THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG: ĐỖ BÁ HÙNG Mục tiêu: Biết nguyên nhân gây thủng dày Chẩn đoán trường hợp thủng dày lâm sàng Nêu nguyên tắc điều trị thủng dày Biết phương pháp phẫu thuật điều trị thủng dày Thủng ổ loét dày tá tràng bệnh nhân loét tá tràng không điều trị xấp xỉ 10%, thủng xãy điều bất thường ban đầu chữa bệnh loét Thủng xãy ổ loét ăn mòn qua lớp thành dày hay ruột, chất chứa dày tá tràng đổ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc, thủng hay gặp mặt trước tá tràng, tỉ lệ nam gặp nhiều nữ 9-1 Ở người già thường có liên quan đến việc dùng NSAID Tỉ lệ tử vong thủng loét dày cao ổ thủng loét tá tràng có liên quan đến tuổi già bệnh cảnh nội khoa kèm theo Điều trị ngoại khoa định, có trường hợp điều trị khơng phẫu thuật dùng cho bệnh nhân ổn định khơng có dấu viêm phúc mạc hình ảnh X quang cho thấy ổ thủng lành, ý thủng ổ loét có kèm theo dấu hiệu thiếu máu xuất huyết Chẩn đốn lâm sàng: Bệnh sử: nên tìm kiếm triệu chứng khứ chứng giải phẫu sẹo tá tràng Bệnh nhân triệu chứng trước có nguy đáng kể cho loét tái phát Khoảng 5-6 năm, loét tái phát có triệu chứng bệnh nhân thủng lt cấp tính tương tự bệnh nhân có bệnh mạn tính Ngày người ta biết bốn phần năm tất bệnh nhân bị thủng có nhiễm H pylori nguy bệnh tái phát Loét thủng tá tràng có triệu chứng đau vùng thượng vị đột ngột dội Nỗi đau tiếp xúc phúc mạc với acid tiết dày Đau thường tức thời kéo dài không đổi Lan lên vùng vai phải phổ biến dung lượng dày tích tụ hồnh phải Nếu dung lượng dịch dày qua rãnh đại tràng chảy xuống đau cảm nhận bụng Kích thích phúc mạc thường dội, thường làm bệnh nhân nằm yên không cử động Vài sau vi khuẫn phát sinh gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn, trung bình khoảng sau bị thủng, xem thời gian vàng để phẫu thuật sớm cho bệnh nhân, mổ thời gian bệnh nhân an toàn, hồi phục nhanh sau mổ tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm Bệnh nhân có vẽ mặt lo lắng, khám bụng thấy gồng cứng, phản ứng dội dù khám nhẹ nhàn, sốt, nhu động ruột giảm Bệnh nhân đến trễ: - Hội chứng nhiễm trùng: vẽ mặt nhiễm trùng, lo lắng, nằm yên liệm người, môi khô lưỡi dơ, sốt, mạch nhanh - Hội chứng nước: da mặt hóc hác, dấu véo da dương tính, thiểu niệu - Khám bụng: Tình trạng bụng bớt đau lúc đầu, tình trạng phúc mạc thích ứng với kích thích bụng bớt cứng, nhiên khám kỹ cảm nhận dấu hiệu viêm phúc mạc - Thăm khám trực tràng: dấu hiệu Douglas +, biểu viêm phúc mạc toàn thể - Bệnh nhân có dấu hiệu sốc nhiễm trùng đến trễ Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: - Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao - Ure tăng tình trạng nước X quang: phương tiện chẩn đoán hàng đầu X quang bụng đứng thẳng chứng tỏ có khí ổ bụng (pneumoperitoneum) 80% trường hợp thường tích tụ vịm hồnh hai bên Nếu khơng có khí tự do, chụp cắt lớp điện toán bụng nhạy để phát thủng Hình vịm hồnh P Hình liềm thành bụng theo tư nằm nghiêng trái 2.Điều trị: Sau có chẩn đốn xác định cho thuốc giảm đau, kháng sinh phẫu thuật ngay, có ổ thủng tự lành (đánh giá qua X quang khơng có dấu viêm phúc mạc) Các tỷ lệ tử vong phẫu thuật cấp cứu có tương quan với dấu hiệu sốc trước mổ, có bệnh lý kèm, diện thủng 48 Đối với bệnh nhân nhận phẫu thuật kịp thời, phẫu thuật thực an toàn Thủng ổ loét tá tràng : Phẫu thuật chọn lựa tối ưu khâu lổ thủng đơn thuần, khâu lổ thủng kèm cắt thần kinh mười siêu chọn lọc họăc cắt TKX kèm cắt hang vị Trước vai trò H pylori đánh giá cao, đóng mạc nối đơn giản thủng tá tràng không cung cấp kết đạt yêu cầu lâu dài; có đến 80% bệnh nhân điều trị có loét tái phát 10% thủng tái phát Cắt dây thần kinh phế vị đầu gần dày (siêu chọn lọc) với đóng mạc nối thủng lựa chọn trường hợp Tiến trình thể vừa an toàn vừa hiệu việc ngăn ngừa tái phát loét Hình thủng ổ loét tá tràng Quan điểm điều trị nay: Một số nhà nghiên cứu ủng hộ cách đóng vết thủng - mạc nối diệt H pylori sau phẫu thuật Đóng lổ thủng – mạc nối thường thực qua nội soi Cách tiếp cận dựa ba giả thuyết: - Hầu hết thủng loét tá tràng H pylori - Thủng tá tràng đủ nhỏ để đóng an tồn - Tiếp tục sau điều trị phẫu thuật điều trị kháng sinh Phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu trở thành tiêu chuẩn thực hành Thủng ổ loét dày: Có tỉ lệ tử vong cao thủng ổ loét tá tràng từ 10% đến 40%, thường gặp bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý nội khoa kèm theo, chậm trễ điều trị Thủng thường có liên quan đến dùng thuốc NSAID hút thuốc khơng có triệu chứng trước Điều trị tối ưu cắt bán phần dày có hay khơng kèm cắt thần kinh X, theo vị trí ổ loét ( theo phác đồ sau).Tất ổ loét phải sinh thiết không phẫu thuật cắt bỏ Khâu ổ loét đơn thần có tỉ lệ biến chứng sớm 20% so với 5% tỉ lệ tái phát 25% so với 10% phẫu thuật cắt dày Một số tác giã cho điều trị loại trừ HP sau mổ khâu ổ loét đơn làm giảm tỉ lệ tái phát, nhiên có số bệnh nhân thủng ổ loét dày mà HP âm tính Phẫu thuật khâu ổ loét đắp mạc nối lớn: Tùy theo vị trí ổ loét mức độ viêm loét, độ sơ chai, có phương pháp xử trí tương ứng: - Ổ loét non dày, tá tràng bị thủng: Khâu ổ thủng, sinh thiết bờ ổ loét điều trị vi khuẫn HP - Ổ loét thủng nghi ngờ ung thư: Nếu tổng trạng bệnh nhân cho phép phẫu thuật cắt bán phần dày Hình: Thủng dày ung thư (hình chụp BVBD, 2011) Tài liệu tham khảo: Anna Ibele and Jon Gould, Chapter 15 Gastric Resection, Illustrative Handbook of General Surgery, 2010, 109-117 David W Mercer, MD Emily K Robinson, MD Sabiston Textbook of Surgery 18th Peptic ulcer disease 2008 Elservier Inc; chapter 47 Fischer, Josef E Mastery of Surgery, 5th EditionCopyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins.The Gastrointestinal Tract The Stomach and Duodenum Chapter78 - Perforated Duodenal Ulcer Maingot's Abdominal Operations Ulcer Complications 2007 The McGraw-Hill Companies; Chapter 12 Meyers, W.C.: Jaboulay pyloroplasty In Sabiston, D.C., Jr [ed.]: Atlas of General Surgery Philadelphia, W.B Saunders, 1994, p 260.) S C Sydney Chung Peptic ulcer disease Textbook of Surgery 2006 by Blackwell Publishing Ltd; 93-99 Schwartz's Surgery > Part II Principles of Surgery Stomach 2007 The McGraw-Hill Companies; Chapter 25 ... Khâu ổ th? ? ?ng, sinh thiết bờ ổ loét điều trị vi khuẫn HP - Ổ loét th? ? ?ng nghi ng? ?? ung th? ?: Nếu t? ?ng tr? ?ng bệnh nhân cho phép phẫu thuật cắt bán phần d? ?y Hình: Th? ? ?ng d? ?y ung th? ? (hình chụp BVBD, 2011)... việc ng? ?n ng? ??a tái phát loét Hình th? ? ?ng ổ loét tá tr? ?ng Quan điểm điều trị nay: Một số nhà nghiên cứu ? ?ng hộ cách đ? ?ng vết th? ? ?ng - mạc nối diệt H pylori sau phẫu thuật Đ? ?ng lổ th? ? ?ng – mạc nối th? ?? ?ng. .. điều trị Th? ? ?ng th? ?? ?ng có liên quan đến d? ?ng thuốc NSAID hút thuốc kh? ?ng có triệu ch? ?ng trước Điều trị tối ưu cắt bán phần d? ?y có hay kh? ?ng kèm cắt th? ??n kinh X, theo vị trí ổ loét ( theo phác