boc tach dmc

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH VIỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ - Phình ĐMC (aortic aneurysms) - Bóc tách ĐMC (aortic dissection) - Bệnh ĐMC xơ vữa động mạch (aortic atheromatous disease) - Tắc ĐMC cấp (acute aortic occlusion) - Hội chứng viêm ĐMC động mạch (aorto arteritis syndromes) - Bướu tiên phát ĐMC (Primary tumors of the aorta) PHÌNH ĐMC BỤNG PHÌNH ĐMC NGỰC PHẪU THUẬT ĐMC NGỰC LÊN BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ  Bóc tách ĐMC bệnh nặng, thường gây tử vong cao Túi phình bóc tách (disecting aneurysm) Bướu máu bóc tách (disecting hematoma)  Điều trị bệnh cần kết hợp nội ngoại khoa NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐMC (1)  ĐMC phải chịu sức đẩy 2,5 đến tỷ nhát bóp tim  ĐMC có lớp: * Nội mạc (intima) * Trung mạc (media) * Ngoại mạc (adventitia)  Chịu đựng ĐMC nằm lớp trung mạc, bao gồm mô đàn hồi, sợi trơn chất collagen (ít) NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐMC (2) NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐMC (3)  Khơng ống dẫn, ĐMC cịn giúp thúc đẩy máu luân chuyển: vận tốc máu sát thành ĐMC 5m/giây vận tốc máu lòng mạch 40 -50 cm/ giây  ĐMC lên bình thường người lớn có đường kính khơng cm gốc, dài khoảng – 6cm Cung ĐMC nối tiếp với ĐMC lên cho nhánh động mạch đầu, cánh tay NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐMC (4)  Các cấu trúc nằm cạnh ĐMC lên là: thân ĐMP phía trước bên trái, ĐMP phải phế quản phải nằm phía sau  Các cấu trúc nằm cạnh cung ĐMC là: khí quản, phế quản trái, thực quản, thần kinh X, thần kinh phrenic trái, thần kinh quật ngược quản (recurrent laryngeal nerve), chỗ phân nhánh thân ĐMP phổi trái 10 Cơ chế hở van ĐMC bóc tách ĐMC Có thể chế 17 CẬN LÂM SÀNG (1) Các xét nghiệm huyết học sinh hóa:  Khơng giúp nhiều cho chẩn đốn bệnh  ECG thường có dầy thất trái (dấu hiệu có cao huyết áp từ lâu) khơng có dấu thiếu máu cục tim Khơng có dấu thiếu máu tim bệnh nhân đau ngực nặng, gợi ý bóc tách ĐMC 18 CẬN LÂM SÀNG (2) Xquang ngực thẳng khơng sửa soạn:  Nơi xảy bóc tách phồng lên, bóng ĐMC dãn rộng nơi bóc tách lan đến  Dấu vơi (calcium sign)  Có thể có dấu lệch khí quản tràn dịch màng phổi trái  Nếu có phi m lồng ngực trước để so sánh tốt Chụp cắt lớp điện toán (CT SCAN) ảnh cộng hưởng từ nhân (NMR) Chụp ĐMC có cản quang 19 CẬN LÂM SÀNG (3) Siêu âm:  Hữu ích chẩn đốn bóc tách ĐMC, độ nhậy cảm siêu âm qua thành ngực từ 79 đến 100% độ chuyên biệt 90% Siêu âm qua thực quản để chẩn đốn bóc tách ĐMC có độ nhậy cảm độ chuyên biệt 99% 98% 20 CẬN LÂM SÀNG (4)  Dấu hiệu siêu âm bóc tách ĐMC - Dãn nở ĐMC khu trú hay lan tỏa - Thành ĐMC tách đơi cho hình ảnh cản âm echo, có vận động hướng Mảng lớp nội mạc bị bóc tách, mảng ngồi trung ngoại mạc - Có thể thấy dịng máu cuộn hay cục máu đơng lịng giả - Doppler màu giúp xác định, khơng có dịng chẩy hay dịng chẩy yếu lịng giả dòng chẩy lòng giả ngược chiều dòng thật Có thể xác định miệng vào bóc tách ĐMC Doppler màu 21 Hình ảnh siêu âm 2D sơ đồ bóc tách ĐMC A Bóc tách bên, mũi tên lớp nội mạc bị bóc tách B Bóc tách bên LV Thất trái Ao Động mạch LA Nhĩ trái Dis Bóc 22 tách BĨC TÁCH ĐMC 23 SƠ ĐỒ CHỈ CÁC VỊ TRÍ ĐO ĐMC LÊN 24 BĨC TÁCH ĐMC LÊN: chụp mạch có cản quang 25 BĨC TÁCH ĐMC XUỐNG: hình ảnh MRI 26 ĐIỀU TRỊ (1) Không điều trị, tử vong cao: 25% chết 24 đầu, 50% tuần đầu, 75% tháng đầu 90% năm đầu bệnh 27 Điều trị cấp cứu:  ĐIỀU TRỊ (2) Bệnh nhân cần cho vào hồi sức tích cực theo dõi sát huyết áp, nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung ương lượng nước tiểu  Giảm đau ổn định huyết áp tâm thu khoảng 100 – 120 mmHg  Để hạ huyết áp dùng: Sodium Nitroprusside, Labetalol, Nicardipine, thuốc tim mạch ức chế bêta (Esmolol, Atenolol, Metoprolol, Propranolol) Có thể cho Nifédipine lưỡi  Sử dụng ức chế bêta cịn có lợi điểm giảm tốt vận tốc máu 28 ĐIỀU TRỊ (3) Điều trị lâu dài  Thường kết hợp nội ngoại khoa  Ngoại khoa có hiệu điều trị nội trường hợp bóc tách ĐMC gần cấp; ngược lại điều trị nội lợi bóc tách ĐMC xa, cấp không biến chứng  Dù điều trị nội hay ngoại, lâu dài luôn cần ổn định huyết áp Huyết áp tâm thu nên giữ cao 130, 140mmHg Nên dùng thuốc có tác dụng giảm co bóp tim ức chế bêta, ức chế calci 29 ĐIỀU TRỊ (4) Bảng : Chỉ định điều trị nội ngoại khoa lâu dài bóc tách ĐMC Ngoại : Điều trị chọn lọc bóc tách ĐMC gần, cấp Điều trị bóc tách ĐMC cấp có biến chứng a Lan tỏa đến quan sống chủ yếu b Vỡ đe dọa vỡ (td: tạo thành túi phình dạng túi) c Hở ĐMC d Lan ngược ĐMC lên e Bóc tách h/c Marfan Nội Điều trị chọn lọc bóc tách ĐMC xa khơng biến chứng Điều trị bóc tách cung ĐMC đơn độc ổn định Điều trị chọn loc bóc tách ĐMC ổn định (trên tuần khơng biến chứng) 30 PHẪU THUẬT BÓC TÁCH ĐMC 31