Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 17 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Nội dung
SIÊU ÂM GAN Bs Phan Châu Hà Bộ môn Chẩn đốn hình ảnh ĐHYD TPHCM MỤC TIÊU BÀI GIẢNG - Hình ảnh siêu âm gan bình thường - Hình ảnh siêu âm số bệnh lý gan thường gặp GIẢI PHẪU HỌC GAN Gan : tạng lớn thể ,# 1,5kg người lớn A.Phân chia gan: Thùy T: HPT I – III Thùy P: HPT IV – VIII Gan P: HPT V – VII Gan T: HPT I – IV hạ phân thùy từ I – VIII Phân thùy bên: HPT II – III Phân thùy trước: HPT V – VIII Phân thùy sau: HPT VI – VII Phân thùy giữa: HPT IV(Thùy vuông) B.Máu cung cấp: Tĩnh mạch cửa: - Cung cấp 50-70% nhu cầu O2 TB gan - Phân biệt với tĩnh mạch gan: vách dày, trung tâm thùy Tĩnh mạch gan: - TMTG: trái, giữa, phải - Vách mỏng, ngoại biên thùy Động mạch: động mạch gan C.Dây chằng: Dây chằng tròn Dây chằng tĩnh mạch Dây chằng tam giác (P+T) Dây chằng gan-tá tràng Dây chằng vành KHẢO SÁT GAN TRÊN SIÊU ÂM A Chuẩn bị bệnh nhân: Không cần chuẩn bị đặc biệt Nhịn đói 6h khảo sát thêm túi mật B.Kỹ thuật: - Tư bệnh nhân: nằm ngửa, nghiêng trái, tư Fowler - Đầu dò: - * Sector * Cong (curve)/ thẳng (linear) * Tần số thường dùng: 3.5mHz Đường cắt: sườn, liên sườn, dọc CÁC YẾU TỐ KHI KHẢO SÁT GAN Mặt gan: mặt hồnh (trên), tạng(dưới) Bờ: - Phóng lớn hình xem bờ gan trượt phúc mạc - Quan sát bờ gan T dễ - Bờ gan - Các chỗ cong tự nhiên (thùy đuôi, thùy vuông, hồnh, gan) Góc rìa gan T: < 450 Kích thước: * Gan P: - Cắt dọc gan P đường trung đòn P - Chiều cao gan P: Đường đo song song với trục - thận P, từ chỗ thấp gan P lên vịm hồnh H < 15 cm * Gan T: - Cắt dọc gan T thượng vị mũi ức Chiều cao gan T: đường đo song song với ĐM chủ bụng, từ chỗ thấp gan T lên vịm hồnh H < 10 cm * Những cách đo khác: - Bề dày gan T < cm - Bề dày thùy đuôi / gan P < 0.32 Độ phản âm gan: - Đồng - Hơi dày hơn, hay đẳng âm so với vỏ thận - Kém phản âm lách Tổn thương khu trú: echo trống, echo kém, echo dày, echo hỗn hợp Các cấu trúc ống: tĩnh mạch cửa (tắc, dãn?), tĩnh mạch gan (dãn -> gan tim), ĐM gan (hầu không gặp bệnh lý), đường mật (dãn, sỏi, u…?) Tóm lại: HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GAN BÌNH THƯỜNG: Bờ Echo dày hơn/ đẳng âm vỏ thận-Kém phản âm lách Đồng H gan: P < 15cm, T < 10cm Thấy hệ thống TMC TMTG Thấy ĐM gan đường mật khoảng cửa (OMC, OGT, OGP) I BẤT THƯỜNG VỀ SỰ PHÁT TRIỂN Bất sản gan: - Khơng có thùy P / thùy T/ thùy vng - Phần gan cịn lại phì đại bù trừ => XN chức gan bình thường Bất thường vị trí: - Lên lồng ngực (thốt vị hồnh) - Ra ngồi xoang bụng (thốt vị rốn) - Sang trái (đảo ngược phủ tạng) Bất thường mạch máu: - Bình thường: 55% trường hợp ĐM gan chung bắt nguồn từ ĐM thân tạng ->phân nhánh P T - 45% trường hợp có bất thường động mạch: ĐM gan T từ ĐM vị T (10%) ĐM gan P từ ĐM mạc treo tràng (11%) ĐM gan chung từ ĐM mạc treo tràng (2,5%) Ngồi cịn có bất thường TM gan hay TM cửa (hẹp, tắc, khơng có TM cửa P, T…) II BẤT THƯỜNG BẨM SINH 1.NANG GAN: - Nang thật, thực chất nang mật, có lớp tế bào biểu mơ lót mặt trong, bên chứa dịch - SA: nang điển hình: echo trống, bờ mỏng đều, tăng âm phía sau - Có 2.5% dân số, tăng 7% người > 80 tuổi - Khi có xuất huyết hay nhiễm trùng nang: bệnh nhân đau, sốt siêu âm: nang có hồi âm, phân vách, dày thành->phân biệt u nang tuyến đường mật/ u hoại tử Siêu âm can thiệp: – Chỉ định chọc dị nang bênh nhân có triệu chứng, nang phát TB biểu mô – Bơm alcohol hủy nang SA – Định vị cho phẫu thuật cắt nang GAN ĐA NANG: - Di truyền - Kèm thận đa nang 57 – 74% ,hiếm hơn: tuỵ, lách đa nang - Thường chức gan bình thường Nếu bất thường: nghi ngờ có u, nhiễm trùng nang hay tắc mật tái 3.HARMATOMA ĐƯỜNG MẬT: - Phức hợp Von Meyenburg - Dị dạng lành tính - Nốt đặc, giới hạn rõ, đơn độc, hay nhiều nốt, d phản ánh xơ hóa quanh tĩnh mạch cửa tiến triển DO VI TRÙNG: - Từ đường mật (nhiễm trùng đường mật -túi mật), tĩnh mạch cửa (viêm ruột thừa…), động mạch gan (viêm xương tủy, viêm nội tâm mạc bán cấp vi trùng ), chấn thương, thủ thuật (kim…) - ½ trường hợp khơng tìm thấy ngun nhân áp xe Hầu hết nhiễm trùng kỵ khí Lâm sàng: sốt, đau ½ bụng P, vàng da (1/4 trường hợp), khó chịu, chán ăn, gan to Siêu âm: đa dạng Dịch phản âm trống phản âm mạnh hay phản âm hỗn hợp Mức dịch-dịch Bên phân vách, có hơi, cặn lắng Giới hạn áp xe rõ hay không rõ Vách dày mỏng CĐPB: Nang xuất huyết, hematoma, nhiễm echinococcus (một loại sán dây), u xuất huyết - hoại tử chọc dò sinh thiết siêu âm DO NẤM: Nhiễm Candida: - Thứ phát sau nhiễm nấm quan khác, thường phổi - Siêu âm: dấu hiệu: Vòng vòng : vòng phản âm ngoại biên,vòng tăng phản âm, nhân trung tâm phản âm Mắt bị (Bull’s eye):1-4 sang thương có trung tâm tăng phản âm, viền phản âm ngoại biên (có dấu hiệu số Neutrophil bình thường) Phản âm đồng Các ổ vơi hóa khác chứng tỏ hình thành sẹo 4 DO KÝ SINH TRÙNG: Amip: – – Thường gặp Entamoeba histolytica Siêu âm: o Tổn thương tròn hay oval, echo o Khơng có thành rõ o Có thể có phản âm nhẹ hay tăng âm tùy tính chất mủ lỗng hay đặc; mịn bên hay lắng đọng nhiều tầng, gần vịm hồnh o Có thể thấy tính chất áp xe vi trùng sinh mủ Bệnh nang sán: - Do Echincoccus granulosus Siêu âm: Các nang đơn giản Nang với nội nang tách thứ phát sau vỡ Nang với nhiều nang Khối vơi hóa đặc Hepatic alveolar echinococcus (nhiễm trùng tạo bóng khí gan), schistosoniasis pneumocystic carini… IV BỆNH GAN DO RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ 1.GAN NHIỄM MỠ: Trên giải phẫu bệnh: quan sát thấy nhiều tế bào gan bị lấp không bào mỡ lớn Siêu âm: – Gan to, phản âm dày, giảm âm vùng sâu,cấu trúc mạch máu mờ(tĩnh mạch gan) Phân độ gan thấm mỡ siêu âm: Nhẹ: gan phản âm tăng nhẹ, lan tỏa Vừa: gan phản âm tăng trung bình, lan tỏa,cấu trúc mạch vịm hồnh khó thấy máu Nặng: gan phản âm dày rõ rệt, cấu trúc mạch máu vịm hồnh khó hay khơng thấy, khơng thấy mạch máu vùng sâu Gan nhiễm mỡ phần hay lan tỏa Gan nhiễm mỡ phần: phản âm gan dày vùng thấm mỡ, thành dạng đồ ,hay khu trú phân thùy gan, chừa lại vùng gan bình thường với độ phản âm bình thường Vùng gan phản âm bình thường thường ở: o Cạnh giường túi mật hay o Quanh khoảng cửa o Bờ gan số trường hợp gan thấm mỡ phần khó chẩn đóan Ví dụ: có nhiều vùng echo dày, bờ khơng hay dạng nhiều nốt echo dày gan bình thường (phân biệt CT, MRI hay sinh thiết) o o o o Gợi ý chẩn đoán gan thấm mỡ khu trú: Vị trí đặc biệt mơ gan lành cịn lại Khơng ảnh hưởng lộ trình kính mạch máu Khơng gây bất thường đường bờ Biến đổi nhanh theo thời gian Có thể bỏ sót tổn thương khu trú vùng gan giảm âm (vùng sâu) Do đó, lâm sàng nghi ngờ có u, nên làm CT hay MRI cho bệnh nhân Nếu xét nghiệm gan bình thường: có tích tụ mỡ gan mỡ Nếu xét nghiệm gan bất thường: ví dụ: men gan tăng nhẹ -> nghĩ đến viêm gan ứ Viêm gan ứ mỡ không rượu Gồm: Sự tích tụ mỡ gan Về mặt bệnh học giống với tính chất viêm gan rượu hay viêm gan sau mổ bypass hỗng – hồi tràng Thường người béo phì, tiểu đường, nữ trung niên… Thường gặp thường lành tính Tuy gây xơ gan Ngồi ra, gan thấm mỡ có bệnh nhân xơ gan Tóm lại: Khi gặp bệnh nhân có gan thấm mỡ, BS lâm sàng BS siêu âm khơng thể cho có gan thấm mỡ “ lành tính”, bỏ qua tình trạng viêm hay xơ gan kèm theo 2.BỆNH GAN DO TÍCH TỤ GLYCOGEN: Do thiếu men -> tích tụ glycogen tế bào gan ống thận Ơû trẻ sơ sinh có số biểu hiện: gan to, thận to, hạ đường huyết Một số trẻ sống đến lớn có adenoma ûgan Một số có carcinoma gan 3.XƠ GAN: Tế bào gan chết kèm theo xơ hóa tái tạo sau Sự tái tạo dạng nốt nhỏ ( vai trò siêu âm phát bệnh Dấu hiệu siêu âm xơ gan gồm: Dấu hiệu bất thường hình thái gan: Gan cấu trúc thơ, bờ gồ ghề, phản âm bình thường hay dày tùy thuộc vào số tế bào nhiễm mỡ, viêm xơ hóa Bề mặt gan có dạng nốt: chẩn đốn xơ gan: độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 82-95%>Phân biệt di gan phân tán đa ổ Gan to (giai đoạn sớm);gan nhỏ+thùy trái thùy đuôi to (giai đoạn tiến triển) số xơ gan: bề ngang thuỳ đuôi / bề ngang thuỳ P ≥ 0,65-> độ nhạy 4384% - độ đặc hiệu 100% Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách to Dịch bụng Tuần hoàn bàng hệ hệ cửa Giãn tĩnh mạch cửa (≥ 13mm), hay tĩnh mạch lách (≥ 10mm) Lưu ý: Tìm tổn thương khu trú gan xơ để loại trừ Kgan /xơ gan Một khối dạng đặc gan xơ xem HCC (hepatic cellular carcinoma) có chứng ngược lại Ở BN xơ gan: lâm sàng bắt đầu có triệu chứng sụt cân, đau tăng đáng kể dịch bụng -> nghĩ đến khả có HCC -> cần làm SA AFP để CĐXĐ Tĩnh mạch cửa giãn, bình thường hay nhỏ Nếu tĩnh mạch cửa nhỏ ( cẩn thận lầm với tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch cửa có thuyên tắc cửa V BẤT THƯỜNG VỀ MẠCH MÁU 1.TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA: Siêu âm: Dịch bụng Giãn tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa ≥ 13mm) Giãn tĩnh mạch lách (tĩnh mạch lách đo rốn lách ≥ 10mm) Tái lập tuần hịan tĩnh mạch rốn Tuần hồng bàng hệ rốn gan, rốn lách THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỬA: Nhiều nguyên nhân: HCC Viêm tụy mạn Carcinoma tụy Di Viêm tụy mạn Di Viêm gan Nhiễm trùng huyết Chấn thương Cắt lách Shunt TM cửa Tăng đông máu có thai Mất nước cấp Catheter tĩnh mạch rốn Nhiễm trùng rốn trẻ sơ sinh Leiomyosarcoma nguyên phát TMC Hình ảnh chuyển dạng xoang TM cửa (Cavenous transformation): tuần hoàn bàng hệ quanh cửa, gặp thuyên tắc tĩnh mạch cửa lâu dài ≥12 tháng -> thời gian dài nên thường kèm bệnh lý lành tính Lưu ý: Hình ảnh thuyên tắc không giúp phân biệt lành ác Nếu kèm u gan nghĩ nhiều đến HCC Các dạng gặp: Shunts tĩnh mạch cửa – chủ gan Phình tĩnh mạch cửa: Phình + giả phình động mạch gan Giãn mao mạch xuất huyết di truyền (Bệnh Osler- Weber Rendu) 3.HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI: Thuyên tắc phần hay toàn hay nhiều TM gan ± tắc tĩnh mạch chủ Siêu âm: - Cấp: vùng echo tương ứng vùng họai tử xuất huyết - Giai đọan sau: hoại tử xơ hóa -> echo tăng VI TỔN THƯƠNG KHU TRÚ LÀNH TÍNH 1.ĐĨNG VƠI TRONG NHU MƠ GAN: Siêu âm có độ nhạy cao Độ nhạy tùy thuộc kích thước, vị trí, hình dạng mật độ nốt vơi hố Nốt đóng vơi có bóng lưng hay khơng, tuỳ theo kích thước, mật độ nốt, loại đầu dị, tần số đầu dị Dù hình ảnh siêu âm vơi hóa gan khơng đặc hiệu, việc đánh giá tính chất nốt, vị trí giải phẫu, cách phân bố, u đặc hay nang kèm theo giúp định hướng chẩn đoán Ngun nhân vơi hố: Nhiễm trùng: lao, áp xe amip /vi trùng, Herpes simplex virus… Từ mạch máu: phình động mạch gan,thun tắc TMC,tụ máu nhu mơ gan hay bao… Từ đường mật: sỏi đường mật gan… U lành: nang, u mạch máu… K nguyên phát ( HCC, hepatoblastoma…), di (vú, đại tràng, dày…) Nguyên nhân khác: sarcoidosis, amyloid… Chẩn đoán phân biệt: Hơi áp xe Hơi tĩnh mạch cửa Hơi u hoại tử hay đường mật gan Lưu ý: Không lầm lẫn nốt đóng vơi chủ mơ gan với sỏi đường mật gan Sỏi ĐMTG: Nốt đóng vơi: - Nằm dọc ĐMTG - Không nằm dọc ĐMTG - Làm giãn ĐMTG - Khơng làm giãn ĐMTG Có dạng K di gan dạng vơi hóa 2.U MẠCH DẠNG XOANG: U lành tính hay gặp nhất, 4% dân số, tuổi thường gặp người lớn, đặc biệt nữ ( nữ/nam:5/1) U nhỏ: không triệu chứng Lớn : xuất huyết, thuyên tắc u -> đau bụng cấp Kích thước, hình thái thường ổn định Có thể to mang thai, uống Estrogen Siêu âm: Điển hình: < 3cm Giới hạn rõ Đồng (58-73%) Echo dày (67-69%) Tăng âm phía sau Tăng âm phía sau: khơng thường thấy Khơng điển hình: Không đồng với trung tâm giảm phản âm Bờ có phản âm: viền dày hay mỏng > 3cm ->U điển hình: khơng xử trí Khơng điển hình/ BN tiền K: CT, MRI…để CĐXĐ 3 TĂNG SẢN DẠNG NỐT KHU TRÚ: U lành Xảy tuổi, thường nữ trẻ Hầu hết phát tổn thương tình cờ Hiếm dẫn đến vấn đề lâm sàng hay chuyển thành K nên thường điều trị bảo tồn Siêu âm: không đặc hiệu Cấu trúc u gần giống mô gan bình thường Đẳng âm, tăng âm hay giảm âm Đa số đau U vỡ -> sốc Nên phẫu thuật cắt bỏ nguy xuất huyết, thoái hóa ác tính U MỠ: Rất Có thể kèm u mỡ thận Khơng triệu chứng Siêu âm: U có phản âm Giới hạn rõ Mất liên tục vịm hồnh CĐPB:với hemagioma, di hay thấm mỡ khu trú CĐXĐ = CTScan ( khối có mật độ mỡ < -30HU) VII TÂN SINH GAN ÁC TÍNH 1.UNG THƯ TẾ BÀO GAN (HCC): K nguyên phát thường gặp người lớn, thường gặp thứ trẻ em Liên quan đến xơ gan rượu, VGSV B mạn -> siêu âm BN viêm gan mạn xơ gan phải tìm HCC BN VGSV B 30 năm có nguy (tương đối) bị HCC cao gấp 100 lần người bình thường Nguy tăng 10 lần người xơ gan-> đề nghị sàng lọc HCC AFP 3-4 tháng, siêu âm 4-6 tháng nhóm bệnh nhân có nguy cao Yếu tố nguy khác: xơ gan ứ mật nguyên phát,bệnh nhiễm sắt, dùng corticoid, bệnh tích tụ glycogen type I,bệnh Gaucher, bệnh Wilson… Phát u tình cờ, hay triệu chứng không đặc hiệu gan to, xét nghiệm chức gan bất thường,hạ đường huyết, tăng calci huyết AFP tăng >25% trường hợp, 46% bệnh nhân có HCC kích thước từ đến 5cm có AFP bình thường HCC gây thun tắc TMC, di phổi, xương, hạch tuyến thượng thận (giai đoạn trễ) Siêu âm: dạng: u đơn độc, đa ổ, thâm nhiễm lan tỏa Hình ảnh đa dạng: Khối giảm âm, đẳng âm hay tăng âm: tuỳ kích thước u,loại mơ học, tốc độ phát triển, vơi hóa, xuất huyết, hoại tử, phân bố mạch máu nhiều hay bên u Vơi hóa u: 25% trường hợp Halo sign hay Rim sign xung quanh u tượng chèn ép khối u phát triển nhanh lên mô gan lành xung quanh Bending sign: di lệch đường cấu trúc mạch máu lân cận Hầu hết u nhỏ ( dựa vào dấu hiệu gián tiếp: thuyên tắc TMC, tắc mật, đè ép mạch máu, gan cấu trúc khơng Có thể thấy hình ảnh u xơ gan 2.ANGIOSARCOMA: Rất Siêu âm: khối lớn echo hỗn hợp 3.U NỘI MÔ MẠCH DẠNG BIỂU MÔ: K nguồn gốc mạch máu,hiếm gặp, ảnh hưởng mô mềm, phổi, gan Siêu âm: nhiều nốt echo ->các nốt lớn dần,hợp lại, tạo khối echo to U có khuynh hướng ảnh hưởng vùng ngọai vi gan, có vơi hóa CĐXĐ:sinh thiết gan qua da HEPATOBLASTOMA: K nguyên phát thường gặp trẻ em Thường < tuổi, nam > nữ, ± người trẻ, tuổi 50 α FP tăng rõ rệt (90% TH) Di phổi sớm Siêu âm: không đặc hiệu Thường thuỳ P, đóng vơi 50%TH Các khối phản âm hỗn hợp,đồng hay có hoại tử, xuất huyết vơi hóa, tăng sinh mạch máu Doppler Thường ≥10cm phát Xâm lấn mạch máu 5.FIBROLAMELLAR HCC: Biến thể khác HCC nguyên phát, chiếm 2% HCC nguyên phát 25-50% HCC 25-35tuổi, tỉ lệ bệnh giới Tiên lượng tốt nhiều so với HCC kinh điển Thường không xảy gan xơ không tăng α FP Siêu âm: U giới hạn rõ Echo dày, hay đồng echo ± có sẹo xơ hay đóng vơi lấm ( gặp HCC) DI CĂN GAN Chẩn đoán dễ u giới hạn rõ, khó di dạng lan tỏa-> khảo sát kỹ SA hay tốt CT Gan cấu trúc, hình thái SA+ xét nghiệm gan bình thường (Bilirubin, AST, ALT, alkaline phosphate) loại trừ chẩn đoán di Việc phát di gan giúp thay đổi tiên lượng bệnh nhân ï Tiên lượng sống sinh thiết siêu âm CĐXĐ K nguyên phát Siêu âm giúp theo dõi đáp ứng điều trị VIII CHẤN THƯƠNG GAN Thường gặp thùy P, phân thùy sau Siêu âm: