HUYẾT ĐỘNG CHU PHẪU

HUYẾT ĐỘNG HỌC CHU PHẪU Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Khoa ICU BV Nguyễn Tri Phương Mục tiêu học tập Thời kỳ chu phẫu thời điểm dễ bị tổn thương bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt người mắc số bệnh đồng mắc Các tác dụng phụ gây mê toàn thân, thở máy chấn thương phẫu thuật, trừ quản lý cẩn thận, có khả ảnh hưởng đến ổn định huyết động Điều đòi hỏi cân nhắc kỹ lưỡng cách tiếp cận quản lý chủ động 11.1 Giới thiệu Sinh lý tim mạch phát triển hoàn hảo để đảm bảo yêu cầu trao đổi chất thể đáp ứng hầu hết trường hợp cách tăng (hoặc giảm) việc cung cấp chất dinh dưỡng oxy theo nhu cầu Sự tương tác phức tạp yêu cầu trao đổi chất, chức bơm tim mạch trương lực tĩnh mạch động mạch dễ dàng nhìn thấy giai đoạn phẫu thuật loạt tổn thương stress có nguy làm thay đổi cân nội môi gây ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân Điều đặc biệt xảy bệnh nhân già yếu với tình trạng bệnh đồng mắc phức tạp phải phẫu thuật đơi trạng thái sinh lý họ mức tốt dễ dàng bị đẩy vào trạng thái cấp tính mà thể khơng thể đối phó Trong mơi trường chu phẫu, bệnh nhân phải chịu tác nhân gây căng thẳng từ nhiều nguồn khác liên quan đến quy trình phẫu thuật quản lý (điều trị) gây mê Trong giai đoạn này, nhu cầu oxy thể cần phải tăng lên để đối phó với phản ứng stress đáng kể giúp bệnh nhân hồi phục chữa lành vết thương phẫu thuật [1] Nếu thể tăng cung lượng tim, u cầu oxy khơng đáp ứng, bệnh nhân bị rối loạn mô rối loạn chức tế bào Hiện tượng này, trước mô tả "khoản nợ" - thiếu hụt oxy có được, có liên quan đến suy quan tử vong bệnh nhân khơng thể đáp ứng nhu cầu lý [2, 3] Mối liên quan thông lượng oxy chu phẫu biến chứng kết ban đầu Shoemaker mô tả vào năm 1970, người xác định biến số ảnh hưởng đến kết bệnh nhân số tim, cung cấp oxy tiêu thụ oxy [2] Cơ quan nghiên cứu giúp đảm bảo bệnh nhân có nguy cao đưa vào đơn vị chăm sóc đặc biệt sau phẫu thuật, nơi họ theo dõi xâm lấn điều trị huyết động học mô tả chương Chương nhằm mục đích cung cấp nhìn tổng quan cân nhắc huyết động học thực gây mê cho bệnh nhân tác động thở máy, điều cung cấp nhìn sâu sắc cách điều trị huyết động học thiết lập sau phẫu thuật 11.2 Sinh lý học Khi dân số già giới phương Tây, trở nên phổ biến bệnh nhân có điều kiện y tế (bệnh lý) phức tạp để phẫu thuật [4] Tỷ lệ tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh hơ hấp mãn tính suy tim phổ biến so với năm trước dẫn đến tình trạng sinh lý đầy thách thức cho giai đoạn phẫu thuật Trên hết, bệnh nhân có bệnh cảnh phẫu thuật thường bị suy nhược tình trạng phẫu thuật "thiết kế" để chữa trị, nhiều người vào môi trường phẫu thuật với thiếu hụt thể tích mạch máu nhẹ thay đổi mức độ điều trị thuốc trì khơng tiếp tục qua giai đoạn chu phẫu Mặc dù chế xác khơng hồn tồn biết đến, người ta hiểu stress phẫu thuật có liên quan đến phát triển biến chứng, phát triển khu vực xa vị trí phẫu thuật (như viêm phổi thay khớp háng sau phẫu thuật) Sự phát triển biến chứng sau phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệ tử vong bệnh viện, thời gian nằm viện cao hơn, chi phí cao tử vong lâu dài [5 7] Cơ chế Frank-Starling mơ tả q trình trái tim tích tụ bơm đẩy máu quay trở lại nó, hồi lưu tĩnh mạch biến đổi (VR) Tăng tiền tải, hồi lưu tĩnh mạch, làm tăng kéo căng tim Sự gia tăng chiều dài sarcomere dẫn đến tăng lực co bóp với kết mong muốn tăng thể tích máu bơm đẩy từ tim [8] Hệ thống tĩnh mạch ống dẫn thụ động để máu quay trở lại tim Nó bể chứa điều chỉnh thay đổi lưu lượng máu theo yêu cầu trao đổi chất thay đổi Các tĩnh mạch chứa gần 70% tổng lượng máu, cao nhiều so với động mạch (13 18%) mao mạch (7%) Ngoài ra, mặt giải phẫu, tĩnh mạch khác với động mạch có độ tuân thủ (compliance) cao nhiều so với thành động mạch Các tĩnh mạch bể chứa máu giữ 70% lưu lượng máu tuần hoàn khoang xa Theo Guyton, phần lớn máu giữ ngăn chứa "không bị căng thẳng - stress" thể thể tích áp lực độc lập với Nhưng tỷ lệ nhỏ (khoảng 1/5) giữ ngăn có "stress", tăng thể tích trực tiếp dẫn đến tăng áp suất trung bình [9] Đây gọi "áp suất làm đầy hệ thống trung bình" (Pmsf) áp suất liên quan đến thể tích nội mạch khả hệ thống trung bình hệ thống Tim bơm máu liên tục vào động mạch chủ, có áp lực cao, trung bình 80 trừ100 mmHg Khi máu chảy vào tuần hoàn hệ thống, áp lực trung bình giảm dần đến tim phải (áp lực mơ tả áp lực tĩnh mạch trung tâm áp lực nhĩ phải - Pra) Nếu trái tim ngừng đập lý gì, áp lực động mạch giảm Pra tăng dần thời điểm định khơng có chuyển động máu Tại thời điểm này, áp lực điểm hệ thống tuần hoàn Điểm với giá trị Pmsf Tốc độ lưu lượng máu xác định chênh lệch áp suất hai điểm hệ thống tim mạch áp lực điểm Cho phần lớn máu nằm bể chứa tĩnh mạch, áp lực thời điểm đặc biệt thú vị Hồi lưu tĩnh mạch xác định ba tham số: Pmsf, áp lực nhĩ phải (Pra) khả chống lại -kháng trở - tĩnh mạch (RVR) Điều biểu diễn phương trình tốn học sau: VR =(Pmsf -Pra)/ RVR Độ chênh áp suất Pmsf Pra tỷ lệ thuận với tỷ lệ hồi lưu tĩnh mạch Guyton cộng mô tả đường cong hồi lưu tĩnh mạch thay đổi Pra điều kiện isovolumetric - đẳng thể tích Như điều kiện ổn định, cung lượng tim (CO) hồi lưu tĩnh mạch nhau; Pmsf đóng vai trị quan trọng điều hòa CO [9] Guyton mô tả khái niệm cung lượng tim thất trái trì kiểm sốt chặt chẽ thao tác trương lực hồi lưu tĩnh mạch [9] Bất kỳ điều kiện dẫn đến thay đổi trương lực tĩnh mạch hồi lưu tĩnh mạch tim phải dự kiến dẫn đến thay đổi cung lượng thất trái (LV) huyết động học tồn thân Có nhiều yếu tố gây "căng thẳng" hệ thống tĩnh mạch diện trình phẫu thuật gây mê tồn thân khơng có đáng ngạc nhiên hiểu việc giảm cung lượng tim kết hợp với giảm huyết áp hệ thống hậu phổ biến việc gây mê trì thơng khí áp lực dương Có số chứng cho thấy việc giữ huyết động học tồn thân trạng thái trước phẫu thuật có lợi cho bệnh nhân, điều đòi hỏi hiểu biết sinh lý tim mạch bệnh nhân phức tạp, việc theo dõi biến số để xác định thay đổi 11.3 Huyết động học gây mê toàn thân Những thay đổi sinh lý gây mê toàn thân biết đến Các tác động đến hệ thống tim mạch bao gồm giảm tĩnh mạch trương lực động mạch, suy nhược tim, giảm cung lượng tim hạ huyết áp Các loại thuốc khác sử dụng có kiểu thay đổi đặt biệt hệ thống mức độ định, hiểu biết sâu sắc tác động giúp bác sĩ lâm sàng chọn thuốc thích hợp cho tình Đó vai trị bác sĩ gây mê để dự đoán biến động huyết động quan sát phẫu thuật để đảm bảo tưới máu đầy đủ đến quan quan trọng trì thời gian stress Vào năm 1950, Finnerty nghiên cứu tác động việc gây thiếu máu não cách tiêm hexamethonium vào tĩnh mạch / nghiêng huyết động học chuyển hóa não [10] Cần lưu ý mức độ giảm áp lực động mạch trung bình dẫn đến thiếu máu não thay đổi từ 29 đến 80 mmHg tùy thuộc vào đặc điểm bệnh nhân Các loại thuốc đại có tác động nhiều so với điều cần sử dụng thận trọng bệnh nhân không chịu thay đổi trạng sinh lý Propofol sử dụng rộng rãi tác nhân dẫn mê số đặc điểm mong muốn khởi phát phục hồi nhanh chóng Các tác dụng ức chế tim mạch, qua trung gian chế ngoại biên ức chế co bóp tim, giãn mạch ức chế hệ thần kinh giao cảm, dung nạp tốt người khỏe mạnh [11] Hạ huyết áp sau gây mê tồn thân có liên quan chặt chẽ với tuổi 50, hạ huyết áp trước phẫu thuật sử dụng propofol tác nhân gây ngủ Sử dụng propofol có vấn đề bệnh nhân có nguy cao mắc bệnh tim mạch nội bệnh nhiều hệ thống quan [12] Ngồi ra, tác dụng tim mạch propofol trở nên tồi tệ bệnh nhân dùng đồng thời thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) Propofol chứng minh làm tăng sản xuất sản phẩm từ nội mạc giải phóng oxit nitric (NO) Malinowska-Zaprzalka cho suy sụp huyết động học thấy tác nhân sử dụng tác dụng phụ việc giải phóng NO [13], dẫn đến huyết áp tâm thu tâm trương bị giảm đáng kể sau dùng propofol bệnh nhân điều trị mãn tính so với bệnh nhân bình thường [13] Bằng chứng gần cho thấy KHƠNG có sinh khả dụng tăng giải thích cho tác dụng làm hạ huyết áp propofol bệnh nhân điều trị thuốc ức chế men chuyển [14] Nguy gây mê bệnh nhân tăng huyết áp mô tả rộng rãi [15] Từ tăng áp lực động mạch soi quản đặt nội khí quản [16] đến hạ huyết áp khơng sau dùng thuốc, bệnh nhân có nguy bị thiếu máu tim, suy thất trái thoáng qua rối loạn nhịp tim [17] Trong Finnerty lưu ý nhạy cảm tăng lên với huyết áp động mạch trung bình thấp (MAP), người khác mơ tả mức giảm huyết áp phẫu thuật tuyệt đối lớn bệnh nhân bị tăng huyết áp kéo dài so với người có huyết áp kiểm sốt tốt Tuy nhiên, để huyết áp ổn định khơng bền có liên quan đến biến chứng tim sau phẫu thuật, việc giảm huyết áp cần phải có ý nghĩa lâu dài (50% giá trị thông thường đến 33% 10 phút) [11, 18] 11.4 Thơng khí học Gây mê tồn thân kết hợp với thơng khí áp lực dương ngắt qng (IPPV) thuốc giãn thần kinh Tác động can thiệp đến hệ thống tim mạch đáng kể, chủ yếu cách thay đổi thể tích phổi áp lực khoang ngực IPPV gây thay đổi theo chu kỳ hơ hấp cho dịng chảy máu vào tâm thất Máy thở bơm khí vào phổi làm giảm tiền tải tăng hậu tải thất phải (RV) Việc giảm tiền tải RV kết việc tăng áp lực màng phổi gia tăng hậu tải RV liên quan đến gia tăng áp lực xun phổi hít vào [19] Những hiệu ứng kết hợp dẫn đến giảm thể tích nhát bóp RV đặc biệt vào cuối giai đoạn hít vào Sự thể tích tống máu RV hít vào dẫn đến giảm đổ đầy thất trái (LV) sau độ trễ pha từ hai đến ba nhịp tim thời gian vận chuyển phổi kéo dài [20] Do đó, việc giảm tiền tải LV gây giảm thể tích nhát bóp LV mức tối thiểu giai đoạn thở [19] Tác động áp lực dương cuối thở (PEEP) tiền tải LV phức tạp phụ thuộc vào hồi lưu tĩnh mạch hệ thống, cung lượng RV đổ đầy LV, đó, mức PEEP tăng gây hậu bất lợi cho việc hồi lưu tĩnh mạch hậu tải RV, dẫn đến giảm cung lượng tim Vì ảnh hưởng điều hịa thơng qua thể tích phổi tăng lên, điều quan trọng cần lưu ý thể tích phổi tăng khơng gây tổn thương phổi bất lợi mà cần theo dõi huyết động chặt chẽ để tránh ảnh hưởng đến cung lượng tim [21, 22] 11.5 Thao tác huyết động học 11.5.1 Tình trạng dịch suốt thời kỳ chu phẫu Thể tích dịch điều trị sử dụng giai đoạn phẫu thuật có mối tương quan với kết tỷ lệ tử vong tăng lên có liên quan đến thể tích cao thấp sử dụng [23] Một thử nghiệm gần từ nhóm thử nghiệm ANZICS xác nhận điều cách ngẫu nhiên 3000 bệnh nhân sử dụng chế độ truyền dịch tĩnh mạch hạn chế tự đến 24 sau phẫu thuật thấy chế độ hạn chế mang lại lợi ích nghi ngờ có hại cho bệnh nhân ( tăng nhiễm trùng nhu cầu điều trị thay thận) [24] Dường rõ ràng rằng, đặc biệt bệnh nhân có nguy cao nhất, cho lượng dịch truyền tĩnh mạch (khơng q nhiều khơng q ít) quan trọng thường đạt với hiểu biết thấu đáo huyết động học bản, điều thường yêu cầu giám sát huyết động tinh vi Các cách tiếp cận khác trị liệu dịch truyền thường nhìn thấy, điều cần quán bệnh nhân truyền dịch theo nhu cầu cá nhân Những điều thách thức sinh lý họ cách hiệu quả, mức độ đáp ứng tổng thể nên đánh giá thông qua theo dõi phù hợp theo thể tích có khả tăng Pmsf [25] Để đạt mức tăng mong muốn thể tích "stress" kéo dài sarcomere, nên thực thử thách dịch thích hợp Một chênh lệch lớn thực tế quan sát thấy với dịch tinh thể nước muối 0,9% Hartmann sử dụng khoảng 3/4 thử thách dịch Thể tích trung bình đưa thử thách 500 ml [26] Aya et al nghiên cứu thử thách dịch truyền cách sử dụng thể tích 1, 2, ml / kg phút bệnh nhân sau phẫu thuật chứng minh ml / kg thể tích đáng tin cậy để gây "stress" cho hệ thống tim thể phản ứng [27] Thăm khám lâm sàng theo dõi tim mạch giúp bác sĩ dự đốn liệu thử thách dịch truyền có hiệu hay không Dao động áp lực mạch cao, khả xẹp tĩnh mạch chủ nâng chân thụ động tương quan với thách thức dịch truyền hiệu [28] Myatra et al chứng minh làm xem xét tác động gia tăng thoáng qua thể tích thơng khí từ đến ml / kg bệnh nhân thở máy dự đốn khả đáp ứng dịch truyền [29] 11.5.2 Liệu pháp điều trị theo mục tiêu Các kỹ thuật theo dõi huyết động sử dụng thực hành giao thức (protocol) hóa nhằm mục đích tăng cung lượng tim đặc biệt bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cao Khái niệm mơ tả rộng rãi ‘tối ưu hóa" hay "điều trị theo hướng mục tiêu" Phẫu thuật lớn có liên quan đến phản ứng stress đáng kể cho phép thể chữa lành phục hồi sau chấn thương phẫu thuật [1] Rối loạn sử dụng oxy mơ rối loạn chức tế bào phát sinh thể tăng cung lượng tim để đáp ứng nhu cầu gia tăng này, bệnh nhân rơi vào trường hợp có nguy cao bị biến chứng, suy quan tử vong [2, 3] Chiến lược tối ưu hóa nhằm đảm bảo tình trạng tuần hồn đầy đủ giai đoạn phẫu thuật thực điều cách nhắm mục tiêu biến số số tim, cung cấp oxy tiêu thụ oxy Do đó, họ đặc biệt nhằm mục đích tăng mức độ huyết sắc tố, độ bão hòa oxy động mạch huyết sắc tố (SpO2) số tim để tối ưu hóa việc cung cấp oxy Bằng chứng cho mục tiêu cụ thể bắt nguồn từ nghiên cứu Shoemaker cộng sự, người đưa giả thuyết việc nhắm đến thông số sinh lý siêu bình thường làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong, ông mô tả mục tiêu cung lượng tim > 4,5 L / phút / m2 cung cấp oxy > 600 ml / phút / m2 [2] Trong năm gần đây, hầu hết chiến lược nghiên cứu GDT sử dụng phương pháp tối ưu hóa thể tích, nhắm mục tiêu thể tích nhát bóp tối ưu kỹ thuật thách thức dịch truyền cách nhắm mục tiêu biến đáp ứng dịch truyền Việc nhắm mục tiêu thể tích nhát bóp / số tim địi hỏi phải theo dõi nó, thực nhiều phương pháp mô tả nơi khác Sau đo, coi q thấp, ban đầu tăng lên cách làm đầy với dịch truyền Nhiều bệnh nhân có nhịp tim huyết áp phạm vi bình thường, mục đích việc truyền dịch tăng tiền tải làm thể tích nhát bóp cung lượng tim cho mục tiêu siêu bình thường Nếu điều khơng đạt được, việc sử dụng tác nhân tim mạch thích hợp cải thiện cung lượng tim, dobutamine, sử dụng bệnh nhân phù hợp [25] Một số thử nghiệm phương pháp tối ưu hóa cung lượng tim có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong, biến chứng giảm tổng thời gian nằm viện [30 - 32] Các thử nghiệm gần OPTIMISE POEMAS, hai thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn xem xét kết GDT bệnh nhân có nguy cao trải qua phẫu thuật bụng lớn, khơng chứng minh lợi ích tương tự [33, 34] Một lời giải thích cho khác biệt việc chăm sóc bệnh nhân suốt thời gian phẫu thuật cải thiện nhiều Đánh giá trước phẫu thuật chuyên gia đảm bảo bệnh nhân mức cao sinh lý trước làm thủ thuật, tiến gây mê theo dõi tim suốt phẫu thuật có nghĩa bệnh nhân tình trạng sinh lý tốt suốt giai đoạn phẫu thuật sau phẫu thuật [35] Kết luận Các rối loạn sinh lý liên quan đến phẫu thuật lớn phức tạp Các bác sĩ lâm sàng cần có hiểu biết sâu sắc sinh lý tim mạch, thay đổi liên quan đến can thiệp y tế họ cách chúng tương tác với tình trạng bệnh tiền bệnh lý phức tạp Nếu hiểu biết đặt ra, liệu pháp thích hợp lựa chọn để mang lại cho bệnh nhân hội tốt để sống sót sau stress phẫu thuật Thơng tin mang nhà  Thay đổi huyết động phổ biến thời kỳ phẫu thuật  Kiểm soát huyết động có liên quan đến kết bất lợi bệnh nhân  Hiểu thay đổi huyết động bệnh nhân mắc bệnh tim mạch phức tạp cần theo dõi huyết động tiên tiến  Liệu pháp huyết động chuẩn độ tốt chống lại điểm cuối huyết động theo dõi  Liệu pháp chuẩn độ thích hợp làm giảm kết bất lợi nhóm bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Desborough JP The stress response to trauma and surgery Br J Anaesth 2000;85(1):109–17 Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in high-risk surgical patients Chest 1992;102(1):208–15 Older P, Hall A, Hader R Cardiopulmonary exercise testing as a screening test for perioperative management of major surgery in the elderly Chest 1999;116(2):355–62 Shrime MG, Bickler SW, Alkire BC, Mock C Global burden of surgical disease: an estimation from the provider perspective Lancet Glob Health 2015;3(Suppl 2):S8– Ebm C, Cecconi M, Sutton L, Rhodes A A cost-effectiveness analysis of postoperative goal-directed therapy for high-risk surgical patients Crit Care Med 2014;42(5):1194–203 Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, Mosca C, Healey NA, Kumbhani DJ, et al Determinants of longterm survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications Ann Surg 2005;242(3):326–41 discussion 41-3 Rhodes A, Cecconi M, Hamilton M, Poloniecki J, Woods J, Boyd O, et al Goaldirected therapy in highrisk surgical patients: a 15-year follow-up study Intensive Care Med 2010;36(8):1327–32 Patterson SW, Piper H, Starling EH The regulation of the heart beat J Physiol 1914;48(6):465–513 Guyton AC Determination of cardiac output by equating venous return curves with cardiac response curves Physiol Rev 1955;35(1):123–9 Finnerty FA Jr, Witkin L, Fazekas JF Cerebral hemodynamics during cerebral ischemia induced by acute hypotension J Clin Invest 1954;33(9):1227–32 Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R Propofol An update on its clinical use Anesthesiology 1994;81(4):1005–43 Oliveira-Paula GH, Pinheiro LC, Ferreira GC, Garcia WNP, Lacchini R, Garcia LV, et al Angiotensin converting enzyme inhibitors enhance the hypotensive effects of propofol by increasing nitric oxide production Free Radic Biol Med 2018;115:10– Malinowska-Zaprzalka M, Wojewodzka M, Dryl D, Grabowska SZ, Chabielska E Hemodynamic effect of propofol in enalapril-treated hypertensive patients during induction of general anesthesia Pharmacol Rep 2005;57(5):675–8 14 15 16 17 18 19 20 21 Linz W, Wiemer G, Gohlke P, Unger T, Scholkens BA Contribution of kinins to the cardiovascular actions of angiotensin-converting enzyme inhibitors Pharmacol Rev 1995;47(1):25–49 Aronson S, Boisvert D, Lapp W Isolated systolic hypertension is associated with adverse outcomes from coronary artery bypass grafting surgery Anesth Analg 2002;94(5):1079–84, table of contents Xue FS, Zhang GH, Sun HT, Li CW, Liu KP, Xu YC, et al Blood pressure and heart rate changes during fibreoptic orotracheal intubation: a comparison of children and adults Eur J Anaesthesiol 2007;24(1):39–45 Manne VS, Paluvadi VR Attenuation of cardiovascular response to direct laryngoscopy and intubation, comparative study of lignocaine, nifedipine, and placebo during general anesthesia Anesth Essays Res 2017;11(1):47–51 Prys-Roberts C, Meloche R, Foex P Studies of anaesthesia in relation to hypertension I Cardiovascular responses of treated and untreated patients Br J Anaesth 1971;43(2):122–37 Michard F, Teboul JL Using heart-lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation Crit Care 2000;4(5):282–9 Luecke T, Pelosi P Clinical review: positive end-expiratory pressure and cardiac output Crit Care 2005;9(6):607–21 Pinsky MR, Desmet JM, Vincent JL Effect of positive end-expiratory pressure on right ventricular function in humans Am Rev Respir Dis 1992;146(3):681–7 11 22 Suter PM, Fairley B, Isenberg MD Optimum end-expiratory airway pressure in patients with acute pulmonary failure N Engl J Med 1975;292(6):284–9 23 Bellamy MC Wet, dry or something else? Br J Anaesth 2006;97(6):755–7 24 Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, et al Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery N Engl J Med 2018;378:2263 25 Bennett VA, Cecconi M Perioperative fluid management: from physiology to improving clinical outcomes Indian J Anaesth 2017;61(8):614–21 26 Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, et al Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: a global inception cohort study Intensive Care Med 2015;41(9):1529–37 27 Aya HD, Rhodes A, Chis Ster I, Fletcher N, Grounds RM, Cecconi M Hemodynamic effect of different doses of fluids for a fluid challenge: a quasi-randomized controlled study Crit Care Med 2017;45(2):e161–e8 28 Aditianingsih D, George YW Guiding principles of fluid and volume therapy Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2014;28(3):249–60 29 Myatra SN, Prabu NR, Divatia JV, Monnet X, Kulkarni AP, Teboul JL The changes in pulse pressure variation or stroke volume variation after a “tidal volume 30 31 32 33 challenge” reliably predict fluid responsiveness during low tidal volume ventilation Crit Care Med 2017;45(3):415–21 Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran N, Abuella G, Ball J, Grounds RM, et al Clinical review: goal- directed therapy-what is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups Crit Care 2013;17(2):209 Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients Anesth Analg 2011;112(6):1392–402 Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED Early goaldirected therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay A randomised, controlled trial [ISRCTN38797445] Crit Care 2005;9(6):R687–93 Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M, Ackland G, et al Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review JAMA 2014;311(21):2181–90  ... sót sau stress phẫu thuật Thơng tin mang nhà  Thay đổi huyết động phổ biến thời kỳ phẫu thuật  Kiểm sốt huyết động có liên quan đến kết bất lợi bệnh nhân  Hiểu thay đổi huyết động bệnh nhân... nhân mắc bệnh tim mạch phức tạp cần theo dõi huyết động tiên tiến  Liệu pháp huyết động chu? ??n độ tốt chống lại điểm cuối huyết động theo dõi  Liệu pháp chu? ??n độ thích hợp làm giảm kết bất lợi nhóm... với huyết áp động mạch trung bình thấp (MAP), người khác mô tả mức giảm huyết áp phẫu thuật tuyệt đối lớn bệnh nhân bị tăng huyết áp kéo dài so với người có huyết áp kiểm sốt tốt Tuy nhiên, để huyết