đóng dấu (nếu có), ký và ghi rõ họ tên.[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-TỜ KHAI PHÍ SỬ DỤNG ĐƯỜNG BỘ (áp dụng xe tơ)
Kỳ tính phí: ……….
Người nộp phí: ………
Mã số thuế/Số CMND:
Địa chỉ: ……… Quận/huyện: …………Tỉnh/thành phố: …………
Điện thoại: ……….………
Đơn vị tiền: Đồng
Số TT Phương tiện chịu phí Biển sốxe Thời gian nộpphí Số phí phảinộp
(1) (2) (3) (4) (5)
1 ……… ………
Tổng số phí phải nộp:
Tơi cam đoan số liệu kê khai thật chịu trách nhiệm trước pháp luật số liệu kê khai./
Ngày … tháng năm 201 Người nộp phí