HƯỚNG DẤN VỀ SỬ DỤNG VẬN MẠCH Lưu ý: Trước dùng vận mạch phải đảm bảo thể tích lịng mạch đủ Ba tình dùng vận mạch hay gặp *Dùng vận mạch điều trị sốc nhồi máu tim phải theo thứ tự sau: 01: Khi HA tâm thu cịn = 90mmHg => hiệu lực co sợi (+) Dobutamin đủ ngăn chặn tụt huyết áp 02: Khi HA tâm thu = 70-90 mmHg => Thì nên dùng Dopamin để nâng HA 03: Khi HA tâm thu < 70 mmHg => Thì dùng Noradrenalin để nâng HA *Dùng vận mạch điều trị sốc choáng nhiễm trùng bước sau: 01.Dopamin khởi đầu liều thấp từ 05 mcg/kg/phút > tăng đến 20 mcg/kg/phút 02.Nếu Dopamin tăng đến 20 mcg/kg/phút mà HA tâm thu < 90 mmHg => Phối hợp thêm Noradrenalin 03.Nếu Dopamin khoảng < 20 mcg/kg/phút HA tâm thu mức mong muốn, nhịp tim nhanh > 130 l/phút => phối hợp thêm Noradrenalin Công thức phối hợp sau: +Dopamin = 2-5 mcg/kg/phút +Noradrenalin = 0.01-1.6 mcg/kg/phút Khi Dopa dùng đến 20mcg/kg/ph mà HATT k mong muốn, dừng Dopa mà chuyển sang Nor k? Hay cần phối hợp, phối hợp lợi điểm so với Nor đơn ? Khi phối hợp, ta phải giảm ngược lại liều Dopa liều tối thiểu? (như công thức phối hợp) nhiều tài liệu, người ta cho Dopa liều có tác dụng giãn mạch mạnh (đồng vận thụ thể alpha 2), đó, Nor lại có tác động ưu mạch máu (tức co mạch, đồng vận alpha 1), vậy, theo lý thuyết việc phối hợp có phù hợp hay khơng? Có thể phối hợp Dopa Dobu trước k ? Khi Dopa < 20 mcg/kg/ph mà HATT đủ, nhịp nhanh > 130 l/p, khơng dùng loại thuốc gây chậm nhịp (VD: Ức chế beta liều thấp) mà lại phối hợp với Nor? Khi Dopa dùng đến 20mcg/kg/ph mà HATT k mong muốn, dừng Dopa mà chuyển sang Nor k? Hay cần phối hợp, phối hợp lợi điểm so với Nor đơn ? Không nên ngưng Dopamin Nên phối hợp Dopamin + Noradrenalin để có lợi: + Noradrenalin => co mạch ngoại biên => nâng HA + Dopamin liều thận => dãn mạch thận => tăng lượng máu đến thận => ngừa suy thận co mạch Noradrenalin Khi phối hợp, ta phải giảm ngược lại liều Dopa liều tối thiểu? (như công thức phối hợp) nhiều tài liệu, người ta cho Dopa liều có tác dụng giãn mạch mạnh (đồng vận thụ thể alpha 2), đó, Nor lại có tác động ưu mạch máu (tức co mạch, đồng vận alpha 1), vậy, theo lý thuyết việc phối hợp có phù hợp hay khơng? Dopamin Noradrenalin tác dụng nhanh => không cần giảm từ từ, phải đảm bảo bắt đầu dùng Noradrenalin giảm liều Dopamin Dopamin liều thấp gây giãn mạch thận mạc treo ruột Do đó, dopamin làm tăng lưu lượng máu đến thận, tăng lọc cầu thận, nước tiểu tiết natri Tác dụng thơng qua kích thích trực tiếp đến thụ thể dopamin hệ mạch thận mạc treo ruột => Phối hợp phù hợp ( không thấy nhắc đến “đồng vận thụ thể alpha 2” mà nhắc đến “đồng vận thụ thể Dopamin”) Có thể phối hợp Dopa Dobu trước k ? Khơng Có thể nói Dobutamin khơng giúp việc nâng huyết áp cho bệnh nhân Ngay trường hợp NMCT cấp dùng Dobutamin huyết áp = 90 mmHg, để ngăn ngừa tụt HA Khi Dopa < 20 mcg/kg/ph mà HATT đủ, nhịp nhanh > 130 l/p, khơng dùng loại thuốc gây chậm nhịp (VD: Ức chế beta liều thấp) mà lại phối hợp với Nor? Khơng lẽ: kích thích cho tăng nhịp lại dùng thuốc ức chế cho giảm nhịp Dopamin liều cao => tăng nhịp tim Noradrenalin => tác dụng ngoại biên, không tác dụng tim (nút xoang) => không làm tăng nhịp tim Vậy không phối hợp với Noradrenalin giảm liều Dopamin => tránh tình trạng nhịp nhanh VD 01 trường hợp dùng Dopamin Khi dùng Dopamin pha sau: Dopamin 0.2g/10ml Natriclorua 0.9% 40ml Dung dịch sau pha 50ml, 01ml dung dịch có 04 mg (=4000mcg) Dopamin [200mg/50ml] Với mục đích dùng Dopamin liều 05 mcg/kg/phút, phải bơm tự động ml/giờ.? [máy bơm tự động cho phép chỉnh số ml/giờ] == 01kg ==== cần 05mcg/phút => 50kg ==== cần 250mcg/phút == BN 50kg, 01 phút === cần 250mcg => BN 50kg, 60 phút === cần 15000mcg == 4000mcg === 01ml => 15000mcg == 3.75 ml Vậy phải bơm tự động 3.75 ml/giờ, người 50kg, đạt liều 05mcg/kg/phút Đơn giản mà không đơn giản Cũng cần đến vài phép tốn nhân chia nói chống nhiễm khuẩn, phối hợp thêm Noradrenaline liều Dopamine đạt đến 20mcg/kg/phút mà HA thấp Tuy nhiên, bạn cịn thắc mắc sao… Vì phải nói chống thuốc men chút trước nói đến cách chọn lựa, phối hợp thuốc vận mạch (vasopressor) tăng co (positive inotrope) điều trị chống nói chung chống nhiễm trùng nói riêng Chống gì? Chống tình trạng sinh lý bệnh đặc trưng giảm tưới máu mô trầm trọng mức độ toàn thể đưa đến giảm cung cấp oxy mô Hậu giảm tưới máu mơ ban đầu hồi phục, kéo dài dẫn đến thiếu oxy tế bào tồn thân rối loạn q trình sinh hóa thiết yếu Những bất thường nhanh chóng trở nên không hồi phục cuối làm chết tế bào, tổn thương quan đích, rối loạn đa quan tử vong Biểu chung choáng lâm sàng tụt huyết áp giảm tưới máu quan quan trọng Tiền tải (thể tích lịng mạch), hậu tải (sức cản mạch máu thể) cung lượng tim khái niệm quan trọng để phân biệt loại choáng Choáng phân chia thành ba loại: chống tim, chống giảm thể tích chống phân bố; loại đặc trưng rối loạn sinh lý nguyên phát khác Trong choáng giảm thể tích, rối loạn nguyên phát giảm tiền tải, làm cho cung lượng tim bị giảm theo, thể đáp ứng lại cách co mạch ngọai biên (tăng hậu tải) Như chống giảm thể tích, có tượng co mạch ngoại biên bù trừ thứ phát khơng thể trì huyết áp Do đó, điều trị quan trọng ban đầu chống giảm thể tích phải bồi hồn thể tích dùng thuốc tăng co hay co mạch ngoại biên Trong choáng tim, rối loạn nguyên phát giảm cung lượng tim, thể đáp ứng cách co mạch ngọai biên (tăng hậu tải) thông qua việc hoạt hóa hệ giao cảm hệ RAA Do đó, điều trị quan trọng ban đầu chống tim phải cải thiện cung lượng tim Việc dùng thuốc gây co mạch ngoại biên (tăng hậu tải) làm nặng tình trạng chống tim làm tăng gánh nặng cho tim suy Trong choáng phân bố (đại diện điển hình chống nhiễm trùng), rối loạn nguyên phát giảm sức cản mạch máu thể (dãn mạch ngoại biên, giảm hậu tải) Cơ thể đáp ứng cách tăng chức co bóp tim, tăng cung lượng tim để trì huyết áp Ngồi ra, tượng tăng thấm thành mạch, có dịch mơ kẽ dịch làm giảm tích lịng mạch (giảm tiền tải) Vì điều trị mặt huyết động giai đoạn đầu choáng nhiễm trùng bù dịch dùng thuốc co mạch Tuy nhiên giai đoạn muộn chống nhiễm trùng, có ức chế tim trầm trọng từ cytokine (như TNF, IL1, IL6), dẫn đến giảm cung lượng tim mức bình thường mức bình thường, khiến cho tình trạng hạ huyết áp trở nên khó điều chỉnh Khi đó, cần phải sử dụng thuốc tăng co để hỗ trợ thuốc co mạch trì huyết áp Đây sở để phối hợp thuốc tăng co co mạch giai đoạn muộn chống nhiễm trùng (thí dụ phối hợp Dobutamine Noradrenalin) Tuy choáng phân loại trên, điều quan trọng cần lưu ý thực tế lâm sàng bệnh nhân có lúc nhiều loại choáng Đăc điểm Dobutamine, Noradrenaline Dopamine Tóm tắt thụ thể adrenergic: o Thụ thể alpha có chủ yếu mạch máu ngoại biên, gây co mạch, tăng sức cản mạch máu thể, tăng huyết áp o Thụ thể beta có chủ yếu tim, tăng sức co bóp tim (positive inotrope), tăng tần số tim (positive chronotrope) o Thụ thể beta có chủ yếu trơn thành phế quản, mạch máu, tử cung, gây dãn phế quản, dãn tử cung, dãn trơn mạch máu làm giảm sức cản mạch máu Noradrenaline tác động chủ yếu lên thụ thể alpha tác động lên beta khơng đáng kể Vì tác dụng chủ yếu Noradrenaline làm tăng sức cản mạch máu thể, tăng huyết áp Noradrenaline thuốc chọn lựa cho trường hợp tụt huyết áp giảm sức cản mạch máu thể (như choáng nhiễm trùng) thể tích tuần hồn bồi hồn đầy đủ Vì tác dụng beta khơng đáng kể gây tăng hậu tải nên Noradrenaline không phù hợp điều trị choáng tim Dobutamine tác dụng chủ yếu lên beta nên có tác dụng tăng chức co bóp tim, tăng cung lượng tim Tác dụng beta dobutamine làm giảm sức cản mạch máu thể, giảm hậu tải Vì dobutamine phù hợp để điều trị trường hợp suy tim giảm chức co bóp tim vừa làm tăng co vừa giảm hậu tải Tuy nhiên, tác dụng beta gây dãn mạch nên dobutamine không làm tăng huyết áp trung bình , có cịn gây tụt huyết áp Do đó, chống tim, huyết áp tâm thu thấp, người ta vừa cho dobutamin vừa dùng noradrenaline liều thấp để tránh tụt huyết áp dobutamine Dopamine có tác dụng thay đổi theo liều dùng, liều cụ thể sách viết khác Điều cần lưu ý sử dụng liều tác dụng alpha dopamine tác động lên thủ thể beta D Như vậy, dopamine thuốc lựa chọn choáng nhiễm trùng nhờ tác dụng alpha beta Sự chọn lựa thuốc vận mạch choáng nhiễm khuẩn Hạ huyết áp chống nhiễm khuẩn thể tích huyết tương vào mô kẽ, giảm trương lực mạch máu ức chế tim giai đoạn cuối Thuốc vận mạch/tăng co bóp tim sử dụng điều trị hồi sức chống nhiễm khuẩn bồi hồn thể tích nội mạch đầy đủ mà bệnh nhân hạ huyết áp xuất tải thể tích Hiện chưa có nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng rộng lớn để so sánh tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sử dụng thuốc vận mạch khác nhau, chưa có chứng để xác định thuốc vận mạch ưu việt thuốc Tuy nhiên, định nên chọn lựa loại thuốc vận mạch tăng co bóp tim thích hợp tùy thuộc vào mục tiêu điều trị mặt huyết động Noradrenaline Dopamine thuốc vận mạch lựa chọn để điều trị choáng nhiễm khuẩn chủ yếu nhờ tác dụng alpha chúng Dopamine sử dụng nhiều hồn cảnh Việt Nam rẻ tiền nhiều so với Noradrenaline Mặt khác tác dụng beta Dopamine có ích cho bệnh nhân có kèm theo giảm chức co bóp tim Thực tế, bệnh nhân chống nhiễm trùng đơn thuần, khởi đầu Dopamine Noradrenaline Khi Dopamine dùng đến liều khoảng 20mcg/kg/phút mà huyết áp thấp chưa đến liều mà tần số tim tăng lên khoảng 120 -130 lần/phút nên nghĩ đến việc dùng thêm Noradranaline chọn lựa cách phối hợp vận mạch/tăng co khác Vì tiếp tục tăng liều Dopamine nhịp tim tiếp tục tăng cung lượng tim huyết áp không tăng tương ứng giảm thể tích đổ đầy cuối tâm trương Trong trường hợp choáng nhiễm khuẩn “đơn giản”, Noradrenaline Dopamine thường đủ để cải thiện huyết áp nhờ vào tác dụng chủ yếu alpha (co mạch) tác dụng beta yếu chúng Tuy nhiên trường hợp phức tạp chống nhiễm khuẩn có kèm theo suy tim sung huyết (do TMCBCT), việc phối hợp Dobutamine Noradrenaline giúp điều chỉnh mục tiêu huyết động dễ dàng Khi nên đặt ống thơng động mạch phổi (PA catheter), qua tính áp suất bờ mao mạch phổi (wedge pressure), cung lượng tim (CO) sức cản mạch máu thể (SVR) o Nếu cung lượng tim thấp tăng liều Dobutamine o Nếu sức cản mạch máu thể (SVR) thấp tăng liều Noradrenaline Vì lý này, số nơi khơng cịn sử dụng dopamine cho chống nhiễm khuẩn Thay vào đó, người ta dùng Noradrenaline phối hợp thêm Dobutmine cần tùy theo mục tiêu huyết động mong muốn Cho đến chưa có nghiên cứu kết luận tính ưu việt thuốc Dopamine, Noradrenaline Noradrenaline/dobutamine điều trị chóang nhiễm khuẩn Điều trị thuốc vận mạch/tăng co bóp cần phải đánh giá đáp ứng sinh lý (tăng lượng nước tiểu, tri giác cải thiện, giảm nồng độ lactate) tăng huyết áp đơn khơng có nghĩa thành cơng điều trị hy vọng với trình bày, bạn hiểu Dobutamine ưu chuộng tim mạch, Dopamine Noradrenalin sử dụng choáng nhiễm khuẩn, lý phối hợp Noradrenaline Dobutamine ... lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sử dụng thuốc vận mạch khác nhau, chưa có chứng để xác định thuốc vận mạch ưu việt thuốc Tuy nhiên, định nên chọn lựa loại thuốc vận mạch tăng co bóp tim thích hợp... tác dụng alpha beta Sự chọn lựa thuốc vận mạch choáng nhiễm khuẩn Hạ huyết áp chống nhiễm khuẩn thể tích huyết tương vào mô kẽ, giảm trương lực mạch máu ức chế tim giai đoạn cuối Thuốc vận mạch/ tăng... nhiều tài liệu, người ta cho Dopa liều có tác dụng giãn mạch mạnh (đồng vận thụ thể alpha 2), đó, Nor lại có tác động ưu mạch máu (tức co mạch, đồng vận alpha 1), vậy, theo lý thuyết việc phối