[r]
(1)ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM QUẬN: ……… Độc lập – Tự – Hạnh phúc
ỦY BAN NHÂN DÂN -PHƯỜNG (XÃ) ……
Số: …./…
… , ngày … tháng … năm …
GIẤY BIÊN NHẬN ĐƠN KHIẾU NẠI, TỐ CÁO
UBND phường: ……… Quận: ………
Có nhận đơn Ông (bà): ……… đại diện hợp pháp Ông (bà):
………
Cư ngụ tại:
……… Trình bày việc:
……… Đính kèm theo đơn gồm tài liệu sau:
1- ………
2- ………
Sau 10 (mười) ngày quan thông báo để ông (bà) biết kết