Nghiên cứu hiệu quả, tính an toàn và mức tiêu thụ sevofluran trong gây mê dòng thấp có sử dụng ecoflow cho phẫu thuật bụng mở ở người cao tuổi TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM THỊ LAN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ, TÍNH AN TỒN VÀ MỨC TIÊU THỤ SEVOFLURAN TRONG GÂY MÊ DÒNG THẤP CÓ SỬ DỤNG ECOFLOW CHO PHẪU THUẬT BỤNG MỞ Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Công Quyết Thắng TS Tống Xuân Hùng Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê dòng thấp (GMDT) phương pháp gây mê tồn thân, thực lưu lượng khí (FGF) thấp rõ rệt so với thơng khí phút [116] GMDT Foldes thực vào năm 1952 để trì mê cho bệnh nhân [54], [64] Với đời loại thuốc mê mới, phương tiện theo dõi gây mê, máy gây mê đại, việc gây mê với lưu lượng khí thấp trở nên dễ dàng, an toàn [64], [85] Ngày nay, với hiểu biết tác hại thuốc mê hô hấp với môi trường, GMDT ngày sử dụng rộng rãi lâm sàng [36], [118], [15] Phương pháp chứng minh ưu điểm: tiết kiệm thuốc mê, giảm thiểu ô nhiễm môi trường, giữ nhiệt độ độ ẩm khí thở vào [30], [127], [116] Tuy nhiên sử dụng phương pháp có nguy tích lũy khí khơng mong muốn hệ thống thở, gây giảm nồng độ oxy (O2) khí thở vào, tích lũy cacbonic (CO2), sai liều thuốc mê làm sai lệch độ mê [116] Vì GMDT cần có phương tiện theo dõi cảnh báo thay đổi nồng độ O2, CO2, khí mê để đảm bảo an tồn cho bệnh nhân [66], [116] Sevofluran thuốc mê hô hấp hệ thứ ba có đặc điểm hịa tan máu mô, thuận lợi dùng GMDT Sevofluran sử dụng rộng rãi lâm sàng với nhiều ưu điểm gây mê khởi mê nhanh, thoát mê nhanh, dễ dàng tăng giảm độ mê [31] Người cao tuổi với biến đổi sinh lý bệnh theo tuổi có nhiều bệnh kèm theo, đặc biệt bệnh lý hô hấp tim mạch dẫn đến biến chứng hô hấp, tim mạch sau mổ tăng cao.vì GMDT phẫu thuật bụng người cao tuổi thách thức lớn với người làm công tác gây mê hồi sức với nguy hạ O2 máu, thừa CO2 sai lệch độ mê Trong trình GMDT cần phải đảm bảo cân độ mê, độ đau, mức độ giãn đồng thời với việc trì ổn định chức sống (nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt) Từ giúp tăng cường hồi phục sau phẫu thuật [35] Các máy gây mê hệ cung cấp phận theo dõi độ mê (Entropy), độ giãn (NMT), độ đau (SPI) phận phân tích khí (O2 , CO2, khí mê) với phần mềm Ecoflow giúp GMDT người cao tuổi an toàn hiệu Hiện Việt Nam chủ yếu sử dụng lưu lượng khí 1-2 lít/phút để gây mê cho bệnh nhân, giới dùng lưu lượng khí tối thiểu với lượng O2 cung cấp mức tiêu thụ O2 (FGF < 0,5 lít/phút) giúp giảm mức tiêu thụ thuốc mê, giảm thiểu ô nhiễm môi trường hồi phục sớm sau phẫu thuật [21], [67] Phần mềm Ecoflow khuyến cáo công cụ cảnh báo sớm nguy giảm O2 máu trình GMDT dùng để tính tốn tức thời tiêu thụ khí mê Tuy nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá vai trò phần mềm Ecoflow Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá mức hiệu gây mê, nguy giảm O2 máu, ưu thán mức tiêu thụ thuốc mê GMDT với FGF 0,5 lít/phút lít/phút phẫu thuật người cao tuổi Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá hiệu trì mê mê gây mê sevofluran dịng thấp 0,5 lít/phút lít/phút phẫu thuật bụng mở người cao tuổi Nhận xét nguy giảm oxy, ưu thán mức tiêu thụ sevofluran gây mê dòng thấp lưu lượng khí 0,5 lít/phút lít/phút có sử dụng ecoflow phẫu thuật bụng mở người cao tuổi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm phẫu thuật ổ bụng cho người cao tuổi 1.1.1 Thay đổi sinh lý dược lý người cao tuổi 1.1.2 Các vấn đề liên quan đến phẫu thuật bụng người cao tuổi Ảnh hưởng đến hô hấp Đau sau phẫu thuật ổ bụng Hạ thân nhiệt Rối loạn nước điện giải 1.1.3 Gây mê cân dựa chứng 1.1.3.1 Đánh giá độ mê điện não số hóa Entropy Bảng 1.1: Giá trị Entropy sử dụng lâm sàng [10] RE SE Tình trạng bệnh nhân 100 90 Thức tỉnh hoàn toàn 60 60 Gây mê lâm sàng đủ sâu 40 40 20 20 Hình ảnh điện não bùng phát - dập tắt 0 Mất hoạt động điện vỏ não 1.1.3.2 Đánh giá độ đau dựa vào số đau SPI Chỉ số đau SPI (The Surgical Pleth Index) số phản ánh hoạt tính giao cảm hệ thần kinh tự động SPI nhận giá trị từ đến 100, giá trị SPI gần với 100 thể mức stress cao, gây mê cân bằng, SPI trì mức 30 – 50 [72] 1.1.3.3 Đánh giá độ giãn dựa vào chuỗi bốn đáp ứng TOF Chuỗi bốn đáp ứng sử dụng để theo dõi thuốc giãn khơng khử cực Khi bị liệt hồn tồn, đáp ứng TOF = Khi TOF tăng đến 0,9 coi chức thần kinh hồi phục hoàn toàn [29], [97], [104] 1.2 Gây mê dòng thấp 1.2.1 Định nghĩa gây mê dịng thấp hệ thống vịng kín Gây mê dịng thấp: kỹ thuật gây mê thông qua hệ thống kín mà lượng khí thở lại chiếm 50% thể tích khí thở vào sau loại bỏ khí CO2 [125] Bảng 1.2: Phân loại hệ thống gây mê hô hấp theo Baker [20] Loại dịng gây mê Lượng khí bù vào Dịng chuyển hóa ~ 250 ml/phút Dịng tối thiểu 250 - 500 ml/phút Dòng thấp 500 - 1000 ml/phút Dòng trung bình - lít/phút Dịng cao - lít/phút Dịng mở > lít/phút Hệ thống vịng kín: Hệ thống vịng kín biến đổi từ hệ thống nửa kín việc đóng van giảm áp đường thở 1.2.2 Lượng khí tiêu thụ gây mê số thời gian Tổng lượng khí tiêu thụ: tổng lượng tiêu thụ khí mê, N2O Oxy [125] Oxy bệnh nhân tiêu thụ liên tục với tốc độ tương đương với tốc độ chuyển hóa Do tính tốn lượng khí tiêu thụ theo công thức Brody [22]: VO2= 10 x KG(kg)3/4 (ml/ phút) Hằng số thời gian: giá trị đo lường thời gian cần thiết để thay đổi thành phần khí tạo thay đổi tương ứng thành phần khí hệ thống gây mê [69], [116] 1.2.3 Cách thức tiến hành gây mê dòng thấp: Gồm giai đoạn điều chỉnh FGF [125]: Giai đoạn FGF cao lúc khởi đầu: Lúc bắt đầu gây mê, cần FGF cao - lít/phút để đuổi N2 khỏi mô bệnh nhân Giai đoạn FGF thấp: Sau giai đoạn FGF cao khoảng5-15 phút, đạt nồng độ khí mê đích giảm FGF mức thấp mong muốn Giai đoạn hồi tỉnh: với FGF cao để đuổi thuốc mê từ bệnh nhân 1.2.4 Các yêu cầu để gây mê dòng thấp 1.2.5 Ưu nhược điểm gây mê dòng thấp 1.2.5.1 Ưu điểm gây mê dòng thấp Bảo tồn nhiệt độ ẩm khí thở vào, bảo tồn nhiệt độ thể giảm nước Cải thiện dược động học thuốc mê hô hấp Tăng làm niêm mạc đường hô hấp Nâng cao chất lượng lớp biểu mô đường hô hấp Giảm tích tụ dịch tiết đường hơ hấp Ổn định huyết động ổn định Giảm ô nhiễm môi trường [125] 1.2.5.2 Nhược điểm gây mê dòng thấp Tích lũy khí khơng mong muốn hệ thống thở Thiếu oxy Thể tích khí khơng đủ Sai liều thuốc mê hô hấp Ưu thán Nguy tổn thương thận 1.2.6 Các theo dõi để đảm bảo tính an tồn gây mê dịng thấp 1.2.7 Giảm oxy máu ưu thán 1.2.8 Máy gây mê giúp thở advance CS2 với Ecoflow Hình 1.5: Phần mềm Ecoflow [60] 1.3 Sevofluran Sevofluran thuốc mê họ halogen Thuốc sử dụng rộng rãi lâm sàng với nhiều ưu điểm khởi mê nhanh, thoát mê nhanh phù hợp sử dụng gây mê dịng thấp Thuốc có mùi dễ chịu thuốc cịn dùng để khởi mê [32], [91] Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm bệnh nhân định phẫu thuật mở vùng bụng theo chương trình gây mê tồn thân thuốc mê hô hấp 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân ≥ 60 tuổi, phân loại theo ASA 1, 2, Thời gian phẫu thuật dự kiến ≥ 60 phút Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh hơ hấp, tuần hoàn nặng: hen phế quản, COPD, suy tim, rối loạn nhịp tim Thiếu máu Hb ≤ 100 g/L BMI > 30 kg/m2 BMI < 18,5 kg/m2 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu Các trường hợp không đặt NKQ Các trường hợp có tai biến phẫu thuật Thời gian phẫu thuật thực tế < 60 phút 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng 2.2.2 Tính cỡ mẫu Theo kết tính cỡ mẫu thiết kế nghiên cứu, chúng tơi chọn nhóm bệnh nhân với nhóm có 37 bệnh nhân: Nhóm N0,5: Được tiến hành trì mê gây mê dịng thấp với Ecoflow, FGF 0,5 lít/phút Nhóm N1: Được tiến hành trì mê gây mê dịng thấp với Ecoflow, FGF lít/phút 2.2.3 Phương tiện vật liệu nghiên cứu 2.2.4 Cách tiến hành 2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 2.2.4.2 Tiến hành gây mê Tất bệnh nhân vô cảm mổ phương pháp gây mê nội khí quản theo phác đồ [21], [67], [116]: - Khởi mê: Fentanyl 2µg/kg, đợi phút tiêm propofol tĩnh mạch SE ≤ 60 tiêm giãn esmeron 0,6 mg/kg Bóp bóng hỗ trợ thở vào ngừng thở Đặt NKQ TOF = đáp ứng Sau đặt ống NKQ, thơng khí nhân tạo với tần số thở 10 nhịp/phút, Vt = ml/kg, FGF lít/phút, FDO2 100%, tỷ lệ I : E = 1:2, Tpause = 10%, PEEP = cmH2O, Pmax= 40cm H2O Khi SE > 60 đặt bình sevofluran 3%, tăng giảm 0,5% phút đến 40 ≤ SE ≤ 60 chuyển sang gây mê dịng thấp - Duy trì mê: Lúc bệnh nhân thực GMDT theo nhóm bốc thăm: Nhóm N0,5: Giảm FGF từ lít/phút xuống 0,5 lít/phút, giảm FDO2 từ 100% xuống 50% Nhóm N1: Giảm FGF từ lít/phút xuống lít/phút, giảm FDO2 từ 100% xuống 50% Sử dụng phần mềm Ecoflow để ghi lại thời điểm Ecoflow báo động nguy giảm O2 máu mức tiêu thụ sevofluran trình gây mê Cả hai nhóm trì mê với sevofluran, điều chỉnh nồng độ sevofluran bình bốc (tăng giảm mức 0,5% phút) để giữ 40 ≤ SE ≤ 60, trì ngồi màng cứng hỗn hợp bupivacain 0,2% fentanyl mcg/ml với liều ml/giờ để giữ SPI 30 - 50, SPI > 50 bổ sung fentanyl mcg/kg đường tĩnh mạch Esmeron điều chỉnh dựa vào số TOF, theo dõi TOF phút, tiêm nhắc lại 0,15 mg/kg lần để trì TOF đáp ứng Trong gây mê SpO2 = 92%, tăng FDO2 lên 60% Nếu EtCO2 = 45 mmHg tăng tần số thở lên 14 nhịp/phút Lấy khí máu động mạch lần thời điểm Tắt bình sevofluran trước đóng da Lấy khí máu động mạch lần 3, sau tăng FGF lít/phút với 50% O2 - Thốt mê: 2.3 Sơ đồ nghiên cứu CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân gây mê, phẫu thuật - Tuổi trung bình nhóm N0,5 73,4 ± 7,3 tuổi, nhóm N1 75,7 ± 7,6 tuổi, p > 0,05 - BMI trung bình nhóm N0,5 nhóm N1 tương ứng 21,4±2,1 kg/m2 21,7±1,8 kg/m2 - Bệnh nhân có ASA2 chiếm tỷ lệ cao (N0,5 N1 tương ứng 56,8% 70,3%), p > 0,05 - Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm N0,5 N1 tương ứng 162,7 ± 52,2 phút 167,8 ± 50,4 phút, p > 0,05 - Thời gian trì mê trung bình nhóm N0,5 N1 tương ứng 162,7 ± 52,2 phút 167,8 ± 50,4 phút, p > 0,05 3.2 Hiệu trì mê mê 3.2.1 Hiệu trì mê 3.2.1.1 Theo dõi độ mê Entropy (RE, SE) Biểu đồ 3.1: Thay đổi RE SE thời điểm nghiên cứu 11 3.2.2 Hiệu thoát mê dựa vào thời gian tỉnh, thời gian rút ống NKQ, thời gian lưu hồi tỉnh Bảng 3.10: Thời gian tỉnh, thời gian rút ống NKQ, thời gian lưu hồi tỉnh Nhóm N0,5 N1 p Thời gian (n = 37) (n = 37) 13,6±3,3 14,7±3,7 Thời gian tỉnh (phút) > 0,05 7-20 8-20 Thời gian rút ống 18,1±4,7 19,0±5,1 > 0,05 NKQ (phút) 10-30 12-32 Thời gian lưu hồi 9,0±2,5 10,0±2,8 > 0,05 tỉnh (phút) 5-15 5-15 Nhận xét: Khơng có khác biệt thời gian tỉnh, thời gian rút ống NKQ, thời gian lưu hồi tỉnh nhóm nghiên cứu với p > 0,05 3.3 Nguy giảm oxy máu ưu thán 3.3.1 Nguy giảm oxy máu yếu tố liên quan 3.3.1.1 Nguy giảm oxy máu Bảng 3.11: Số bệnh nhân giảm O2 máu thời gian từ bắt đầu GMDT đến xuất Nhóm N0,5 Nhóm N1 Thơng số (n = 37) (n = 37) Số bệnh nhân giảm O2 12 (32,4) (0,0) máu n (%) Thời gian (phút) 97,2 ± 19,6 _ X ± SD Min - Max 70 - 125 Nhận xét: Nhóm N0,5 có 32,4% bệnh nhân có giảm O2 máu sau 97,2 ± 19,6 phút gây mê dòng thấp * Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 12 Biểu đồ 3.12: Thay đổi SpO2 thời điểm nghiên cứu (%) Nhận xét: Từ thời điểm T4 đến trước ngừng GMDT SpO2 nhóm N0,5 thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm N1 với p < 0,05 Bảng 3.13: Thời gian từ FiO2 giảm đến 25% máy Ecoflow đến xuất giảm O2 máu (SpO2 = 92%) FiO2 Thời gian FiO2 Theo máy (n p (phút) Theo Ecoflow (n = 12) = 12) 34,3 ± 14,7 97,2 ± 19,6 X ±SD < 0,001 Min-Max 12-65 70-125 Nhận xét: Thời gian từ FiO 2=25% theo dõi Ecoflow đến xuất giảm O máu dài có ý nghĩa thống kê so với thời gian từ FiO = 25% theo dõi máy với p < 0,001 3.3.1.2 Các yếu tố liên quan đến giảm O2 máu * Nồng độ O2 khí thở vào thở (FiO2 EtO2 ) Bảng 3.14: Thay đổi FiO2 thời điểm nghiên cứu (%) Nhóm N0,5 N1 p Thời điểm (n = 37) (n = 37) 96,1±1,6 97,0±2,5 X ±SD Ttdt > 0,05 Min-Max 93-99 90-100 62,2±4,0 52,4±4,3 X ±SD T1 < 0,05 Min-Max 54-70 44-65 47,8±4,8 44,0±3,3 X ±SD T2 < 0,05 Min-Max 32-58 38-52 X ±SD 39,1±4,1 42,2±3,1 T3 < 0,05 Min-Max 30-49 37-53 34,0±4,0 40,9±2,1 X ±SD T4 < 0,05 Min-Max 28-46 37-46 31,3±3,7 40,7±1,9 X ±SD T5 < 0,05 Min-Max 26-45 37-45 28,9±3,7 40,4±1,9 X ±SD T6 < 0,05 Min-Max 25-41 37-45 T9 28,5±3,7 39,9±2,0 < 0,05 X ±SD 13 T12 Tsdt Min-Max X ±SD Min-Max X ±SD Min-Max 23-38 29,7±4,2 24-39 28,8±5,9 23-43 36-45 39,7±1,9 36-44 40,0±2,4 34-45 < 0,05 < 0,05 Nhận xét: FiO2 thời điểm từ T3 trước ngừng GMDT nhóm N0,5 thấp nhóm N1 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Biểu đồ 3.13: Mối tương quan FiO2 SpO2 nhóm N0,5 (n = 37) (r=0,423, p=0,009) Nhận xét: FiO2 SpO2 có mối tương quan thuận, trung bình Mối tương quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Biểu đồ 3.14: Đường biểu diễn tính hiệu lực FiO2 giảm O2 máu nhóm N0,5 (n = 37) 14 Nhận xét: Diện tích đường cong = 0,727 FiO2 có ý nghĩa việc tiên lượng tình trạng giảm SpO2 Điểm cắt phù hợp = 24,5 với độ nhạy = 0,76 độ đặc hiệu = 0,58 3.3.2 Nguy ưu thán yếu tố liên quan 3.3.2.1 Nguy ưu thán Bảng 3.19: Số bệnh nhân ưu thán thời gian từ bắt đầu GMDT đến xuất ưu thán Nhóm N0,5 Thông số (n = 37) Số bệnh nhân ưu thán n (%) (18,9) Thời gian (phút) 72,3 ± 22,7 X ± SD Min - Max 50-20 Nhóm N1 (n = 37) (0,0) _ Nhận xét: Sau 72,3 ± 22,7 phút gây mê dịng thấp, nhóm N0,5 có 18,9% bệnh nhân ưu thán với EtCO2 tăng tới 45 mmHg Ở nhóm N1 khơng có bệnh nhân xuất ưu thán * Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Biểu đồ 3.19: Thay đổi EtCO2 thời điểm nghiên cứu (mmHg) Nhận xét: Tại thời điểm T12, EtCO2 nhóm N0,5 cao nhóm N1 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 15 Mv (lít/phút) 3.3.2.2 Các yếu tố liên quan đến ưu thán: y = -0.0533x + 6.0325 R² = 0.146 25 35 EtCO2 (mmHg) 45 Biểu đồ 3.24: Mối tương quan thông khí phút EtCO2 nhóm N0,5 (n = 3, r=-0,383,p=0,019) Nhận xét: Thơng khí phút EtCO2 có mối tương quan nghịch, trung bình Mối tương quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.3.3 Mức tiêu thụ sevofluran Bảng 3.21: Lượng sevofluran tiêu thụ trung bình phút (ml/phút) Nhóm N0,5 N1 p Thơng số (n = 37) (n = 37) Lượng sevofluran tiêu thụ 0,14 ± 0,03 0,19 ± 0,05 < 0,001 trung bình (ml/phút) Nhận xét: Lượng sevofluran tiêu thụ trung bình N0,5 thấp N1 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 16 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân gây mê, phẫu thuật 4.2 Hiệu trì mê mê 4.2.1 Hiệu trì mê Về độ mê: Trong nghiên cứu giá trị Entropy (RE, SE) khơng có khác biệt hai nhóm RE SE thời điểm gây mê nằm khoảng 40 - 60, đảm bảo bệnh nhân mê đủ sâu trình gây mê Kết phù hợp với tác giả: Avci cộng [18] đánh giá ảnh hưởng GMDT lên huyết động, độ mê cho thấy, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị BIS nhóm GMDT GMDC với giá trị BIS nằm khoảng 40 - 60, bệnh nhân bị mê nơng hay mê q sâu Trong nghiên cứu hiệu số RE - SE lớn mức tỉnh thời điểm trước gây mê (nhóm N0,5 9,84 ± 1,8, nhóm N1 9,3 ± 2,1), sau rút ống NKQ (nhóm N0,5 8,4 ± 1,6, nhóm N1 8,3 ± 2,0) Hiệu số RE - SE trung bình nhỏ trình gây mê, tương đương với độ mê ổn định, phù hợp với giai đoạn gây mê trình phẫu thuật Về số đau SPI, độ giãn cơ: Về nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt: Thay đổi MAC: Trong nghiên cứu MAC trung bình để trì độ mê phẫu thuật (40 ≤ RE, SE ≤ 60) trình GMDT hai nhóm gần tương đương với MAC nhóm N0,5 N1 tương ứng 1,0 ± 0,1% 1,0 ± 0,2% Phù hợp với MAC để trì mê gây 17 mê dịng thấp phẫu thuật người cao tuổi MAC thời điểm nghiên cứu q trình GMDT khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết phù hợp với số tác giả khác: Horwitz cộng [70] sử dụng sevofluran với MAC 0,8-1,0 để trì mê GMDT với FGF 0,5 lít/phút Tác giả Venkatachalapathy [126] nghiên cứu thay đổi thành phần khí gây mê dịng thấp thời gian 110 phút với FGF 0,6 lít/phút, FDO2 50%, MAC trì mổ - 1,2 Mối tương quan Entropy (RE, SE) với MAC GMDT Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy hai nhóm nghiên cứu RE SE có mối tương quan nghịch chặt với MAC trình gây mê với hệ số tương quan r lớn 0,8 (Biểu đồ 3.8, 3.9, 3.10, 3.11), MAC tăng RE, SE giảm ngược lại Kết phù hợp với tác giả khác: Hoàng Văn Bách [2], Xing cộng (2018) [130], Rinaldi cộng [110] Nồng độ sevofluran bình bốc Trong nghiên cứu nồng độ sevofluran cài đặt bình thuốc mê hơ hấp nhóm N0,5 cao nhóm N1 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tương ứng 3,5 ± 0,5 % 3,0 ± 0,6 % Tại thời điểm nghiên cứu GMDT nồng độ sevofluran bình bốc nhóm 0,5 cao N1 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Hendrickx cộng [66] cho kết tương tự nghiên cứu nồng độ sevofluran cài đặt bình bốc GMDT 0,5 lít/phút lít/phút để trì Et sevofluran mổ 1,3% cho kết sevofluran bình bốc nhóm 0,5 lít/phút cao nhóm lít/phút có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Giá trị MAC trung bình ghi nhận thời điểm nhóm N0,5 N1 tương ứng 1,0 ± 0,2 1,1 ± 0,2, phù hợp với MAC phẫu thuật người cao tuổi [92], [124] 4.2.2 Hiệu mê Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian tỉnh 13,6 ± 3,3 phút nhóm N0,5 14,7 ± 3,7 phút nhóm N1, thời gian rút ống NKQ 18,1 ± 4,7 phút nhóm N0,5 19,0 ± 5,1 phút nhóm N1, thời gian lưu hồi tỉnh 9,0 ± 2,5 phút nhóm N0,5 10,0 ± 2,8 phút nhóm N1, khơng có bệnh nhân phải thở máy sau sau mổ Kết phù hợp với tác giả Bastianini [21] tác giả Yu [131] phẫu thuật ổ bụng người cao tuổi Tuy nhiên kết dài tác giả Srivastava [117] có thời gian rút ống NKQ 7,57 phút Inan [61] thời gian rút ống NKQ 10,6 ± 8,0 phút nghiên cứu GMDT 4.3 Nguy giảm oxy, ưu thán mức tiêu thụ sevofluran 4.3.1 Giảm oxy máu yếu tố liên quan * Giảm oxy máu: Trong nghiên cứu này, cài đặt FDO2 50% thành phần khí mới, FDO2 tăng lên 60% bệnh nhân có biểu giảm O2 máu (SpO2 ≤ 92%) Đây ngưỡng nồng độ FDO2 khuyến cáo sử dụng gây mê [69], [79], [125] tác giả khác sử dụng q trình gây mê dịng thấp [61], [126] Theo biểu đồ 3.12 giá trị SpO2 trung bình nhóm N0,5 thấp nhóm N1 có ý nghĩa thống kê thời điểm sau 40 phút gây mê dòng thấp, cho thấy việc giảm lưu lượng khí làm tăng 19 nguy giảm O2 máu Trong 37 bệnh nhân nghiên cứu nhóm N0,5 có 32,4% trường hợp xuất giảm O2 máu với SpO2 = 92% Giảm O2 máu xuất sau 97,2 ± 19,6 phút GMDT Khí máu động mạch thời điểm cho thấy PaO2 64,7 ± 3,8 mmHg Để cải thiện tình trạng giảm O2 máu chúng tơi nâng F DO2 lên 60% Sau FDO2 nâng lên 60% SpO2 cải thiện, cuối mổ (trước ngừng GMDT) SpO2 nâng lên đến giá trị bình thường (97,3 ± 1,5%) khơng có bệnh nhân thiếu O2 máu với SpO2 thấp 94% (PaO2 =139,6±37,3 mmHg) Với nhóm N1, giá trị SpO2 tương đối ổn định đến cuối mổ, trường hợp có giảm O2 máu, SpO2 thấp ghi nhận 95% Tại thời điểm cuối mổ SpO2 98,6 ±1,1% (PaO2 = 166,2±25,1 mmHg) Các tác giả khác cho thấy SpO2 có xu hướng giảm dần q trình GMDT, nhiên khơng có trường hợp xuất giảm O2 máu Kết chúng tơi cho thấy với nhóm N0,5 xuất giảm O2 máu số bệnh nhân, khác với tác giả khác việc cài đặt FGF khác nhau, FGF giống F DO2 khác nhau, thời gian gây mê kéo dài đối tượng người cao tuổi, nguy giảm O2 máu cao Avci cộng [18], Tác giả Debre [48], Akbas cộng [14] cho kết tương tự Máy gây mê giúp thở GE healthcare Avance CS2 với phần mềm Ecoflow tính tốn lưu lượng O2 cung cấp để trì nồng độ FiO2 cần thiết cho bệnh nhân, giúp GMDT người cao tuổi an toàn hiệu Theo khuyến cáo nhà sản xuất người sử dụng cần cài đặt lưu lượng O2 cao mức tính tốn máy để đảm bảo bệnh nhân khơng bị thiếu O2 trình phẫu thuật Trên giới chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá 20 nguy giảm O2 máu dựa vào Ecoflow Trong nghiên cứu đặt mức FiO2 báo động cơng cụ Ecoflow 25% Với nhóm N1 GMDT FGF lít/phút, Ecoflow khơng báo động q trình phẫu thuật, cho thấy FiO2 khơng thấp 25% Vì vậy, bệnh nhân khơng có nguy giảm O2 máu trình GMDT với FGF lít/phút Như mức báo động Ecoflow phù hợp với kết nghiên cứu với nhóm N1 GMDT FGF lít/phút Với nhóm N0,5 GMDT FGF 0,5 lít/phút, Ecoflow báo động bắt đầu GMDT, cho thấy lượng O2 cung cấp thấp 25% ngưỡng FiO báo động Ecoflow Tuy nhiên FiO2 thực tế đo máy chưa giảm đến mức 25% bệnh nhân chưa có biểu thiếu O2 máu Vì tiếp tục theo dõi bệnh nhân xuất giảm O2 máu với SpO2 92% Kết cho thấy thời gian từ FiO = 25% theo Ecoflow đến xuất giảm O2 máu (97,2± 19,6 phút) dài có ý nghĩa thống kê so với thời gian từ FiO2 = 25% đo máy đến xuất giảm O2 máu (34,3 ± 14,7 phút) với p > 0,05 Như Ecoflow báo động nguy thiếu O2 máu sớm kết nghiên cứu chúng tơi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 * Các yếu tố liên quan đến giảm O2 máu 4.3.2 Nguy ưu thán yếu tố liên quan * Nguy ưu thán: Trong nghiên cứu chúng tôi, để đánh giá nguy tăng CO2 máu GMDT với FGF 0,5 lít/phút lít/phút số thơng khí q trình GMDT giữ định Khi có ưu thán với EtCO2 tăng tới 45 mmHg tăng thơng khí với tần số thở cài đặt tăng lên 14 nhịp/phút để tăng thải CO2 thể Để tránh nhiễu vơi sơ đa tất vôi sô đa thay trước ca mổ Kết nghiên cứu cho thấy EtCO2 21 tăng dần theo thời gian với nhóm nghiên cứu, điều cho thấy GMDT làm tăng tích lũy CO2 khí thở vào dẫn đến tăng EtCO2 EtCO2 nhóm N0,5 cao nhóm N1 thời điểm GMDT Tại thời điểm T12, EtCO2 nhóm N0,5 cao nhóm N1 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Với nhóm N0,5 có trường hợp (18,9%) có EtCO2 tăng tới mức 45 mmHg với PaCO2 tương ứng 48,9 ± 0,8 mmHg, mức CO2 máu chấp nhận q trình gây mê [63], [107] chưa có biểu toan hóa máu với pH 7,31 ± 0,04 Bahar cộng [19], Kupisiak cộng [82], Venkatachalapathy [126] cho kết tương tự * Các yếu tố liên quan đến ưu thán GMDT 4.3.3 Mức tiêu thụ sevofluran Nghiên cứu sử dụng máy CS2 (GE, Madison, WI, Mỹ) Lượng thuốc mê sevofluran thị liên tục phần mềm Ecoflow trình gây mê Trong nghiên cứu chúng tơi mức sevofluran tiêu thụ trung bình trình GMDT nhóm N0,5 0,14 ± 0,03 ml/phút, thấp nhóm N1 0,19 ± 0,05 ml/phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 005 Kết phù hợp với tác giả Venkatachalapathy [126], Inan cộng [61], Tyagi cộng [124] Trong nghiên cứu lượng sevofluran tiêu thụ tính theo ml/giờ thời điểm nghiên cứu q trình GMDT nhóm N1 cao nhóm N0,5 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Phù hợp tác giả Tyagi [124] 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật bụng mở bệnh viện Hữu Nghị gây mê sevofluran dịng thấp 0,5 lít/phút lít/phút Chúng tơi thu kết sau: Hiệu trì mê mê gây mê sevofluran dịng thấp 0,5 lít/phút lít/phút phẫu thuật bụng mở người cao tuổi: - Gây mê dòng thấp với FGF 0,5 lít/phút lít/phút có hiệu trì mê mê tương tự nhau: 40 ≤ RE, SE ≤ 60, mức chênh RE – SE < RE SE với MAC có mối tương quan tuyến tính nghịch, mạnh chặt chẽ với r > 0,8 hai nhóm nghiên cứu với p < 0,001 - Hằng số thời gian nhóm N0,5 N1 tương ứng 147,9 ± 33,4 giây 139,0 ± 43,1 giây, p > 0,05 - MAC trung bình để trì độ mê phẫu thuật (40 ≤ RE, SE ≤ 60) GMDT nhóm N0,5 N1 tương tự (1,0±0,1% 1,0±0,2%, p> 0,05) với nồng độ sevofluran trung bình bình bốc nhóm N0,5 cao nhóm N1 (3,5 ± 0,5 % 3,0 ± 0,6 %, p < 0,05) - Thời gian tỉnh, thời gian rút ống nội khí quản, thời gian lưu hồi tỉnh hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Khơng có bệnh nhân phải thở máy sau mổ Nguy giảm oxy, ưu thán mức tiêu thụ sevofluran gây mê dòng thấp lưu lượng khí 0,5 lít/phút lít/phút có sử dụng ecoflow phẫu thuật bụng mở người cao tuổi: - Nguy giảm O2 máu nhóm N0,5 (32,4%) lớn nhóm N1 (0%) với SpO2 = 92% (PaO2 = 64,7 ± 3,8 mmHg) sau bắt đầu GMDT 97,2 ± 19,6 phút Các yếu tố liên quan đến giảm O2 máu lưu lượng khí 0,5 lít/phút FiO2 ≤ 25% với diện tích đường 23 cong ROC 0,73, điểm cutoff FiO2 24,5% với độ nhậy 0,76, độ đặc hiệu 0,58 - Nguy ưu thán nhóm N0,5 (18,9%) cao nhóm N1 (0%) với EtCO2 = 45mmHg (PaCO2 = 48,9 ± 0,8mmHg) sau 72,3 ± 22,7 phút GMDT Các yếu tố liên quan lưu lượng khí 0,5 lít/phút thể tích khí phút < 4,1 lít/phút, p < 0,05 - Phần mềm Ecoflow có vai trị dự báo sớm nguy giảm O2 máu (97,2 ± 19,6 phút từ lúc Ecoflow cảnh báo) - Mức tiêu thụ sevofluran trung bình phút GMDT nhóm N0,5 thấp nhóm N1 (0,14 ± 0,03 ml/phút so với 0,19 ± 0,05 ml/phút), p < 0,001 KIẾN NGHỊ GMDT với lưu lượng khí lít/phút phương pháp gây mê hiệu an tồn khơng ảnh hưởng đến chất lượng vô cảm nên áp dụng rộng rãi sở y tế GMDT với lưu lượng khí tươi 0,5 lít/phút giúp giảm thiểu mức tiêu thụ thuốc mê sevofluran Tuy nhiên nên sử dụng với F DO2 60% cần trang bị đầy đủ phương tiện theo dõi khí O2 , CO2, trì FiO2 > 25% GMDT Khi phẫu thuật kéo dài cần ý tăng FDO2 tần số thở để tránh thiếu oxy ưu thán Tiếp tục nghiên cứu với số lượng lớn GMDT phẫu thuật người cao tuổi, thời gian phẫu thuật dài Trên đối tượng có nguy cao trẻ em, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật cấp cứu CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Phạm Thị Lan, Công Quyết Thắng, Tống Xuân Hùng (2020), “Nguy giảm oxy ưu thán gây mê dịng thấp 0,5 lít/phút phẫu thuật bụng người cao tuổi”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 1, tháng 3, tập 448, tr.6-9 Phạm Thị Lan, Công Quyết Thắng, Tống Xuân Hùng (2020) “Nghiên cứu mức tiêu thụ sevofluran gây mê dòng thấp 0,5 lít/phút phẫu thuật bụng người cao tuổi”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 1, tháng 3, tập 448, tr.42-46 ... lít/phút phẫu thuật bụng mở người cao tuổi Nhận xét nguy giảm oxy, ưu thán mức tiêu thụ sevofluran gây mê dịng thấp lưu lượng khí 0,5 lít/phút lít/phút có sử dụng ecoflow phẫu thuật bụng mở người cao. .. Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật bụng mở bệnh viện Hữu Nghị gây mê sevofluran dịng thấp 0,5 lít/phút lít/phút Chúng tơi thu kết sau: Hiệu trì mê mê gây mê sevofluran dịng thấp. .. cao tuổi 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm phẫu thuật ổ bụng cho người cao tuổi 1.1.1 Thay đổi sinh lý dược lý người cao tuổi 1.1.2 Các vấn đề liên quan đến phẫu thuật bụng người cao tuổi Ảnh hưởng