NHẬN XÉT HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO NGUYỄN MINH HIỆN, NGUYỄN XUÂN THẢN, LÊ ĐỨC HINH, THÁI KHẮC CHÂU, NGUYỄN MẠNH HÙNG TÓM TĂT Trong thời gian năm (3/1996 - 3/1998) nghiên cứu 175 BN chảy máu não xác chẩn chụp cắt lớp vi tính cho thấy tỷ lệ tử vong 20,6% tháng đầu đột quỵ Các yếu tố có giá trị đánh giá tiên lượng chảy máu não là: điểm Glasgow từ 3- 9, rối loạn thần kinh thực vật, co giật, tiền sử đột quị bội nhiễm phổi Qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán xác định chảy máu não theo định khu: chảy máu bao - nhân xám 48%, chảy máu thuỳ 36,6%, chảy máu tiểu não 5,1%, chảy máu cầu não 4%, chảy máu não thất đơn 4,6% đồng thời chụp cắt lớp vi tính cịn cho biết kích thước, thể tích hiệu ứng chốn chỗ ổ máu tụ góp phần đánh giá tiên lượng chảy máu não I- ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não có tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư nước phát triển Tỷ lệ tử vong tháng đầu từ 30 - 35%, tỷ vong chảy máu não chiếm 70 - 80%, có nhiều yếu tố để đánh giá tiên lượng chảy máu não, đồng thời cần phải đánh giá tiên lượng để có phương án cấp cứu, điều trị phù hợp nhằm làm giảm tử vong tàn phế cho người bệnh Từ năm 70 kỷ với đời máy chụp cắt lớp vi tính, việc chẩn đốn phân biệt chảy máu não nhồi máu não nhanh chóng, xác, dựa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính góp phần đánh giá tiên lượng chảy máu não ngày xác Vì thực đề tài nhằm hai mục đích: 1- Tìm hiểu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ bệnh nhân chảy máu não 2- Tìm dấu hiệu báo tiên lượng bệnh nhân chảy máu não II- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1- Đối tượng: gồm 175 bệnh nhân chảy máu não tuổi từ 16 - 83 điều trị nội trú Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103 từ tháng năm 1996 đến tháng năm 1998 Chọn bệnh nhân theo hai tiêu chuẩn sau: Lâm sàng vào định nghĩa tai biến mạch máu não Tổ chức Y tế Thế giới 1989, chụp cắt lớp vi tính tất 175 bệnh nhân từ ngày thứ đến ngày thứ 15 sau đột quị, có ổ tăng tỷ trọng từ 50 - 90 đơn vị Hounsfild 2- Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu 100% số bệnh nhân, có mẫu bệnh án thống - Qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính xác định vị trí, kích thước, tỷ trọng, thể tích hiệu ứng chốn chỗ ổ máu tụ theo cơng thức tính Hồng Đức Kiệt (1996) Broderick (1993) - Nghiên cứu tiên lượng chảy máu não: chia hai nhóm bệnh nhân, 36 bệnh nhân tử vong 139 bệnh nhân chảy máu não hồi phục viện - So sánh triệu chứng lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hai nhóm để tìm yếu tố có giá trị chẩn đốn tiên lượng - Các bệnh nhân điều trị theo phác đồ cấp cứu tai biến mạch máu não Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103 - Xử lý số liệu theo chương trình EPI - INFOR 6.0 Tổ chức Y tế Thế giới thuộc Bộ mơn Tốn Tin, Học viện Quân Y Phương pháp so sánh tính tỷ lệ %, so sánh số liệu cặp, tính c tính giá trị dự báo dương tính triệu chứng phản ánh tiên lượng nặng (Positive predictive value -PPV) Giá trị dương tính thật PPV = Giá trị dương tính thật + giá trị dương tính giả Nếu PPV Ê 0,5 triệu chứng khơng có ý nghĩa Nếu PPV gần đến triệu chứng có ý nghĩa III- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Tổng số 175 bệnh nhân, nam 68%, nữ 32% Tỷ lệ tử vong 20,6% - Tuổi 45: 38,8%, từ 45 tuổi trở lên: 61,2% Đỉnh cao từ 46 - 55: 22,3% - Chảy máu não hay xảy ban ngày (77,7%), cao từ 9-12 giờ: 25,7% - Chảy máu não xảy vào tất tháng năm nhiều tháng Một, Hai, Mười Một Mười Hai, thấp tháng Bảy 3.2 Kết chụp cắt lớp vi tính - Từ ngày thứ đến ngày thứ 2: 25,7% Từ ngày thứ - ngày thứ 7: 34,9% Từ ngày thứ - ngày thứ 10: 22,3% Từ ngày thứ 11 - ngày thứ 15: 17,1% Chụp cắt lớp lần hai kết hợp với chụp động mạch não chụp mạch cộng hưởng từ 14 bệnh nhân Bảng 1: Vị trí chảy máu não liên quan với tỷ lệ tử vong Mã số Vị trí Số BN (n=175) Tỷ lệ % I61.0 Chảy máu bao - nhân xám 84 48 I61.1 Chảy máu thuỳ 64 36,6 + Thuỳ thái dương 22 12,6 + Thuỳ đỉnh 14 + Thuỳ trán 10 5,7 + Thuỳ chẩm + Chảy máu liên thuỳ 11 6,3 I61.3 Chảy máu thân não 5,1 I61.4 Chảy máu tiểu não I61.5 Chảy máu não thất đơn 4,6 I61.6 Chảy máu não nhiều ổ 1,7 Chảy máu bán cầu đại não có 151 BN gồm: bán cầu trái: 75 BN (49,6%), bán cầu phải: 76 BN (50,3%) Chảy máu não có tràn máu vào não thất: 43 BN (24,6%) Nhận xét: Chảy máu não khu vực bao - nhân xám chiếm tỷ lệ cao 84 BN (48%); chảy máu thuỳ 63 BN (36%), chảy máu thuỳ thái dương gặp nhiều 22 BN (12,6%), chảy máu não thất đơn gặp BN (4,6%) Bảng 2: Mối liên quan vị trí ổ máu tụ tỷ lệ tử vong BN CMN ST T Vị trí chảy máu Số BN(n = 175) Tử vong Bao - nhân xám 84 16 (19,1%) Chảy máu não thất đơn (50%) Chảy máu thuỳ 64 (12,5%) Chảy máu thuỳ thái dương 22 (22,7%) Chảy máu thuỳ trán 10 (20,1%) Chảy máu thuỳ đỉnh 14 Chảy máu thuỳ chẩm Chảy máu liên thuỳ 11 Chảy máu nhiều ổ Chảy máu tiểu não Chảy máu thân não + Cuống não + Cầu não (9,1%) (42,8%) Chảy máu não có tràn máu não thất 43 14 (32,5%) Qua kết trên, thấy tỷ lệ BN tử vong cao gặp chảy máu não thất đơn (50%), chảy máu thân não (44,4%), chảy máu tiểu não (42,8%), đến chảy máu bao - nhân xám 19,1%, thấp chảy máu thuỳ (12,5%) Chảy máu não có tràn máu não thất có tỷ lệ BN tử vong 32,5% - Bảng 3: Mối liên quan hiệu ứng choán chỗ ổ máu tụ với tỷ lệ tử vong chảy máu não (ở bán cầu đại não) STT Mức độ di lệch đường Số BN Ra viện Tử vong Trên 1cm 12 (33,3%) (66,7%) 0,5 - 1cm (57,2%) (42,8%) Dưới 0,5cm 29 19 (65,5%) 10 (34,5%) Chèn ép gây giãn não thất 42 22 (52,4%) 20 (47,6%) Hiệu ứng chốn chỗ lớn tỷ lệ tử vong cao Di lệch đường 1cm, tỷ lệ tử vong 66,7% (P< 0,01) Di lệch đường 0,5cm, tỷ lệ tử vong 34,5% (P< 0,01) Mức độ chèn ép (chủ yếu não thất bên), hay tắc lưu thông DNT gây giãn não thất có tỷ lệ tử vong 47,6% - Bảng 4: Mối liên quan mức độ máu não thất với tỷ lệ tử vong CMN (n = 51) ST T Mức độ Vị trí Số BN Ra viện Tử vong Nhẹ (máu có sừng chẩm não thất bên) 25 19 (76%) (24%) Vừa (máu có sừng chẩm, trán hay não thất III) 22 14 (63,6%) (36,4%) Nặng (máu có tất não thất) 4 (100%) Qua bảng thấy rằng: Tỷ lệ tử vong CMN có tràn máu não thất, mức độ nhẹ vừa, có khác đáng kể (24% 36,4%) (P< 0,05) Đối với tràn ngập máu não thất mức độ nặng có trường hợp tử vong - Bảng 5: Mối liên quan độ di lệch đường với mức độ rối loạn ý thức tỷ lệ tử vong RL ý thức 3- điểm Glasgow 6-9 điểm Glasgow 10-15điểm Glasgow Ra viện Tử vong Ra viện Tử vong Ra viện Tử vong < 0,5cm (n =29) 18 0,5-1cm (n=7) Độ di lệch >1cm (n=12) 2 Tử vong/Tsố BN Tỷ lệ % 8/8 100 6/17 35,3 11/17 64,7 21/23 91,3 2/23 8,7 Hiệu ứng choán chỗ ổ máu tụ, biểu độ di lệch đường sang bên đối diện Di lệch đường >1cm, ý thức từ - điểm Glasgow tỷ lệ tử vong 100% Có di lệch đường giữa, ý thức từ 6- điểm Glasgow tỷ lệ tử vong 68,7% Có di lệch đường mức độ rối loạn ý thức nhẹ tỷ lệ tử vong 8,7% IV KẾT LUẬN Các triệu chứng thể tiên lượng nặng sớm là: Tăng thân nhiệt sớm cao 40 0C, huyết áp tăng 210/110 mmHg, vã mồ lạnh có tiền sử đột quị Các triệu chứng thể tiên lượng nặng rõ là: rối loạn ý thức nặng (3 - điểm Glasgow), ý thức suy giảm dần, có duỗi cứng não, tăng tiết đờm rãi bội nhiễm đường hơ hấp Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não phản ánh tiên lượng nặng là: vị trí chảy máu (ở tiểu não, thân não chảy máu não thất) Thể tích ổ máu tụ (ở bán cầu đại não lớn 60cm 3, tiểu não 20cm3, thân não từ đến 10cm3) Độ di lệch đường lớn 0,5cm TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Đăng Một số nhận xét kết chụp não cắt lớp vi tính xuất huyết nội sọ Tổng hội Y Dược học Việt Nam Kỷ yếu cơng trình khoa học 1992, 101 - 106 Nguyễn Văn Đăng Một số nhận xét tượng máu vào não thất xuất huyết nội sọ.Kỷ yếu cơng trình khoa học Nhà XBYH 1996, 110 - 115 Nguyễn Văn Đăng Tai biến mạch máu não Nhà XB Y học 1998 Hoàng Đức Kiệt Nhân 649 trường hợp tai biến xuất huyết nội sọ phát qua chụp cắt lớp vi tính (1991-1995) Tạp chí Y học Việt nam 1996, 208, 13 - 19 Đặng Quốc Tuấn Dự phịng, chẩn đốn điều trị tai biến mạch máu não Dịch báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới tháng 10/1989 Adams RD, Victor M Principles of neurology Mc Grow - Hill 1993, 718 - 728 Broderick JP Volume of intracerebral hemorrhage, a powerful and easy - to - use predictor of 30 days mortality Stroke 1993, 24 (7), 987 - 993 Chung CS, Park CH Primary pontine hemorrhage: A new CT classification Neurology, 1992, 42 (4), 830 - 834 Jayakumar PN Prognosis in contro - coup intraventricular hematomas Acta - neurochir Wien, 1991, 108 (1 - 2), 30 - 33 10 Reith J Body temperature in acute stroke Lance 1996, 347/8999, 422 - 425 ... - INFOR 6.0 Tổ chức Y tế Thế giới thuộc Bộ môn Toán Tin, Học viện Quân Y Phương pháp so sánh tính tỷ lệ %, so sánh số liệu cặp, tính c tính giá trị dự báo dương tính triệu chứng phản ánh tiên...- So sánh triệu chứng lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hai nhóm để tìm yếu tố có giá trị chẩn... mortality Stroke 1993, 24 (7), 987 - 993 Chung CS, Park CH Primary pontine hemorrhage: A new CT classification Neurology, 1992, 42 (4), 830 - 834 Jayakumar PN Prognosis in contro - coup intraventricular