cho mắt. Vai trò trong chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa của các test trên cũng rất tương đối. 5/ Thuốc men: tất cả các thuốc điều trị đều chung một mục đích: làm giảm lượng histamine tại chỗ hoặc toàn thân, cũng như một vài phức hợp của quá trình viêm dị ứng. 5.1 Các thuốc kháng histamine tại chỗ: Có rất nhiều các thuốc nhỏ mắt thuộc nhóm này: - levocabastine (Levophta) - emedastine (Emadine) - Azelastine (Alerdual) - Ketotifen(Zaditen) - olopatadine(opatanol) Các thuốc kháng histamine thuộc thế hệ 2 và 3 còn có tác dụng làm giảm các phức hợp viêm dị ứng. Việc chống tái phát không thể chỉ dựa vào việc giảm tác động của histamine trên mạch máu mà còn làm sao duy trì được lâu dài hiệu quả trên các tế bào biểu mô kết mạc. 5.2 Các thuốc ức chế giải phóng hạt từ các tế bào mastocyte: Các thuốc này phát huy hiệu quả ở giai đoạn muộn hơn của phản ứng dị ứng Chúng cũng có những tác dụng nhất định trong việc chống giải phóng hạt từ các tế bào bạch cầu đa nhân ưa acide. Hiện có 2 nhóm chính: Các chất ức chế giải phóng hạt kiểu hướng hoá: cromoglycate, lodoxamide, nedocromil Các thuốc chống giả phóng hạt của tế bào bạch cầu đa nhân ưa acide: nedocromil. 5.3 Nhóm corticoide: nhóm này có vẻ vẫn được lựa chọn rộng rãi bởi chúng ức chế giải phóng histamine mà còn ngăn chặn tất cả các con đường dẫn tới phase chậm của quá trình viêm dị ứng. Tuy nhiên các viêm nhiễm dị ứng lại phần lớn có xu hướng mạn tính nên việc dùng kéo dài các thuốc thuộc nhóm này sẽ kéo theo một loạt các nguy cơ: đục thể thuỷ tinh, cao nhãn áp, bội nhiễm nấm – vi khuẩn – herpes. ở thể viêm dị ứng nặng có loét giác mạc chúng còn làm chậm đi quá trình làm sẹo giác mạc. Trong một nghiên cứu mới nhất người ta đã thấy 1 type dị ứng không nhạy cảm với dexamethasone, phải chăng là còn có một kiểu bệnh lý viêm mà corticoide không có tác dụng ? 5.4 Thuốc ciclosporine: nếu có được dạng dùng tại chỗ thì nó có vẻ là ứng cử viên sáng giá nhất cho các viêm nhiễm dị ứng nặng: viêm kết-giác mạc mùa xuân chẳng hạn. Ciclosporine là một chất ức chế miễn dịch, chúng làm giảm đi sự tương tác miễn dịch giữa các limpho nhóm B và nhóm T nhờ việc ức chế giải phóng interleukine 2. Thuốc đã bắt đầu có mặt tại thi trường Mỹ và Châu Âu. 6/ Các biện pháp bổ xung: Tất nhiên với kiểu viêm đặc hiệu, khi đã biết rõ kháng dị nguyên thì chúng ta cần tránh tiếp xúc tối đa với dị nguyên đó. Một loạt các yếu tố vệ sinh hoàn cảnh cũng được khuyến cáo đối với bệnh nhân dị ứng: thông khí tốt, độ ẩm thích hợp khoảng 50%, nhiệt độ môi trường tối ưu: 16-18 độ C, chống bụi – nấm – mốc trong nhà Chườm lạnh mi trong cơn ngứa có thể làm giảm ngứa- giảm viêm rất nhiều, tránh day dụi nhiều vì có thể gây trày xước giác mạc. Nước mắt nhân tạo hay huyết thanh sinh lý, các chất bôi trơn bề mặt được khuyên dùng một cách có hệ thống bởi như đã nói ở trên: chúng làm giảm nồng độ dị nguyên tại mắt, giảm cọ sát cơ giới những tiền tố của quá trình viêm dị ứng. . Các viêm nhiễm kiểu dị ứng tại mắt Các viêm nhiễm của đường hô hấp vẫn hay gặp nhất bởi đường hô hấp tiếp xúc với môi trường mạnh mẽ và thường. thể nói đường hô hấp là mục tiêu tấn công của các viêm nhiễm dị ứng. Theo một cuộc điều tra tại Pháp về tình trạng viêm nhiễm kiểu quá mẫn trên 230 người thì có 79 % than phiền về chứng viêm mũi,. phản ứng kiểu dị ứng -Mặt khác trên bệnh nhân khô mắt người ta cũng thấy có thẩm lậu nhiều kháng thể và tế bào miễn dịch có mặt trong phản ứng viêm. Điều này giải thích tại sao ngưỡng phản ứng