Nhi m tr·ng du ng m t

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT CẤP NGUYỄN CAO CƯƠNG BV BÌNH DÂN I.MỞ ĐẦU     - Nhiễm trùng đường mật cấp (NTĐMC) tình trạng nhiễm trùng cấp tính hệ thống ĐM gan - 1877 Charcot mô tả NTĐMC với tam chứng sốt lạnh run, vàng da đau HSP - 1903 Rogers người mổ mở ĐM lấy sỏi dẫn lưu ĐM - 1940 vai trò VT KS sử dụng điều trị NTĐMC - 1959 Reynold Morgan mô tả thể nặng NTĐMC với sốc nhiễm trùng tình trạng tri giác lú lẫn bên cạnh tam chứng Charcot, gọi ngũ chứng Reynold Còn gọi sốc NTĐM hay NTĐM độc tính CĂN NGUYÊN       - Căn nguyên thường gặp NTĐMC là: sỏi đường mật, gặp nhiều # 60% hẹp đường mật ác tính lành tính ( xơ hẹp) sau thủ thuật đường mật ( chụp, nội soi đường mật ) nối đường mật - tiêu hóa nhiễm ký sinh trùng II SINH LÝ BỆNH NTĐMC hậu yếu tố du khuẩn mật tắc nghẽn đường mật  2.1.Du khuẩn mật: Dịch mật vô trùng Khi có sỏi TM cấy dịch mật 30-50% có VT có sỏi OMC 75-90%(+) sỏi mật nguồn NT VT thường gặp ĐM: E coli, Klebsiella pneumonia VT yếm khí Bacteroides fragilis         Caùc đường gây du khuẩn mật: - NT từ tá tràng: nồng độ VT tá tràng thấp áp lực OMC > tá tràng, vòng Oddi đóng => khó trào ngược dịch từ tá tràng - NT từ đường bạch huyết: dẫn lưu bạch huyết từ hướng ĐM quanh tá tràng => VT từ bạch huyết - NT từ ĐM gan: thường gặp -NT từ TMC: đường quan trọng mang VT đến ĐM; bình thường VT tiết xuống ruột; có vật lạ hay tắc nghẽn VT nhân bội Trong tắc mật ung thư thấy du khuẩn mật => tắc nghẽn đơn không đủ gây NTĐMC - NT từ nối ĐM-tiêu hóa: VT trào ngược từ ruột non lên ĐM    2.2.Tắc nghẽn đường mật: - Flemma: có du khuẩn mật không bị du khuẩn huyết ĐM không bị tắc nghẽn - Jacobson: chụp lấp lánh ĐM; ĐM bị tắc nghẽn=> áp lực ĐM > áp lực tiết mật gan (15 cm H2O) => VT từ dịch mật ngược vào hệ TM bạch mạch => sốt lạnh run III BỆNH SINH SỎI ĐƯỜNG MẬT     Sỏi OMC thứ phát từ túi mật Sỏi OMC tiên phát sỏi sắc tố: (VT) Bil TT  Bil GT+ Calcium= Calcium bilirubinate Lý thuyết “Nhiễm trùng”: tạo sỏi hẹp ĐM, nối mật-ruột, du khuẩn mật… III LÂM SÀNG     Bệnh cảnh LS thay đổi từ dạng nhẹ (sốt, đau bụng) đến sốc nhiễm trùng Tiền sử quan trọng: mổ ĐM, nối mật-ruột, viêm tụy cấp tái diễn …=>bệnh cảnh sỏi ĐM TCLS điển hình (50-70%) tam chứng Charcot: sốt # 90%, vàng da# 80% đau HSP # 80% TH Khám bụng: 60 -80% có đau HSP-TV, túi mật lớn hay gan lớn 5-15% BN bị NTĐM độc tính tắc đường mật áp lực dịch mật cao: ngũ chứng Reynolds IV CẬN LÂM SÀNG 4.1 Sinh hóa: BC > 10.000/mm3 (75 % TH) Bilirubine KH tăng (90% TH) Phosphatase kiềm tăng (90% TH) Transaminase tăng Amylase tăng (1/3 TH) Cấy máu: sốt lạnh run (+) 1/4 TH VT hay gặp: E coli Klebsiella pneumonia, có Enterococci, Streptococcus feacalis, Pseudomonas aeruginosa… # 1/4 TH có VT yếm khí (Bacteroides fragilis) ERCP-ES LẤY SỎI OMC PTNS MỞ OMC LẤY SỎI ống soi mềm PTNS MỞ OMC LẤY SỎI ống soi mềm PTNS MỞ OMC LẤY SỎI ống soi mềm PT MỞ OMC LẤY SỎI PT MỞ OMC LẤY SỎI PT MỞ OMC LẤY SỎI PT MỞ OMC LẤY SỎI PT MỞ OMC LẤY SỎI PT MỞ OMC LẤY SỎI PT MỞ OMC LẤY SỎI PT MỞ OMC LẤY SỎI, DL Ống KEHR 6.4 Các phương pháp lấy sỏi mật theo chương trình:     Có đến 90% bệnh nhân đáp ứng điều trị ban đầu, điều trị theo chương trình * Nội soi mật-tụy ngược dòng cắt vòng lấy sỏi (ERCP-ES): lấy sỏi rọ Dormia huỳnh quang Tỉ lệ lấy sỏi khoảng 90% * Mở OMC phẫu thuật nội soi (PTNS): soi chụp đường mật kiểm tra PTNS; may kín OMC hay dẫn lưu OMC ống Kehr 6.4 Các phương pháp lấy sỏi mật theo chương trình:    * Mổû mở OMC: PP không thực Phẫu thuật TH, lúc thực PT tạo hình ĐM, cắt vòng, nối đường mật-tiêu hóa Trong mổ OMC lấy toàn sỏi mật, nhiều PP lấy sỏi gan Sau lấy hết sỏi, cần nội soi ĐM hay chụp ĐM may kín OMC hay dẫn lưu OMC ống Kehr Trong TH dẫn lưu Kehr, sau mổ theo dõi lượng dịch mật ngày; sau tuần chụp kiểm tra ĐM ống Kehr rút bỏ sau vài tuần đường mật thông tốt Nếu sót sỏi lưu Kehr lấy sỏi sót sau tuần VII KẾT QUẢ      90% BN đáp ứng với điều trị KS VT t? ?? bạch huy? ?t - NT t? ?? ? ?M gan: thư? ?ng gặp -NT t? ?? TMC: đư? ?ng quan tr? ?ng mang VT đến ? ?M; bình thư? ?ng VT ti? ?t xu? ?ng ru? ?t; có v? ?t lạ hay t? ??c nghẽn VT nhân bội Trong t? ??c m? ? ?t ung thư... gây du khuẩn m? ? ?t: - NT t? ?? t? ? tr? ?ng: n? ?ng độ VT t? ? tr? ?ng thấp áp lực OMC > t? ? tr? ?ng, v? ?ng Oddi đ? ?ng => khó trào ng? ?ợc dịch t? ?? t? ? tr? ?ng - NT t? ?? đư? ?ng bạch huy? ?t: dẫn lưu bạch huy? ?t từ hư? ?ng ? ?M quanh... ĐƯ? ?NG M? ? ?T     Sỏi OMC thứ ph? ?t từ t? ?i m? ? ?t Sỏi OMC tiên ph? ?t sỏi sắc t? ??: (VT) Bil TT  Bil GT+ Calcium= Calcium bilirubinate Lý thuy? ?t ? ?Nhi? ? ?m tr? ?ng? ??: t? ??o sỏi hẹp ? ?M, nối m? ? ?t- ru? ?t, du khuẩn m? ? ?t? ??