SHOCK hồi sức cấp cứu

SHOCK Ths Bs Hồ Hoàng Kim Khoa ICU BV Nguyễn Tri Phương CÁC ĐIỂM CẦN NHỚ Shock diện có chứng giảm tưới máu mơ nhiều quan; thường thể thơng qua huyết áp trung bình bị tụt giảm Khởi đầu hồi sức bệnh nhân choáng nhắm vào đảm bảo đường thở, hơ hấp, tuần hồn Khởi đầu hồi sức nhanh (thường sử dụng protocol) tảng cho việc cải thiện kết quả, “thời gian mô” Cơng việc chẩn đốn hay giả thuyết lâm sàng nguyên nhân gây shock phải đưa lập tức, khởi đầu điều trị, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, kết thăm khám, dựa vào đáp ứng với điều trị Thuốc hay biện pháp đặc trị cho nguyên nhân đặc biệt gây shock phải xem xét tiến hành (ổn định huyết học cho chảy máu, tái thông cho nhồi máu tim, kháng sinh thích hợp…) Hầu hết nguyên nhân gây shock có cung lượng tim cao lại tụt huyết áp, hay shock nhiễm trùng; giảm hồi lưu tĩnh mạch chức bơm bình thường, hay shock giảm thể tích; giảm chức bơm tim shock tim; tắc nghẽn hệ tuần hoàn shock tắc nghẽn Các nguyên nhân chồng lấp lên làm rối loạn chẩn đốn, rút ngắn khu trú lại ngun nhân khác thường gặp mà thông qua siêu âm tim hay đặc catheter động mạch phổi Shock xem trạng thái huyết động mục tiêu hồi sức, mà xem thành phần đáp viêm (sẽ khơng có shock hồi sức sớm nhanh) mà dẫn đến hậu sau suy chức nhiều quan THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY CHOÁNG ĐỊNH NGHĨA SHOCK Shock tình trạng giảm tưới máu nhiều quan diễn cấp tính Bằng chứng tình trạng giảm tưới máu mô nhịp tim nhanh, thở nhanh, huyết áp trung bình thấp, vã mồ hơi, da chi có dấu hiệu giảm tưới máu, thay đổi tri giác, giảm lượng nước tiểu Tụt huyết áp đặc biệt quan trọng thường xuất shock, huyết áp thứ dễ đo Nhưng có lời cảnh báo là: (1) có vài người khỏe mạnh huyết áp họ tương đối thấp; (2) huyết áp tâm thu đơi bình thường bệnh nhân shock trương lực giao cảm tăng mức Ở ca sau, dùng tích cực thuốc an thần sổ định can thiệp (như đặt nội khí quản) bộc lỗ rõ tình trạng tụt huyết áp shock Hơn nữa, việc đo huyết áp băng quấn gây sai lệch mức huyết áp bệnh nhân có tình trạng giảm tưới máu mô Trọng điểm hồi sức ban đầu phục hồi lại tình trạng huyết động shock, mà điều (shock) dẫn đến giảm oxi mô toan acid lactic Tuy nhiên, tất loại shock liên quan đến đáp ứng viêm hệ thống - yếu tố quan trọng góp phần dẫn đến suy đa quan tử vong Sự khởi phát đáp ứng viêm giảm tối thiểu trình hồi sức hiệu tiến hành nhanh đầy đủ TIẾP CẬN CÂU HỎI ĐỂ KHỞI ĐẦU ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG Huyết áp trung bình sản phẩm cung lượng tim kháng trở lực ngoại biên Theo đó, tụt huyết áp gây giảm cung lượng tim hay kháng trở lực ngoại biên hay hai Vì thế, khởi đầu thăm khám bệnh nhân có tụt huyết áp phải trả lời câu hỏi: Cung lượng tim tăng hay giảm? (hình – 1) Tụt huyết áp có cung lượng tim tăng thường biểu áp lực mạch cao, mức huyết áp tâm trương thấp, chi ấm độ phục hồi màu móng tốt, sốt (hay hạ thân nhiệt), tăng bạch cầu máu (hay giảm bạch cầu máu), chứng khác nhiễm trùng; dấu hiệu lâm sàng chứng mạnh mẽ cho shock nhiễm trùng (bảng 1), điều trị ban đầu bao gồm kháng sinh phổ rộng kết hợp với truyền dịch nhanh phục hồi thể tích mạch sử dụng thuốc co mạch, inotrope dương, truyền máu cần thiết để đạt áp lực tĩnh mạch trung tâm thích hợp (CVP), huyết áp trung bình (MAP), độ bão hịa oxi máu tĩnh mạch trộn (ScvO2 ) > 70%) Ngược lại, cung lượng tim thấp biểu huyết áp kẹp, da lạnh ẩm xanh tái, tay chân lạnh với độ phục hồi màu móng chậm Trên ca này, thăm khám lâm sàng phải trả lời câu hỏi: Thể tích tuần hồn thiếu hay đủ? (hình – 1) Khi cung lượng tim thấp giảm thể tích tuần hồn (xem bảng 1) thăm khám lâm sàng phải tìm thấy nguồn máu (ói máu, tiêu phân đen hay máu, bụng căng chướng, giảm dung tích hồng cầu, hay chấn thương) tình trạng nước thể (giảm độ căng mơ, ói hay tiêu chảy, hay tình trạng cân dịch âm) Ngược lại, tĩnh mạch cổ bệnh nhân tụt huyết áp gợi ý tình trạng tắc nghẽn (thuyên tắc phổi, chèn ép tim cấp) hay shock tim (bảng – 1), từ xuất câu hỏi thứ 3: Âm thở có bình thường khơng? Shock tim phân biệt với shock tắc nghẽn rale ẩm vùng phổi thấp nghe phổi, mỏm tim lệch trái diện đập rộng với tiếng tim Gallop T3, T4, phù ngoại biên, đau ngực, dấu hiệu thiếu máu cục điện tim, Xquang tim phổi cho thấy bóng tim to với tình trạng dãn mạch máu phổi thùy dấu hiệu phù phổi Khi lâm sàng làm rõ ràng bệnh cảnh tụt huyết áp sau câu hỏi trên, đặt câu hỏi thứ tư: Tăng SEPTIC – Nhiễm trùng huyết Cung lượng tim? Giảm Trống HYPOVOLEMIC – giảm thể tích Tĩnh mạch Đầy Trong OBSTRUCTIVE-tắc nghẽn Âm thở Rale ẩm đáy CARDIOGENIC- TIM Khơng thích hợp rõ bệnh cảnh nào? Các ngun nhân Khơng thường gặp, hay kết hợp Hình -1 Phân biệt loại shock nhớ đơn giản từ viết tắc SHOCK Đầu tiên, cung lượng tim có giảm hay khơng? Thứ 2, máu tiền tải đủ hay thiếu? Thứ 3, âm phổi có hay khơng? Và cuối có cịn ngun nhân khác khơng (hay chồng lấn nhau) ? Còn nguyên nhân khác chồng lấn lên không? Bảng – 1: Phương thức nhanh chẩn đoán sớm nguyên nhân Shock Đặc điểm Shock: Huyết áp giảm Nhịp tim tăng Tri giác giảm (lú lẫn, kích động ) Toan máu tăng Nước tiểu giảm Nhịp thở tăng CO cao : Septic shock CO thấp: Shock tim/ giảm V CO giảm ??? KHƠNG CĨ Hiệu số HA Tăng Giảm HA tâm trương Giảm Tăng Chi đầu chi Ấm hồng Lạnh ẩm CRT Nhanh Chậm Tiếng tim Rõ Mờ Thân nhiệt Tăng hay giảm Bạch cầu máu Tăng hay giảm Nhiễm trùng +++ Suy bơm: Shock tim Giảm hồi lưu: Shock ↓ V Có giảm V??? Khơng Có Dấu hiệu Đau thắt ngực, ECG… Tiêu chảy, máu… Tĩnh mạch cổ Nổi to Xẹp T3,T4 gallop +++ Rale ẩm +++ Xquang ngực Bóng tim to, OAP… Còn nguyên nhân khác chồng lấn lên không??? (shock tim; shock nhiễm trùng; shock giảm thể tích) Các ngun nhân linh tinh khác Tụt HA có CO cao Tụt HA có CVP cao ↓ V đ/ứ truyền dịch Suy gan Tăng áp phổi/ PE Suy thượng thận cấp Viêm tụy cấp Nhồi máu thất phải Phản vệ Chấn thương nặng Chèn ép tim Choáng tủy Cơn bão giáp Dị động tĩnh mạch Bệnh Paget Thơng tin cần làm thêm chưa rõ ràng: Siêu âm tim; Thông tim phải Hầu hết, trường hợp chồng lấp từ đến nguyên nhân nguyên nhân thường gặp gây shock trên: shock nhiễm trùng có biến chứng với giảm thể tích hay suy chức tim, shock tim có biến chứng giảm thể tích tuần hồn hay shock nhiễm trùng kèm theo… Tại thời điểm này, nhiều liệu lâm sàng cần dùng đến hơn, đặc biệt sử dụng siêu âm tim Giải thích liệu lâm sàng cận lâm sàng đáp ứng với điều trị ban đầu thường xác định nhiều nguyên nhân hay dẫn đến phổ chẩn đoán rộng bệnh nguyên gây shock Có danh sách nguyên nhân khác ngồi shock nhiễm trùng, giảm thể tích tuần hồn, tắc nghẽn, hay shock tim tập hợp thành nhóm: có cung lượng tim cao mà khơng phải shock nhiễm trùng shock giảm thể tích đáp ứng với dịch HỒI SỨC KHẨN CẤP BAN ĐẦU KHẢO SÁT CƠ BẢN BAN ĐẦU Thiết lập nhanh chẩn đốn hồi sức tích cực tiếp nhận bệnh nhân thay đổi đáng kể tỷ lệ sống Để nâng cao hiệu hồi sức nên sử dụng cách tiếp cận hệ thống đánh giá hồi sức cấp cứu tim mạch (ACLS) hay shock chấn thương (ATLS) Trong tiếp cận theo hệ thống “ABC”, ổn định ban đầu bao gồm kiểm soát đường thở (Airway), chọn mode thở máy thể tích Vt đủ nhỏ để giảm mức thấp tổn thương liên quan tới thở máy (Breathing), trình hồi sức nhanh (thường sử dụng theo protocol) cho tình trạng shock tuần hồn thời điểm hồi sức (Circulation), thuốc/ biện pháp đặc trị bao gồm xem xét triển khai thủ thuật chuyên biệt để điều trị nguyên nhân gây shock (truyền máu xuất huyết, tái thông mạch nhồi máu tim, kháng sinh thích hợp, dẫn lưu ổ mủ….) Đường thở Hầu hết bệnh nhân shock có hay nhiều định cho đặt nội khí quản thở máy (bảng – 2), nên tiến hành sớm Hạ oxi máu có ý nghĩa (dựa phân tích khí máu, SpO2, hay lâm sàng nghi ngờ cao tình trạng giảm oxi máu) định cho đặc nội khí quản mask thở dụng cụ thở cung cấp mức FiO2 đủ cho nhu cầu bệnh nhân Ban đầu, mức FiO2 (100%) cao cài đặt có kết khí máu hay mức SpO2 tương đối sau điều chỉnh mức FiO2 để giảm tình trạng ngộ độc oxi Bảng – 2: Chỉ định đặt nội khí quản bệnh nhân Shock Chỉ định Lý Giảm oxi máu Mức FiO2 cao không cung cấp mask thở dụng cụ thở khác Suy sụp khả thơng khí (mức Đảm bảo mức thải CO2, điều PaCO2 cao khơng thích hợp chỉnh mức O2 giảm thơng khí, dấu hiệu suy kiệt hơ hấp) ngăn ngừa suy hô hấp đột ngột Dấu hiệu giảm tưới máu quan Cho hô hấp nghỉ ngơi (để chuyển cung lượng tim cho quan khác) Bệnh lơ mơ hay hôn mê Bảo vệ trì đường thở Suy giảm khả thơng khí định khác đặt nội khí quản đường thở thở máy Sự gia tăng mức áp suất riêng phần thán khí (PaCO2) máu động mạch chẩn đốn tình trạng giảm thơng khí thường dấu hiệu trễ Đặc biệt bệnh nhân trẻ trước khơng có bệnh lý trước họ có khả trì mức PaCO2 pH có yếu tố thúc đẩy ngưng hơ hấp (nó diễn đột ngột) Theo đó, dấu hiệu lâm sàng hô hấp mệt mỏi hay dấu chứng phảng phất tình trạng thơng khí khơng đủ (PaCO2 máu mức giới hạn bình thường khí máu toan chuyển hóa nặng) dấu hiệu quan trọng việc định sớm đặt nội khí quản Dấu hiệu kiệt hơ hấp, bao gồm nhịp thở 40l/p hay tần số chậm không thích hợp, thở ngực bụng, hơ hấp phụ hoạt động mạnh, dấu chứng cho thấy thơng khí bị suy giảm toan máu không bù trừ thích hợp, trường hợp nên đặt nội khí quản sớm hỗ trợ thơng khí học Lơ mơ shock hay nguyên nhân khác, kết đường thở không bảo vệ định quan trọng để đặt nội khí quản Trong shock, đặt nội khí quản thở máy tiến hành trước thủ thuật có nguy biến chứng cao đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, hay cận lâm sàng có nguy cần vận chuyển khỏi ICU; theo dõi tái đánh giá đường thở bệnh nhân nhân viên y tế bị hạn chế Hô hấp Ban đầu, thở máy với thuốc an thần cần thiết dãn sử dụng để giảm công thở yếu tố từ việc hồi sức ban đầu chẩn đoán điều trị làm giới hạn dòng máu đến quan Việc đổi từ nhịp tự thở (thơng khí áp lực âm) sang thở máy (thơng khí áp lực dương) dẫn đến giảm hồi lưu tĩnh mạch bù thêm thể tích dịch hồi sức thích hợp có tình trạng giảm thể tích tuần hồn góp phần vào shock Cài đặt áp lực dương cuối kỳ thở (làm gia tăng áp lực dương lồng ngực) sử dụng thuốc an thần hay dãn (làm gia tăng thể tích unstress) làm giảm thể tích hồi lưu lý cần truyền thêm dịch lúc đặt nội khí quản thở máy ban đầu bệnh nhân có giảm thể tích tuần hồn Ngược lại, giảm thể tích khơng phải vấn đề (như shock tim), cài đặt áp lực dương thích hợp làm cải thiện cung lượng tim huyết áp Một thể tích khí lưu thơng đủ nhỏ (6-8 ml/kg) chọn lựa để làm giảm thiểu tình trạng tụt huyết áp gây tăng áp lực dương lồng ngực, quan trọng giảm tổn thương liên quan tới máy thở Khi giảm oxi máu động mạch hội chứng nguy ngập hô hấp cấp gây (ARDS) biến chứng shock, thông khí với dung tích sống ml/kg theo cân nặng lý tưởng làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong số ngày thở máy ICU Tuần hồn Mục tiêu theo dõi Hình-2 Tiếp cận hồi sức ban đầu dựa EGDT ( Early Goal-Directed Therapy ) Chỉ có dung tích sống thấp giới hạn viêm tổn thương tiến triển phổi, hồi sức nhanh giới hạn tiến trình đáp ứng viêm hệ thống suy đa quan Do đó, áp dụng qui trình hồi sức chống theo tiếp cận protocol với mục tiêu hồi sức cụ thể cải thiện kết cục Đối với loại shock, “thời gian mơ” Vì thế, trường hợp shock giảm thể tích xuất huyết, mục tiêu sớm truyền máu hồi sức dịch nhanh Shock tim thứ phát sau nhồi máu tim, mục tiêu sớm phải tiêu sợi huyết, tái thông mạch, hay phẫu thuật bắc cầu Đối với shock tắc nghẽn, phải giải phóng tình trạng chèn ép tim, tiêu sợi huyết hay lấy cục huyết khối bệnh nhân thuyên tắc phổi diện rộng, hay phẫu thuật giải phóng tình trạng tăng áp lực ổ bụng nặng Mục tiêu hồi sức dịch bệnh nhân shock giảm thể tích hay chống nhiễm trùng theo mục tiêu lược đồ EGDT, mà ban đầu thiết kế cho shock nhiễm trùng Đó đạt theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP = – 12 mmHg), MAP (> 65 mmHg), ScvO2 (> 70%) Khi ScvO2 đo dùng mức thải lactate > 10% để thay Bảng – 3: Hồi sức ban đầu cho Shock- Điều trị yếu tố làm nặng Điều trị hô hấp - Bảo vệ đường thở - xem xét đặt nội khí quản sớm - Ngăn ngừa công thở mức – thơng khí với Vt thấp - Tránh toan hơ hấp – giữ mức PaCO2 thấp - Duy trì mức phân phối oxi – FiO2, PEEP, hemoglobin Nhiễm trùng cho nguyên nhân gây shock nhiễm trùng - Kháng sinh phổ rộng thích hợp phủ tác nhân - Tránh tình trạng phản vệ với kháng sinh - Tìm kiếm, rạch, dẫn lưu mủ, kiểm soát ổ nhiễm Các rối loạn nhịp làm nặng tình trạng shock + Nhịp chậm - Điều chỉnh giảm oxi máu – FiO2 : 100% - Atropin 0,6 mg, nhắc lại lần - Tăng Dopamine lên 10 mcg/kg/phút - Thêm Isoprotenolol ( 1-10mg/phút) - Xem xét tạo nhịp qua tĩnh mạch + Ngoại tâm thu thất, hay nhịp nhanh - Kiểm tra lại Kali, Mg, Ca - Tầm soát điều trị thiếu máu tim - Amiodarone cho bệnh nhân nhanh thất dai dẳng + Nhịp nhanh kịch phát thất - Xem xét shock điện sớm - Có thể xem xét dùng –β hay digoxin để kiểm soát rung nhĩ + Nhịp nhanh xoang 140l/phút - Tầm soát điều trị đau, lo lắng, sảng - Tầm soát điều trị giảm thể tích tuần hồn kèm theo - Toan máu, Anion gap Osmol gap - Loại trừ điều trị nhiễm ceton acid hay ngộ độc aspirin - Tăng thơng khí giữ PaCO2 mức 25 mmHg - Tính toán HCO3 thiếu hụt bù phân pH < 7.15 - Điều chỉnh giảm calci ion hóa - Xem xét lọc máu sớm - Hạ thân nhiệt - Duy trì da khơ sử dụng túi làm ấm thể - Làm ấm tích cực trường hợp hạ thân nhiệt < 350C viêm nội sinh gây tác nhân Đáp ứng tương tự đáp ứng viêm nội sinh tổn thương mô không nhiễm trùng (viêm tụy cấp, chấn thương) gây tình trạng shock tương tự, mà ngày gọi shock phân phối Shock phân phối không nhiễm trùng giống shock nhiễm trùng xét mặt huyết động Chống nhiễm trùng điển hình có đặc tính huyết động tăng cung lượng tim với tụt huyết áp sức cản ngoại biên giảm mạnh, đặc trưng lâm sàng áp lực mạch tăng (giãn cách huyết áp rộng), chi ấm, phục hồi máu móng nhanh, huyết áp tâm trương huyết áp trung bình thấp Tuy nhiên, shock nhiễm trùng ban đầu thường liên quan đến thể tích nội mạch thường xuất kèm theo tình trạng giảm thể tích tuần hồn kèm shock nhiễm trùng Bên cạnh manh mối đáp ứng viêm hệ thống nhiệt độ bất thường, tăng công thức bạch cầu, chứng vị trí nhiễm trùng Có vài chế bệnh sinh góp phần giảm tưới máu hệ thống quan shock nhiễm trùng Có thể có bất thường phân phối dịng máu đến hệ thống quan, đến quan, chí mức độ giường mao mạch Kết mức phân phối oxi đến mô bị suy giảm Cơ chế tim mạch bất thường shock nhiễm trùng (hình – 4) bao gồm bất thường chức tâm thu tâm trương, bất thường trương lực động mạch, giảm trương lực tĩnh mạch, bất thường phân phối dòng máu mao mạch dẫn đến thiếu oxi mơ khu vực Ngồi ra, có tổn thương chuyển hóa tế bào đủ để tế bào dù tiếp xúc mức phân phối oxi đủ khơng thể trì mức độ chuyển hóa hiếu khí bình thường Suy giảm sức co bóp thể đường liên quan áp lực - thể tích cuối tâm thu chuyển dịch sang phải hình – 5, hình trên, xuất shock nhiễm trùng gây đáp ứng viêm hệ thống đáp ứng viêm bên mơ tim Giảm chức tâm thu giảm sức co bóp shock nhiễm trùng hồi phục từ đến 10 ngày bệnh nhân hồi phục Suy chức tâm thu tâm trương tiến triển nhiễm khuẩn huyết mà điểm tình trạng cung lượng tim cao (tăng động tuần hồn) khơng trì lâu (bình thường hay cung lượng tim thấp) thường liên quan đến kết cục xấu Hình -5 Cơ chế tim mạch shock nhiễm trùng (các trục tương tự hình – 3) Shock nhiễm trùng có ảnh hưởng quan trọng độc lập lên mối quan hệ áp lực – thể tích thất trái, lên hồi lưu tĩnh mạch, lên kháng trở động mạch Hình trên: Giảm sức co bóp tâm thu thể đường liên quan áp lực – thể tích cuối tâm thu thất trái từ vị trí bình thường (đường dạng chấm) đến trạng thái bệnh nhân nhiễm trùng (đường liên tục) gây phần chất ức chế tim tuần hồn, thể tích cuối tâm thu trì bình thường giảm sức cản ngoại biên Những bệnh nhân sống cịn tích cuối tâm trương lớn chí huyết áp tâm thu thấp liên quan đến dãn thất, thể chuyển dịch đường liên quan áp lực thể tích bình thường (đường cong dạng chấm) sang phải (đường cong liên tục) Kết là, thể tích nhát bóp tăng Tuy nhiên, bệnh nhân tử vong, thể tích nhát bóp giảm đường biểu diễn áp lực – thể tích cuối tâm trương thất trái chuyển sang trái, cho thấy thất trở nên cứng suy giảm khả đổ đầy Hình dưới: Đường cong chức tim bệnh nhân sống bình thường (đường cong dạng chấm) hay tăng nhẹ (đường cong liên tục) giảm mức hậu tải Tuần hoàn ngoại biên bệnh nhân shock nhiễm trùng đặc trưng lưu lượng máu cao kháng trở thấp Theo sau kháng trở dịng hồi lưu tĩnh mạch thấp gây tăng hồi lưu tĩnh mạch biểu tăng độ dốc đường hồi lưu tĩnh mạch (đường thẳng liên tục) so với bình thường (đường ngắt quảng) Điều làm cho tăng thể tích hồi lưu thể tích cuối tâm trương lớn tăng thể tích nhát bóp Với tương tác khác, kháng trở tĩnh mạch giảm phần tái phân bố lại dòng máu đến giường mạch máu thời gian định Tuy nhiên, bệnh nhân khơng sống cịn có giảm chức tim nặng nề (đường cong liên tục bị dịch chuyển xuống sang phải) cộng hưởng hai tác dụng suy giảm chức co bóp chức đổ đầy Phụ thuộc vào góp phần bất thường chức thất thay đổi kháng lực mạch máu ngoại biên, cung lượng tim ln bình thường hay cao với áp lực tâm cuối tâm trương bình thường suy chức tâm trương làm giới hạn cung lượng tim giảm thể tích tâm trương với mức áp lực tâm trương cao Giảm kháng trở động mạch gần ln ln nhìn thấy shock nhiễm trùng Giai đoạn sớm shock, cung lượng tim cao xuất với huyết áp bình thường hay giảm Kháng trở động mạch thấp cho liên quan đến suy giảm khả điều hòa động mạch tiền mao mạch gây tăng sản xuất nitric oxide từ nội mạc mạch máu mở kênh Kali ATPase tế bào trơn mạch máu Sự tái phân bố dòng máu đến vùng có kháng trở mạch máu thấp, có thời gian định giường mạch máu ngắn (như hệ xương) gây giảm kháng trở hồi lưu tĩnh mạch, hình – (hình dưới) đường hồi lưu tĩnh mạch dốc Kết là, cung lượng tim tăng chí chức tim bị suy giảm (hình – 5, hình dưới) giảm sức co bóp (hình – 5, hình trên) Giảm thể tích tuần hồn, gây tái phân bố dịch khỏi khoang mạch máu giảm trương lực tĩnh mạch, làm giới hạn hồi lưu tĩnh mạch suốt trình hồi sức shock khơng cách đầy đủ Sử dụng kháng sinh thích hợp đủ sớm phẫu thuật dẫn lưu abscess hay cắt lọc mô hư hại nhiễm trùng trung tâm cho điều trị thành công Nhiều biện pháp chống lại yếu tố viêm hay cytokine ức chế sản xuất nitric oxide có kết khơng thành cơng CÁC LOẠI SHOCK KHÁC Được trình bày bảng - 4, có nhiều ngun nhân thường gây shock, chẩn đoán điều trị vài nguyên nhân gây tụt huyết áp có áp lực nhĩ phải cao thảo luận phần khác Có vài loại shock giảm thể tích khác gặp nhận diện sớm đặc trưng đáp ứng với bù dịch bao gồm shock thần kinh suy thượng thận Shock phản vệ gây tác động histamine hóa chất trung gian đáp ứng phản vệ lên tim, tuần hồn, mơ ngoại biên Mặc dù có tăng catecholamine tuần hoàn tác động inotrope dương thụ thể H2 tim, histamine gây ức chế co bóp tâm thu thơng qua kích thích H1 hóa chất trung gian phản vệ Dãn động mạch đặc trưng gây tụt huyết áp với cung lượng tim bình thường hay chí cao Giống shock nhiễm khuẩn, dịng máu tái phân bố đến mơ thời gian ngắn định Nội mạc mạch máu trở nên thấm hơn, dịch thấm ngồi lịng mạch vào khoang kẽ, gây tình trạng giảm thể tích nội mạch Trương lực tĩnh mạch hồi lưu tĩnh mạch bị giảm, điều trị shock phản vệ hồi sức dịch thích hợp khơi phục lại thể tích tuần hồn epinephrine kháng histamine Shock thần kinh khơng thường gặp Nhìn chung, bệnh nhân với tổn thương thần kinh bị tiến triển, nguyên nhân gây shock thường liên quan đến máu bị Bệnh nhân shock thần kinh giảm trương lực mạch máu, đặc biệt hồ chứa máu tĩnh mạch Điều trị với dịch tăng huyết áp trung bình hệ thống Truyền catecholamine tăng áp lực trung bình hệ thống, kích thích thụ thể α tăng kháng trở động mạch, chứng cần thể tích bù đủ Một vài bệnh lý nội tiết gây shock Suy thượng thận (bệnh Addison, xuất huyết nhồi máu thượng thận, hội chứng Waterhouse Friderichsen, suy thượng thận bệnh nhân nhiễm trùng huyết, viêm hệ thống) hay rối loạn khác khơng đủ catecholamine đáp ứng gây shock góp phần làm shock nặng bệnh cảnh shock nguyên nhân khác Khi mà việc điều trị với catecholamie không đáp ứng nên nghi ngờ, cơng việc chẩn đốn xem xét định lượng cortisol máu test kích thích ACTH Suy giáp hay cường giáp nguyên nhân gây shock dù hiếm; bão giáp cấp cứu đòi hỏi điều trị khẩn cấp với propylthiouracil hay thuốc kháng giáp khác, steroid, propranolol, hồi sức dịch thích hợp, nhận diện, điều trị tích cực yếu tố thúc đẩy Pheochromocytoma dẫn đến shock đặc trưng dẫn đến tăng tiền tải tái phân bố thể tích nội mạch khoang thứ Nhìn chung, tiếp cận điều trị bao gồm điều chỉnh bất thường chuyển hóa tảng, hồi sức dịch để tạo cung lượng tim thích hợp với mức đỗ đầy thất thấp nhất, truyền thuốc inotrope, cần thiết, để cải thiện chức co bóp thất suy giảm Các nội dung chi tiết chẩn đoán điều trị shock liên quan đến ngộ độc trình bày chuyên đề khác SINH BỆNH HỌC HỆ THỐNG CƠ QUAN TRONG SHOCK ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG SHOCK Trạng thái shock rối loạn tuần hoàn mà thảo luận sâu chế đề mục Tuy nhiên, ra, lúc vậy, shock liên quan đến đáp ứng viêm, tượng thay đổi nhiều theo bệnh cảnh lâm sàng cá nhân bị shock Một vài đáp ứng hệ thống mức (nhiễm khuẩn máu, đa chấn thương nặng, viêm tụy cấp…) gây shock Ngược lại, shock gây đáp ứng viêm hệ thống tổn thương tái tưới máu – thiếu máu cục khởi phát đáp ứng khuếch đại trình viêm sau giai đoạn hồi sức loại shock Tổn thương “thiếu máu cục - tái tưới máu” phóng thích hóa chất trung gian tiền viêm, cytokine hóa hướng động, hoạt hóa bạch cầu tổn thương nội mạch mạch máu Bởi shock xuất hệ thống quan, nên tượng “thiếu máu – tái tưới máu” xuất hệ thống quan Điều chỉnh huyết động nhanh chóng shock giảm thể tích shock tim làm hạn chế đáp ứng viêm xuất Tuy nhiên, chấn thương với tổn thương mô nghiêm trọng hay giảm tưới máu kéo dài gần xuất đáp ứng viêm hệ thống Do pha giải sữa chữa đáp ứng viêm phức tạp cần thời gian, đáp ứng shock quan trọng để nhận ảnh hưởng mạnh mẽ đến kết lâm sàng bệnh nhân shock Một đáp ứng viêm hệ thống gây tăng nồng độ hóa chất trung gian tiền viêm (yếu tố hoại tử mô α, interleukin, prostaglandin…) hoạt hóa tế bào nội mạc bạch cầu Các sản phẩm nitric oxide hoạt hóa tế bào nội mạch máu thông qua tăng tổng hợp nitric oxide hậu làm dãn mạch máu Các sảm phẩm đường tổng hợp arachidonic acid suốt q trình đáp ứng viêm hệ thống góp phần gây dãn mạch hệ thống (prostaglandin I2) tăng áp động mạch phổi (thromboxane A2) Hoạt hóa tế bào nội mạch bạch cầu tăng hoạt động điều chỉnh lên phân tử gây kết dính tế bào, kết gây kết tập bạch cầu hệ thống mạch máu phổi mao mạch hệ thống hậu mao mạch Nở rộng đáp ứng cytokine hóa hướng động tế bào nội mạc nhu mơ góp phần khuếch đại dịng thác hoạt hóa bạch cầu phổi mơ hệ thống Hoạt hóa bạch cầu phóng thích gốc tự từ sản phẩm thối hóa, gây tổn thương vi mạch mơ Tổn thương phù tế bào nội mạc, kết dính bạch cầu, tạo nút fibrin tiểu cầu liên quan đến tăng hoạt động bổ thể dòng thác đông máu gây tắc giường mao mạch, từ tăng khơng đồng dịng máu vi mạch Kết tăng tổn thương mô, tăng nhu cầu chuyển hóa oxi Các tế bào nhu mơ tăng hoạt hóa đáp ứng với trình tự chết tế bào hay suy giảm chức ty thể suy chức Một trình đáp ứng viêm mức dẫn đến tăng cao nồng độ hóa chất trung gian gây viêm, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu thông qua việc tiêu thụ mức, đông máu nội mạch lan tỏa tăng hoạt dịng thác đơng máu, tăng thấm lan tỏa mao mạch, với tình trạng dãn mạch đặc trưng địi hỏi phải sử dụng co mạch liều cao, gây suy đa quan Trong vấn đề huyết động shock thường đảo ngược nhanh, giải sữa chửa đáp ứng viêm sau thường chậm chạp: huy động đầy đủ thích hợp số lượng bạch cầu, tạo vỏ bao hay kiểm sốt kích thích ban đầu, điều chỉnh đáp ứng viêm theo hướng thải đáp ứng viêm chết theo chương trình tế bào tổn thương, kích thích viêm không dễ thải, hướng đến đáp ứng mãn tính với huy động số lượng bạch cầu đơn nhân hình thành fibrin sợi collagen Trong trình sữa chữa làm sạch, biện pháp gần bao gồm cẩn thận chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân để tránh ngăn ngừa biến chứng thường gặp liên quan với suy chức đa hệ thống quan tổn thương liên quan đến thở máy CÁC RỐI LOẠN CƠ QUAN Thay đổi tri giác, từ rối loạn mức độ nhẹ đến hôn mê, thường quan sát thấy ảnh hưởng shock lên chức thần kinh, dòng máu não giảm xấp xỉ 50% Sự tự điều chỉnh dòng máu não tối đa, chức thần kinh chắn giảm đi, MAP giảm 50 – 60 mmHg cá nhân khỏe mạnh Sự gia tăng PaCO2 gây dãn thoáng qua hay giảm PaCO2 gây co mạch máu thoáng qua Hạ oxi máu nặng gây giảm kháng trở mạch máu não Bệnh nhân hồi phục sau shock thường khơng có thiếu hụt thần kinh nặng nề trừ bệnh nhân có kèm theo bệnh lý mạch máu não Tuy nhiên, di chứng suy giảm chức nhận thức ngày nhận Suy chức tâm thu tâm trương trình shock trình bày Chiết xuất oxi tim bị suy giảm suốt trình nhiễm khuẩn máu tưới máu tim tái phân bố xa khỏi nội mạc tim Sự tái phân bố khơng thích hợp cịn thúc đẩy catecholamine hệ tuần hoàn Suy chức tim cục khu trú hay lan tỏa xuất với đoạn ST – T thay đổi điện tâm đồ, gia tăng nồng độ men tim troponin khơng có nhồi máu tim Ngồi ra, thay đổi chuyển hóa tim điều kiện tưới máu shock gây tăng sinh gốc acid béo tự tăng mức acid lactic thúc đẩy thêm rối loạn chuyển hóa tim nặng nề Nhiều quan khác, phổi quan dễ bị tổn thương dòng thác viêm shock ARDS tổn thương phổi gây đáp ứng viêm hệ thống Các hóa chất trung gian gây viêm hoạt hóa bạch cầu tĩnh mạch quan điều ảnh hưởng đến giường mao mạch phổi, dẫn đến hoạt hóa dịng thác viêm nội mạch máu phổi gây tắc vi mạch động mạch phổi kết tập bạch cầu Tương hợp thông khí tưới máu bị suy giảm shunt tăng Thơng khí với dung tích sống cao khuếch đại đáp ứng viêm phổi làm tổn thương phổi Sự gia tăng thơng khí liên quan đến trạng thái shock làm tăng công thở mà lượng máu đến không đầy đủ gây mệt mỏi kiệt sức hô hấp Độ lọc cầu thận giảm dòng máu tới vỏ thận bị giảm giảm áp lực động mạch tưới máu thận co động mạch đến tăng trương lực giao cảm, catecholamine, angiotensin Tỷ lệ dòng máu từ vỏ đến tủy thận giảm Giảm tưới máu thận dẫn đến tổn thương thiếu máu cục với tổn thương ống thận cấp, tắc nghẽn mảnh tế bào chết phù mô chung quanh làm tắc ống thận Mất chức ống thận bị làm nặng thêm bới chức cô đặc áp lực thẩm thấu cao vùng tủy thận bị giảm Suy giảm chức thận hay suy thận dẫn đến toan chuyển hóa xấu hơn, tăng kali máu, suy giảm thải thuốc chất thải khác; tất góp phần làm cho bệnh nhân shock có suy thận kết cục xấu Trong giai đoạn sớm shock, tăng catecholamine, glucagon, glucocorticoid tăng tăng ly giản glycogen tăng từ tăng đường huyết Sau đó, chức tổng hợp giảm, hạ đường huyết xuất Chức thải chất chuyển hóa miễn dịch gan bị suy giảm suốt trình giảm tưới máu Điển hình là, hoại tử tiểu thùy gan dẫn đến tăng phóng thích men transaminase, tăng bilirubin Shock gây thiếu máu ruột trước quan khác bị thiếu máu cục bộ, bệnh lý mạch máu mạc treo Phù lớp niêm mạc, xuất huyết lớp niêm mạc, hoại tử xuất huyết ruột xuất Giảm tưới máu ruột thúc đẩy trở thành mấu chốt cho tình trạng suy đa quan xuất sau shock, hàng rào chức gây ngõ vào vi khuẩn đường ruột độc tố vào hệ bạch mạch tuần hồn cửa Bởi chức miễn dịch gan suy giảm, vi khuẩn sản phẩm độc tố nó, đặc biệt từ tĩnh mạch cửa, thải trừ Các chất hóa chất trung gian gây viêm sản sinh từ tế bào thuộc hệ võng nội mô phóng thích vào hệ tuần hồn biến cố quan trọng làm cho trình đáp ứng viêm lan tỏa tuần hoàn dẫn đến suy đa quan tình trạng shock dãn mạch có cung lượng tim cao nhiễm độc bên Suy giảm chức gan suốt trình shock cịn làm giảm độ thải bình thường số thuốc narcotic benzodiazepine, acid lactic, sản phẩm chuyển hóa khác làm ảnh hưởng đến chức tim mạch Ngoài ra, tổn thương thiếu máu cục tụy gây phóng thích vào hệ thống số độc chất gây ức chế tim Shock làm suy giảm chức hệ võng nội mô, dẫn đến suy giảm khả miễn dịch Các bất thường chức đông máu giảm tiểu cầu biến chứng huyết học thường gặp shock Đông máu nội mạch lan tỏa xuất gần 10% bệnh nhân shock giảm thể tích shock nhiễm trùng Shock kết hợp với suy giảm tạo máu chức miễn dịch thấy bệnh nhân có bệnh lý máu ác tính hay sau hóa trị kết cụ gần tử vong Các rối loạn nội tiết thường không đầy đủ hay không hiệu việc tiết insulin suy thượng thận, từ ảnh hưởng xấu đến tim mạch hệ thống quan khác Suy chức tuyến cận giáp làm cho khơng thể trì cân nội mơi canxi Kết là, giảm canxi ion hóa máu bệnh nhân toan acid lactid hay bệnh nhân điều trị natribicarbonate SHOCK VÀ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP Tình trạng giảm tưới máu làm thay đổi hiệu thuốc điều trị phân phối thuốc đến mơ đích bị suy giảm, thay đổi dược động, giảm mức độ thải thuốc Ví dụ, thuốc tiêm da thất bại mục tiêu điều trị tình trạng giảm tưới máu mo xương giảm nhiều shock Nhưng tái tưới máu đầy đủ trở lại thuốc tái hấp thu mà tiên lượng nồng độ thời gian tác dụng Vì thế, thuốc ngồi đường tiêu hóa nên cho đường tĩnh mạch bệnh nhân có chứng giảm tưới máu mơ Trên bệnh nhân có tình trạng giảm tưới máu rõ ràng, truyền tĩnh mạch ngoại biên không hiệu quả, truyền qua catheter tĩnh mạch trung tâm cần thiết để đạt hiệu phân phối thuốc Một thuốc phân phối đến vị trí mà tác dụng, khơng có hiệu giống trạng thái shock Do có tình trạng giảm chức thận chức gan shock, mức độ thải thuốc bị suy giảm trầm trọng Với vấn đề này, đường dùng, liều, khoảng cách cho thuốc nên thay đổi bệnh nhân shock Bicarbonate điều trị toan chuyển hóa liên quan đến shock có di chứng xấu Bicarbonate làm giảm ion canxi hóa hơn, điều làm ảnh hưởng nặng nề lên sức co bóp tim Bởi bicarbonate acid yếu hịa tan nước thành CO2 nước, gây tăng PaCO2 máu Đặt biệt dùng bolus, tình trạng toan máu kết hợp xuất nhanh bicarbonate gây tăng cao PaCO2, mà hịa tan nhanh vào tế bào, kết làm toan hóa nội bào; tình trạng làm giảm sức co bóp tim KẾT QUẢ Shock không điều trị dẫn đến chết Thậm chí hồi sức nhanh thích hợp, shock liên quan đến tình trạng tử vong cao, tổn thương mơ trì suốt q trình shock dẫn đến di chứng Một vài nghiên cứu nhận số dấu hiệu tiên lượng quan trọng Đối với shock tim, 85% thông tin tiên lượng đến từ tuổi, huyết áp tâm thu, nhịp tim, phân độ killip có Mức lactate máu mmol/L liên quan đến 90% tỷ lệ tử vong shock tim mức cao loại shock khác Tỷ lệ tử vong có giảm thập kỷ qua phát triển tim mạch can thiệp chiến lược điều trị kháng sinh thích hợp Trong bệnh nhân shock nhiễm trùng, giảm cung lượng tim tiên lượng tử vong, nồng độ vi khuẩn cao máu thất bại đáp ứng hạ sốt tiên lượng kết xấu Tuổi bệnh trước yếu tố quan trọng xác định kết Suy đa quan dẫn đến khả tử vong gần 60% Bảng – 4: Nguyên nhân yếu tố góp phần gây Shock Giảm chức bơm tim – Shock tim Suy thất trái + Suy tâm thu – giảm sức co bóp - Nhồi máu tim Thiếu máu tim hay thiếu máu tồn tim giảm oxi mơ Bệnh tim Do thuốc: -β, ức chế kênh canxi, thuốc chống loạn nhịp Dập tim Viêm tim Toan hơ hấp Rối loạn chuyển hóa: toan máu, giảm phosphate máu, giảm canxi máu + Suy tâm trương – tăng độ cứng tâm trương thất - Thiếu máu cục tim Phì đại thất Bệnh tim hạn chế Di chứng shock giảm thể tích hay shock nhiễm trùng kéo dài Tương tác thất Đè ép bên ngồi tim (tràn khí màng phổi có áp lực, tràn dịch màng tim lớn/nhanh….) + Gia tăng hậu tải - Hẹp van động mạch chủ Bệnh tim phì đại Tắc nghẽn động đường thất trái Hẹp eo động mạch chủ Tăng huyết áp ác tính + Vale bất thường cấu trúc - Hẹp lá, viêm nội tâm mạc, trào ngược valve động mạch chủ - Tắc nghẽn huyết khối hay u nhày Bảng – 4: Nguyên nhân yếu tố góp phần gây Shock ( ) Giảm chức bơm tim – Shock tim - Rối loạn chức hay đứt nhú - Thủng vách liên thất hay vỡ thành tự + Các loại rối loạn nhịp Suy thất phải + Giảm sức co bóp - Nhồi máu thất phải, toan máu, giảm oxi máu, thiếu máu cục tim + Tăng hậu tải mạnh - Thuyên tắc động mạch phổi - Bệnh mạch máu phổi - Co mạch phổi giảm oxi máu, PEEP, áp suất phế nang cao - Toan hóa máu : ARDS, xơ phổi, COPD, ngưng thở ngủ - Bất thường valve cấu trúc valve - Tắc nghẽn u nhày nhĩ, huyết khối, viêm nội tâm mạc + Các loại rối loạn nhịp Giảm hồi lưu tĩnh mạch + chức bơm bình thường – Shock giảm thể tích + Mất dịch qua đường niệu - Lợi tiểu thẩm thấu - Lợi tiểu mức - Đái tháo (nhạt, tiểu đường) + Mất dịch qua đường tiêu hóa - Ĩi mữa Tiêu chảy nước Hút dịch dày mức Mất dịch thông qua phẫu thuật dày + Tái phân bố dịch sang khoang thứ - Bỏng Chấn thương Sau phẫu thuật Nhiễm trùng máu Giảm trương lực tĩnh mạch (gây giảm áp lực trung bình hệ thống) + Do thuốc - Các thuốc an thần - Các thuốc nhóm narcotic - Lợi tiểu + Phản ứng phản vệ + Do shock thần kinh Tăng kháng trở hồi lưu tĩnh mạch - U đè ép hay xâm lấn Huyết khối tĩnh mạch gây tắc nghẽn PEEP Do thai kỳ Shock có cung lượng tim cao - Chống nhiễm trùng - Nhiễm độc tố nội sinh không nhiễm trùng bệnh nhân suy gan - Shunt động tĩnh mạch: suy thận lọc máu, bệnh Paget Shock nguyên nhân khác - Bão giáp Hôn mê myxedema Suy thượng thận cấp Nhiễm độc ty thể hay hemoglobin: khí CO, cyanide, nhiễm độc sắt TÀI LIỆU THAM KHẢO Principles of Critical Care, edition, 2014 Critical Care Medicine – Principles and Diagnosis and Managemnet in the Adult, edition, 2019 Critical Care Medicine: The Essentials, edition, 2019 Textbook of Critical Care, edition, 2017 Oxford Textbook of Critical Care, second edition, 2016 Oh’s Intensive Care Manual, edition, 2014 The ICU Manual, second edition, 2015 Marino’s The ICU Book, edition, 2014 Evidence – Base Practice of Critical Care, second edition, 2016 10 Cardiac Intensive Care, second edition, 2019 ... đáp ứng với dịch HỒI SỨC KHẨN CẤP BAN ĐẦU KHẢO SÁT CƠ BẢN BAN ĐẦU Thiết lập nhanh chẩn đoán hồi sức tích cực tiếp nhận bệnh nhân thay đổi đáng kể tỷ lệ sống Để nâng cao hiệu hồi sức nên sử dụng... giúp bác sĩ hồi sức chăm sóc điều trị bệnh nhân shock thiết lập nhịp độ điều trị hay tích cực Hồi sức ban đầu nhanh hợp lý cải thiện tử vong (“thời gian mô”) Trong nhiều tình huống, hồi sức theo... xâm lấn làm gia tăng kháng trở hồi lưu tĩnh mạch gây shock Nguyên tắc điều trị shock giảm thể tích shock khác gây tình trạng giảm hồi lưu tĩnh mạch khởi đầu hồi sức dịch nhanh Dịch tinh thể làm