[r]
(1)Mẫu số 05-TP-TGPL
(Ban hành theoThông tư 12/2018/TT-BTP)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-…………, ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN RÚT YÊU CẦU TRỢ GIÚP PHÁP LÝ
Kính gửi: ……….(1)………
Tơi (họ tên): ……… (2) (3) ……… Ngày, tháng, năm sinh: ……… Giới tính: … … Địa liên hệ: ……….… Điện thoại: ……… CMND/Thẻ cước công dân số: ……… Ngày cấp ……… Nơi cấp ……… Nghề nghiệp: ……… Dân tộc: ……… Là người trợ giúp pháp lý
Hoặc giám hộ người trợ giúp pháp
lý ……….(2)……… ………….(1)……… trợ giúp pháp lý
Đến nay, khơng cịn nhu cầu trợ giúp pháp lý, vào khoản Điều Luật Trợ giúp pháp lý, xin rút yêu cầu trợ giúp pháp lý, đề nghị …… (1)…… xem xét, định
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên điểm chỉ) Chú thích:
(1): Tên tổ chức thực trợ giúp pháp lý; (2): Họ tên người trợ giúp pháp lý;