HÌNH ẢNH SIÊU ÂM LAO Ổ BỤNG NGUYỄN THIỆN HÙNG biên dịch Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh Lao ổ bụng nuốt phải sữa nhiễm trùng hay đàm bệnh nhân lao phổi Có thể từ phổi lan truyền đến tạng ổ bụng hạch theo đường máu Ống tiêu hóa, phúc mạc, hạch, gan lách có khả bị nhiễm kết hợp hay riêng lẻ Ở thành phố Hồ Chí Minh số lao mắc 150 ca/100.000 dân/năm số nguy mắc lao 3% Các trường hợp nhiễm lao giới hàng năm có khoảng 10-20 triệu ca với 85% phổi 15% phổi (lao ổ bụng, lao hạch, lao cột sống, xương khớp, lao màng não, lao sinh dục, viêm tụy, viêm quản, viêm tai) Trong số ca phổi 45% hạch ngoại biên lao xương khớp (20%) Do chẩn đốn khó nên lao ổ bụng khơng biết xác, Mỹ 0,5-1% Ở nước nhiệt đới tỷ lệ mắc 0,2-5% Thường có nơi hay nhiễm phúc mạc (75%), ruột non (13%), gan (7,5%) hạch sâu (1,7%) Biểu lâm sàng lao ổ bụng đa dạng: +triệu chứng tổng quát: sốt, gày, suy mòn, chán ăn +các triệu chứng bụng tùy quan tổn thương Khám lâm sàng tìm báng bụng, gan lách to hay khối u bụng Chẩn đốn hình ảnh giúp xác định vị trí quan tổn thương, siêu âm phương tiện nhạy khơng chuyên biệt Thật dạng siêu âm phát cần có chẩn đốn phân biệt khơng phải lao Dấu hiệu siêu âm lao ổ bụng dịch báng hay có dây dính, khu trú có cặn Ngồi cịn có hạch phì đại, dày vách ruột, khối mạc nối, tổn thương khu trú gan, lách áp-xe thắt lưng PHÚC MẠC: Jain R cs đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán sớm theo dõi điều trị lao phúc mạc Ấn độ dày mạc treo 15mm lớn tăng echo mạc treo tụ mỡ mạc treo, kết hợp với báng bụng, dày mạc nối lớn phì đại hạch RUỘT: Dong Ho Lee cs thấy lao ruột có biểu dày vách ruột đối xứng hổng tràng, manh tràng đại tràng lên, hổng tràng Các dấu hiệu kèm theo gồm dịch báng, phì đại hạch, bánh mạc nối co thắt manh tràng CÁC TẠNG ĐẶC Ổ BỤNG 20% tổn thương bụng khơng có triệu chứng THẬN: Có dạng: - thậân nhỏ với bờ lồi không đặc điểm chuyên biệt - tổn thương hang chủ mô thận: echo trịn khơng, khơng tăng âm sau; trịn giới hạn rõ có tăng âm sau; echo dày có bóng lưng sau - ứ nước hay dịch cặn (mủ), có xoang thận dày có giảm âm sau HẠCH: Là khối trịn hay bầu dục có echo kém, thường phát tình cờ: - đồng - hỗn hợp - vơi hóa Vị trí thường gặp: +Cuống gan +Rốn lách +Vùng tụy +Mạc treo +Sau phúc mạc (ít) GAN: dạng gặp: - gan có echo dày đồng - gan có echo hỗn hợp với vùng echo - gan có echo hỗn hợp với vùng echo dày echo - vơi hóa gan LÁCH Có dạng: - lách to echo hỗn hợp với vùng echo dày - lách to echo hỗn hợp với nốt echo - lách to echo hỗn hợp với nốt echo hỗn hợp, echo echo dày - vôi hóa lách BÀN LUẬN: THẬN: Cần bàn luận với +Tổn thương hang: -echo ung thư hoại tử lymphoma Nếu lymphoma thận lớn thường bên Nếu có tổn thương lymphoma nơi khác chắn -hang có truyền âm thường phải nghĩ u hoại tử bên cạnh tổn thương lao có caseum nhày -Hang echo dày có bóng lưng dãn ống thận trước đài thận -hang đặc hang lao xơ hóa +Lao thận thường làm dày xoang thận gây giảm âm sau dãn xoang tiết mà không dãn bể thận phải phân biệt với: -sỏi bể thận -u đường xuất đặc biệt u thâm nhiễm bể thận cho hình ảnh giống lao thận siêu âm CT Siêu âm có lợi tìm thấy triệu chứng thận khác hang lao tổn thương đa ổ Cần kết hợp với IVP để chẩn đoán sát hợp Nếu nghi ác tính nên chọc hút hướng dẫn siêu âm hay CT GAN: Có chẩn đốn phân biệt sau: -Gan to echo dày gặp lao kê gặp với xơ gan hay gan xơ hóa -Tổn thương echo gan ápxe lao lymphoma hay khối u -Những tổn thương nốt echo dày khơng bóng lưng di căn, adenoma hay u mạch máu Cần CT chụp mạch trường hợp -Vơi hóa gan gặp q trình u mơ hạt (granuloma) (xem Phụ luc Vơi hóa gan) Khoảng 50-80% trường hợp chết lao phổi có gan nhiễm lao Phần lớn bệnh nhân thuộc vào lớp tuổi thập niên thứ thứ Biểu lao có phim phổi khoảng 35% trường hợp Phân loại lao gan: a/ lao phổi tiên phát kèm tổn thương lao gan b/ lao kê c/ lao gan tiên phát d/ u lao gan (tuberculoma hay áp xe) e/ lao phổi mạn tính kèm tổn thương lao gan f/ viêm đường mật lao Tổn thương gan lan tỏa hay dạng kê Korn cs nhận thấy dạng lao gan chung nhiễm kê với nốt có đường kính từ 0,5 đến 2mm 80% bệânh nhân mổ tử thi Có thể có nốt lớn hơn, áp-xe hay viêm đường mật lao Các nốt thường khoảng 2-3 cm granuloma gan Các granuloma khổng lồ lớn đến cm Tỉ lệ vơi hóa granuloma thay đổi đến 50% Phần lớn tổn thương chủ mô gan dạng kê nên siêu âm không phát Tuy có báo cáo kiểu gan sáng không đặc hiệu siêu âm chủ mô gan echo Mặc dù CT bình thường có vùng nhỏ giảm đậm độ rải rác mô gan Thể nốt lớn khối tròn hay bầu dục, thường có nhiều khối có đường viền Echo granuloma có nhiều dạng hầu hết có echo tương đối so với chủ mơ gan bình thường Echo dày tổn thương vơi hóa Granuloma có dạng echo khơng đặc hiệu biểu với tổn thương ác tính Vàng da tắc mật thường (nhưng đến 35% Philippin theo Alvarez cs) Vàng da thường hạch quanh ống mật cuống gan, theo dây chằng gan tá vùng quanh tụy Có thể kết hợp vừa chèn ép trực tiếp hạch nhiễm trùng viêm quanh ống mật Phì đại hạch lan truyền theo đường máu nuốt phải trực khuẩn lao cấy vào hạch ổ bụng chế thường gặp lao ngồi phổi Mặt khác phì đại hạch thứ phát lan truyền theo đường bạch mạch từ tiến trình ẩn khác ổ bụng Tắc mật gan với dãn đường mật gan hạch phì đại tĩnh mạch cửa, dọc theo dây chằng gan tá Dãn đường mật gan hạch phì đại quanh ống gan phát dễ dàng siêu âm đặc biệt với CT scan Nhưng vị trí xác chỗ tắc, bề dài dạng chỗ hẹp thấy rõ chụp đường mật Hạch phì đại có echo tăng đậm độ CT Phì đại hạch lan tỏa dấu hiệu chung lao ổ bụng, thường có khuynh hướng mạc treo ruột vùng quanh tụy Chụp đường mật phát chỗ hẹp bất thường, có bề dài khác có có xoang đường mật không Mặc dù dạng hẹp đường mật không đặc hiệu cho lao kết hợp với hạch phì đại vơi hóa làm tăng thêm khả chẩn đoán lao LÁCH: Cũng giống gan HẠCH: Các dạng tổn thương hạch không đặc hiệu cho lao +echo hay có echo gặp lymphoma hay hạch di +có echo có vơi hóa đặc trưng lao; gặp vơi hóa hạch hạch hodgkin sau xạ trị hay hóa trị hay ca khối hạch lymphoma lớn hoại tử +echo hỗn hợp dường có báo cáo đặc trưng lao Một số vị trí hạch khó chẩn đoán hạch quanh tụy thâm nhiễm lao tụy Có tác giả cho thâm nhiễm lao tụy ngoại lệ Có tác giả cho lao tụy lao hạch quanh tụy tụy (Botez Vesco), lại có nhiều ý kiến nên chọn lao hạch vùng tụy Các tổn thương tụy khơng phải lao mà xơ hố tiếp xúc với hạch lao cần phân biệt với u tụy Như dù không đặc hiệu, siêu âm giúp phát tổn thương ổ bụng khơng có triệu chứng người mang trùng lao Cơ hội phát nhiều bị tổn thương phổi bên (20%) Tần số phát cao có triệu chứng bụng gợi ý (50% trường hợp): vàng da, báng bụng, khối u bụng, đái máu suy thận Tài liệu tham khảo: Bastounis E, Pikoulis E, Varelas P, Cirochristos D, Aessopos A.: Tuberculoma of the spleen: a rare but important clinical entity Am Surg 1999 Feb;65(2):131-2 Chandra S, Srivastava DN, Gandhi D.Splenic tuberculosis: an unusual sonographic presentation Int J Clin Pract 1999 Jun;53(4):3189 Dafiri R, Zakari S, Iraqui G, Bouzekri M, Imani F: Apport de l’échographie dans la tuberculose des viscères pleins de l’abdomen, J Radiol, 1990, t.71, No 2, pp 73-79 Dong Ho Lee, Young Tae Ko, Yup Yoon, Jae Hoon Lim: Sonographic Findings of Intestinal Tuberculosis, J Ultrasound Med 1993, 12:537-540 Hickey N, McNulty JG, Osborne H, Finucane J :Acute hepatobiliary tuberculosis: a report of two cases and a review of the literature Eur Radiol 1999;9(5):886-9 Ho PL, Chim CS, Yuen KY : Isolated splenic tuberculosis presenting with pyrexia of unknown origin Scand J Infect Dis 2000;32(6):700-1 Jain R, Sawhney S, Bhargava DK, Berry M.: Diagnosis of Abdominal Tuberculosis: Sonographic Findings in Patients with Early Disease, AJR 1995;165:1391-1395 Muneef MA, Memish Z, Mahmoud SA, Sadoon SA, Bannatyne R, Khan Y.: Tuberculosis in the belly: a review of forty-six cases involving the gastrointestinal tract and peritoneum Scand J Gastroenterol 2001 May;36(5):528-32 Sakijan AS: Radiologic Manifestations of Hepatobiliary Tuberculosis, Asian-Oceanian Seminars on Diagnostic and Interventional Radiology (ASDIR), Hong Kong, pp 21-24, October 24-25, 1996 10.Sharma S, Dey AB, Agarwal N, Nagarkar KM, Gujral S :Tuberculosis: a rare cause of splenic abscess J Assoc Physicians India 1999 Jul;47(7):740-1 11 Sheikh M, Moosa I, Hussein FM, Qurttom MA, Behbehani AI.: Ultrasonographic diagnosis in abdominal tuberculosis Australas Radiol 1999 May;43(2):175-9 Chú thích hình: H1: (laogan) Các tổn thương gan: Fig 10: tăng echo gan: gan sáng; Fig 11: gan to không đồng dạng với tổn thương echo kém; Fig 12: vơi hóa gan H2: (laolach) Các tổn thương lách: Fig 13: lách to không đồøng dạng với tổn thương echo tròn giới hạn rõ; Fig 14 Fig 15: lách to đa nốt nhiều tổn thương echo kém; Fig 16: lách to với nhiều tổn thương hỗn hợp echo echo dày ... b/ lao kê c/ lao gan tiên phát d/ u lao gan (tuberculoma hay áp xe) e/ lao phổi mạn tính kèm tổn thương lao gan f/ viêm đường mật lao Tổn thương gan lan tỏa hay dạng kê Korn cs nhận thấy dạng lao. .. chết lao phổi có gan nhiễm lao Phần lớn bệnh nhân thuộc vào lớp tuổi thập niên thứ thứ Biểu lao có phim phổi khoảng 35% trường hợp Phân loại lao gan: a/ lao phổi tiên phát kèm tổn thương lao gan... nhiễm lao tụy Có tác giả cho thâm nhiễm lao tụy ngoại lệ Có tác giả cho lao tụy lao hạch quanh tụy tụy (Botez Vesco), lại có nhiều ý kiến nên chọn lao hạch vùng tụy Các tổn thương tụy khơng phải lao