ĐIỀU TRỊ CHU PHẪU BN SHOCK NHIỄM TRÙNG 2020 PHẦN 1

Quản lý điều trị chu phẫu bệnh nhân Nhiễm trùng huyết Shock nhiễm trùng, phần I Tiếp cận hệ thống ĐIỂM CHÍNH Nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng trường hợp cấp cứu y tế phổ biến, có tỷ lệ tử vong cao chi phí chăm sóc sức khỏe lớn Nhiễm trùng huyết diện rối loạn chức quan đe dọa tính mạng phản ứng vật chủ bị rối loạn đáp ứng nhiễm trùng Sốc nhiễm trùng xác định hạ huyết áp dai dẳng cần phải dùng thuốc vận mạch để trì áp lực động mạch trung bình 65 mm Hg mức lactate huyết lớn mmol / L hồi sức dịch truyền đầy đủ Các trụ cột để xử trí bệnh nhân sốc nhiễm trùng nhận biết sớm điều trị kháng sinh đồ thích hợp, hồi sức huyết động kiểm soát nguồn nhiễm kịp thời Các bác sĩ gây mê thường gặp nhiễm trùng huyết thực hành họ cần phải kiểm sốt nguồn nhiễm; đó, họ cần trang bị hiểu biết để tác động tích cực đến sống cịn họ sở hữu kỹ thiết lập để hồi sức huyết động, theo dõi xâm lấn hỗ trợ hệ thống quan GIỚI THIỆU Nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng ước tính có khoảng triệu trường hợp riêng Hoa Kỳ, khiến bác sĩ gây mê ngày có nhiều khả gặp phải bệnh nhân vậy.1 Ngoài tỷ lệ tử vong vượt 40% sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết đắt đỏ cho tình trạng điều trị tốn cho Medicare.3,4 Phục hồi tưới máu quan đầy đủ với kháng sinh kịp thời kiểm soát nguồn nhiễm trụ cột nhiễm THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) trùng huyết xử trí sốc nhiễm trùng Bác sĩ chu phẫu ngoại khoa đóng vai trị quan trọng việc tạo điều kiện kiểm soát nguồn nhiễm kịp thời quản lý huyết động bệnh nhân để trì tưới máu mơ đầy đủ, có tác động trực tiếp đến kết nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương CÁC ĐỊNH NGHĨA Năm 2002, Hiệp hội Y học Chăm sóc Đặc biệt Hiệp hội Y học Chăm sóc Đặc biệt Châu Âu tạo sáng kiến hợp tác toàn cầu, Chiến dịch Nhiễm trùng huyết Sống sót (SSC- Surviving Sepsis Campaign), với mục tiêu giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng toàn giới Trong nhiều năm, SSC phát triển sửa đổi hai lần định nghĩa nhiễm trùng huyết Hiện nay, nhiễm trùng huyết định nghĩa “nhiễm trùng phức tạp rối loạn chức quan đe dọa tính mạng phản ứng vật chủ bị rối loạn điều hịa.” Chúng tơi mơ tả phát triển định nghĩa nhiễm trùng huyết Các định nghĩa nhiễm trùng huyết 1.0 dựa tiêu chí hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) kết hợp với nghi ngờ nhiễm trùng Sự diện rối loạn chức quan xác định bệnh nhân có nhiễm trùng huyết nặng Vấn đề tiêu chí SIRS thiếu tính đặc hiệu; Ví dụ, nhiều bệnh nhân trước phẫu thuật, người cảm thấy lo lắng kèm theo nhịp tim nhanh nhịp thở nhanh không bị nhiễm trùng huyết.5 Các định nghĩa nhiễm trùng huyết 2.0 yêu cầu diện rối loạn chức quan gọi nhiễm trùng huyết nhiễm trùng, giữ tiêu chí SIRS định nghĩa, đó, loại bỏ khái niệm nhiễm trùng huyết nặng Định nghĩa sốc nhiễm trùng tương tự định nghĩa nhiễm trùng huyết 1.0, với việc bổ sung thêm tình trạng tăng lactate huyết thanh.6 Các định nghĩa Sepsis 3.0 loại bỏ tiêu chí SIRS Thay vào đó, điểm số SOFA - Sequential Organ Failure Assessment sử dụng để xác định rối loạn chức quan, với nhiễm trùng huyết xác định cách tăng điểm số lên so với mức điểm SOFA ban đầu Để sàng lọc có chủ đích, điểm SOFA nhanh, dựa tiêu chí mơ tả rối loạn chức thần kinh (Thang điểm THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) hôn mê Glasgow < 15), tim mạch (huyết áp tâm thu < 100 mm Hg) hô hấp (nhịp thở > 22 lần/ phút) sử dụng lâm sàng để xác định bệnh nhân có nguy nhiễm trùng huyết cao Sốc nhiễm trùng định nghĩa ban đầu trì nhu cầu điều trị thuốc vận mạch để trì áp lực động mạch trung bình lớn 65 mm Hg mức lactate huyết lớn mmol/l SINH BỆNH HỌC CỦA SHOCK NHIỄM TRÙNG Việc sản xuất nhiều oxit nitric chất làm giãn mạch khác làm giảm q trình tự điều hịa chuyển hóa trương lực mạch, ngồi việc thường xun giảm nồng độ vasopressin nội sinh, tất dẫn đến giảm sức cản mạch hệ thống huyết áp toàn thân phù hợp với sốc phân bố Khi hồi sức đủ dịch, bệnh nhân có da ấm, mạch đập mạnh áp lực mạch rộng, chức tim ban đầu họ bình thường cung lượng tim (CO) tăng lên Giãn mạch ảnh hưởng đến hệ thống động mạch tĩnh mạch Hệ thống tĩnh mạch trở thành ổ chứa máu lớn và, trường hợp khơng có dịch hồi sức, tiền tải tim giảm Tình trạng giảm thể tích tuần hồn trung tâm trầm trọng tổn thương glycocalyx nội mơ kèm theo dịch nội mạch vào khoang ngồi mạch, biểu lâm sàng phù mô Không phải thường xuyên, co bóp tim bị ảnh hưởng Tất thay đổi tiền tải, co bóp tim hậu tải kết hợp lại dẫn đến giảm đáng kể việc cung cấp oxy đến mô Sốc nhiễm trùng làm thay đổi trao đổi chất mơ ảnh hưởng đến chức ty thể Sự thất bại chuyển hóa lượng có biểu nhiễm toan lactic.10 Tác động tích lũy tình trạng thiếu oxy tổn thương tế bào tạo rối loạn chức quan đáng kể bao gồm rối loạn chức tim mạch (để biết chi tiết tham khảo báo Nibras Bughrara cộng sự, “Xử trí trước phẫu thuật bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, Phần II : Siêu âm Hỗ trợ Hồi sức, ”trong số báo này), rối loạn chức thần kinh trung ương (sảng), tổn thương phổi (hội chứng suy hô hấp cấp tính [ARDS]), tổn thương thận cấp tính, rối loạn đông máu, rối loạn chức gan chướng ruột, tình trạng hồi phục kéo dài, kéo dài hàng tuần Bệnh nhân bị sốc lâu mơ bị tổn thương nhiều CÁC GÓI CHĂM SÓC HỒI SỨC NHIỄM TRÙNG HUYẾT SỐNG CỊN THS BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) Để tiêu chuẩn hóa việc chăm sóc, SSC xuất cập nhật hướng dẫn quản lý 11–14 phát triển gói chăm sóc nhiễm trùng huyết Tuân thủ nhiều (31,3% so với 10,9% năm trước 165 địa điểm quốc tế) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong nhập viện từ 37,0% xuống 30,8%.15 Hiện tại, gói thay gói nhấn mạnh chất cấp cứu việc xử trí nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng bao gồm chất lượng dấu hiệu chăm sóc quan trọng để cải thiện kết bệnh nhân Các thành phần gói là: Đo, lactate tăng, đo lại Đạt mấu cấy máu Cho kháng sinh thích hợp Hồi sức thể tích thích hợp Thuốc vận mạch Cơ sở lý luận gói nhấn mạnh vào việc cung cấp sớm tất thành phần chăm sóc cần thiết, với việc SSC nhận thấy khơng phải tất chúng đạt ghi nhận (Bảng 1) Các khuyến nghị quản lý nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng tuân theo khuôn khổ hướng dẫn SSC Bảng SSC khuyến nghị trước gói chăm sóc và gói chăm sóc Gói Đo lactate Nuôi cấy trước cho kháng sinh Sử dụng kháng sinh phổ rộng Dùng 30 mL / kg dịch tinh thể hạ huyết áp tăng lactate Gói Bắt đầu dùng thuốc vận mạch để hạ huyết áp dai dẳng (MAP mmol/ L Nuôi cấy máu, bệnh phẩm trước cho kháng sinh Sử dụng kháng sinh phổ rộng Bắt đầu dùng nhanh 30 mL/ kg tinh thể hạ huyết áp lactate ≥ mmol/ L Bắt đầu dùng thuốc vận mạch bệnh nhân hạ huyết áp sau hồi sức truyền dịch để trì MAP ≥ 65 mm Hg THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) KIỂM SOÁT NGUỒN NHIỄM VÀ LIỆU PHÁP KHÁNG SINH Bắt đầu sớm thuốc kháng sinh thích hợp biện pháp can thiệp để kiểm soát nguồn nhiễm dẫn lưu cắt bỏ mảnh mô chết hay nhiễm trùng nguyên tắc xử trí bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Các thành phần chăm sóc bổ sung làm giảm tải lượng vi sinh vật gánh nặng độc hại nó, sau làm giảm phản ứng viêm, rối loạn chức tế bào tổn thương mô.8 Trong đầu tiên, việc chậm trễ việc bắt đầu điều trị kháng sinh hiệu làm tăng tỷ lệ tử vong lên 7% giờ.16 Việc không thực liệu pháp kháng sinh thích hợp dẫn đến tỷ lệ tử vong bệnh viện bệnh nhân sốc nhiễm trùng tăng gấp lần so với bệnh nhân nhận liệu pháp kháng sinh không phù hợp.17 Mặc dù cần lấy mẫu cấy thích hợp (bao gồm mẫu cấy máu từ vị trí riêng biệt) trước thực liệu pháp kháng sinh, việc bắt đầu dùng thuốc kháng sinh khơng trì hỗn có chậm trễ việc lấy mẫu Phương pháp tiếp cận lâm sàng để bắt đầu liệu pháp kháng sinh liên quan đến việc nhắm mục tiêu tác nhân gây bệnh có khả cao kháng thuốc nguồn nhiễm cho có khả năng, hỗ trợ thêm kháng sinh đồ, yêu cầu bao gồm loại kháng sinh từ nhóm khác Ví dụ, nhiễm trùng mơ mềm có xu hướng chủ yếu vi khuẩn gram dương gây bao gồm kháng sinh bao phủ Staphylococcus aureus kháng methicillin theo kinh nghiệm điều quan trọng cần xem xét Trong phòng mổ (OR), điều quan trọng dùng kháng sinh theo lịch để khơng bỏ sót liều Nguyên tắc thứ hai liệu pháp kháng sinh giảm tình trạng đề kháng kháng sinh, điều đạt cách giảm bớt, tức thu hẹp phổ kháng sinh dựa kết nuôi cấy giới hạn thời gian điều trị mức y văn chứng minh Để kiểm soát nguồn lây nhiễm, bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng nên can thiệp kịp thời, thường thực thông qua phương tiện xâm lấn tối thiểu giường bệnh, X quang can thiệp phịng mổ Kiểm sốt thương tổn với trọng tâm kiểm soát nguồn nhiễm nguyên tắc đạo, với việc ổn định huyết động sau khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) Chỉ nên phẫu thuật dứt điểm sau bệnh nhân hồi phục sau sốc nhiễm trùng THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) bệnh cảnh lâm sàng phổ biến để phẫu thuật kiểm soát nguồn nhiễm viêm phúc mạc nhiễm trùng mơ mềm Kiểm sốt kịp thời nguồn lây nhiễm có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân viêm phúc mạc toàn sau phẫu thuật (tỷ lệ tử vong 18% nhóm kiểm sốt lập tức, 43% nhóm kiểm sốt chậm 100% nhóm khơng kiểm sốt), 18 bệnh nhân cắt lọc mơ hoại tử nhiễm trùng sớm với viêm cân hoại tử có liên quan đến khả sống sót cải thiện, trì hỗn phẫu thuật 24 có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.19 HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG Hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm trùng dựa việc tối ưu hóa CO cách truyền dịch tĩnh mạch sớm, dùng thuốc vận mạch đôi khi, truyền inotrope Liệu pháp hướng đến mục tiêu sớm (EGDT) nguyên tắc với mục tiêu hồi sức thiết lập liên quan đến áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ đến 12 để truyền dịch, áp lực động mạch trung bình lớn 65 truyền vận mạch độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm lớn 70% Tuân thủ mục tiêu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm 16%.11 Một thập kỷ sau, EGDT so sánh với chăm sóc thơng thường (khi việc quản lý tùy theo ý bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn khơng khơng bắt buộc), khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong nhóm.13–15 Điều nhà thực hành chăm sóc kể từ nghiên cứu ban đầu tuân thủ khái niệm EGDT, truyền dịch sớm, chí trước phân nhóm ngẫu nhiên Dịch truyền tinh mạch Cung cấp thể tích dịch truyền thích hợp sớm điều quan trọng để tránh giảm tưới máu mô dẫn đến rối loạn chức quan 12–15 Các hướng dẫn SSC khuyến cáo sử dụng ban đầu 30 mL/ kg tinh thể tĩnh mạch vòng Những bệnh nhân đạt mục tiêu chăm sóc gói bị hạ huyết áp giảm 5% tỷ lệ tử vong.20 Mặc dù dịch truyền tĩnh mạch cải thiện tưới máu quan, lượng dịch nhiều có liên quan đến căng mức tế bào THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) làm trầm trọng thêm tình trạng phù phổi mô kẽ, tất dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong Sau hồi sức dịch ban đầu, việc truyền dịch bổ sung phải hướng dẫn cách đánh giá lại thường xuyên tình trạng huyết động, khơng có phép đo đơn lẻ chứng chắn việc hồi sức dịch đầy đủ Các dấu hiệu đánh dấu tưới máu mô cân cung cầu oxy, chẳng hạn độ bão hòa oxy trộn trung tâm nồng độ lactate huyết thanh, hữu ích Các thông số tĩnh áp lực tĩnh mạch trung tâm yếu tố dự báo khả đáp ứng dịch truyền.22 Các thơng số động có hiệu suất tốt nhiều Thay đổi CO nghiệm pháp nâng chân thụ động đánh giá trước phẫu thuật Sự thay đổi thể tích nháp bóp thay đổi áp lực mạch 12% phù hợp với khả đáp ứng dịch thở máy áp lực dương bệnh nhân gây mê, nơi dễ dàng đáp ứng điều kiện để đánh giá thích hợp (thở máy có kiểm sốt mà khơng có nhịp tự thở, thể tích thơng khí lớn hơn mL/ kg, nhịp thở < 30 lần/phút nhịp xoang giả sử khơng có suy tim phải).23 Khi lựa chọn dịch tinh thể cân truyền dịch tĩnh mạch ưu tiên nước muối 0,9% tỷ lệ mắc biến cố bất lợi lớn thận thấp hơn, 24 albumin mặt chi phí thiếu lợi rõ ràng so với dịch tinh thể khác.25 Hồi sức dịch keo HES có liên quan đến tăng nhu cầu thay thận (RRT) nên tránh sử dụng 26 Các thuốc vận mạch Bệnh nhân bị hạ huyết áp dai dẳng (áp lực động mạch trung bình 10 mcg/ kg/ phút) gây co mạch Các tác dụng phụ dopamine bao gồm loạn nhịp tim ức THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) chế miễn dịch thông qua prolactin Đáng ý, với liều đến mcg/ kg/ phút, làm tăng lưu lượng máu đến thận lượng nước tiểu dopamine không cải thiện chức thận Khi kết bệnh nhân với sốc điều trị NE dopamin so sánh với nhau, hai nhóm có tử suất tương tự nhau, nhiên, bệnh nhân nhóm dùng dopamine bị loạn nhịp tim nhiều hơn, đặc biệt thất Như vậy, NE liệu pháp điều trị đầu tay theo hướng dẫn SSC phải bắt đầu sớm, tỷ lệ tử vong bệnh nhân sốc nhiễm trùng tăng 5,3% cho chậm bắt đầu NE để đạt mục tiêu áp lực động mạch trung bình lớn 65 30 Vasopressin endopeptide hoạt động thụ thể vasopressin ngoại vi Vasopressin gây co mạch tiểu động mạch thận, làm tăng mức lọc cầu thận Một số bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng bị thiếu hụt vasopressin thứ phát giảm tiết Bất chấp lợi ích này, việc truyền vasopressin tối đa 0,06 đơn vị/ phút sử dụng sớm bệnh nhân sốc nhiễm trùng31 không làm giảm tỷ lệ tử vong số ngày không suy thận 28 ngày, bệnh nhân nhóm dùng vasopressin u cầu RRT Khi truyền vasopressin (0,01–0,03 đơn vị/ phút) thêm vào NE đạt mcg/ phút, tác dụng so sánh với việc tăng liều truyền NE đơn bệnh nhân sốc nhiễm trùng, khơng làm giảm tỷ lệ tử vong 32 trừ bệnh nhân bị sốc nghiêm trọng ATII phần hệ thống renin – angiotensin – aldosterone, hệ thống nội tiết tố bổ sung chịu trách nhiệm phục hồi huyết áp toàn thân trình hạ huyết áp ATII thuốc vận mạch hiệu làm giảm nhu cầu thuốc vận mạch khác bệnh nhân bị sốc giãn mạch CO bình thường cao, người nhận 0,2 mcg/kg /phút NE.33 Trong phân nhóm bệnh nhân suy thận cấp (ARF), thời gian để ngừng RRT đến ngày thứ nhóm ATII ngắn hơn, 34 cho thấy lợi ích ATII bệnh nhân Tuy nhiên, bệnh nhân điều trị ATII có tỷ lệ biến cố huyết khối tắc mạch tăng lên (12,5% so với 5,0%) Nhìn chung, ATII có hiệu quả, không chắn việc sử dụng bệnh nhân có CO thấp (vì nghiên cứu bệnh nhân có CO từ bình thường đến cao) lo ngại an tồn ngăn cản khuyến cáo sử dụng thường xuyên bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) Thuốc tăng sức co bóp sử dụng chọn lọc cho bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng có tiến triển CO thấp Theo SSC, dobutamine thuốc đầu tay lựa chọn; nhiên, epinephrine xem xét Khi so sánh epinephrine với kết hợp NE dobutamine để điều trị sốc nhiễm trùng, khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong kết cục an toàn.35 Theo dõi Do tình trạng huyết động kéo dài, bệnh nhân sốc nhiễm trùng cần theo dõi huyết áp xâm lấn catheter tĩnh mạch trung tâm thường xuyên để sử dụng thuốc vận mạch Ngoài việc theo dõi huyết áp, catheter động mạch cho phép đánh giá loạt khí máu liên tiếp Theo dõi áp lực động mạch xâm lấn cho phép đánh giá thay đổi áp lực mạch thước đo khả đáp ứng với dịch truyền ĐIỀU TRỊ TRONG PHÒNG MỔ Bảng Quản lý điều trị nhiễm trùng huyết shock nhiễm trùng Phạm vi điều trị Kế hoạch điều trị Gói chăm sóc tiền Đo mức lactate phẫu Lấy mẫu cấy thích hợp bao gồm lần cấy máu từ vị trí khác Thực liệu pháp kháng sinh phổ rộng thích hợp Hồi sức huyết động thể tích thuốc vận mạch Theo dõi Sử dụng FOCUS để xác định kiểu hình huyết động Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, PPV CO liên tục Catheter tĩnh mạch trung tâm Khí máu lactate huyết ScvO2 Ống thơng tiểu để theo dõi lượng nước tiểu Thể tích dịch hồi sức Dịch tinh thể cân ưa thích muối 0,9% albumin 30 mL/ kg bolus ban đầu Tránh dung dịch HES Các thuốc co mạch MAP mục tiêu> 70–75 mm Hg trước khởi mê tăng sức co bóp tim NE thuốc vận mạch đầu tay; điều chỉnh lên đến 35–90 mcg/ phút Vasopressin lên đến 0,06 U/ phút Epinephrine lên đến 20–50 mg/ phút Dopamine dobutamine sử dụng THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) Hồi sức chuyển hóa Máu Quản lý thơng khí Kế hoạch gây mê Xem xét ATII (bệnh nhân có CO bình thường cao) Hydrocortisone 100 mg IV bolus sau 50 mg IV h Vitamin C Thiamine Truyền PRBC đến hemoglobin mục tiêu > Truyền giữ lượng tiểu cầu > 50 Các chiến lược bảo vệ phổi với Vt # mL/ kg trọng lượng thể dự đoán, PEEP tối thiểu 5, nghiệm pháp huy động phế nang Bệnh nhân ARDS nặng với yêu cầu máy thở cao nên vận chuyển tiếp tục hỗ trợ máy thở ICU phòng mổ Chọn thuốc khởi mê an toàn nhất, chuẩn độ để phát huy tác dụng sử dụng tốt Bệnh nhân sốc nhiễm trùng có huyết động khơng ổn định; đó, rủi ro việc tiến hành phẫu thuật điều chỉnh tình khẩn cấp khẩn cấp Mặc dù thời gian để tối ưu hóa chu phẫu hạn chế, nên thường xuyên đánh giá điều chỉnh tình trạng thể tích dịch dùng kháng sinh sớm thích hợp (Bảng 2) Việc khởi mê phải kiểm sốt với mục tiêu giảm thiểu tình trạng hạ huyết áp suy tim Điều chỉnh thuốc để có hiệu lực đặc biệt thích hợp bệnh nhân sốc nhiễm trùng Thông thường, liều lượng thấp loại thuốc thường dùng thích hợp Ketamine etomidate thuốc khởi mê trì huyết động liều khởi mê ứng điển hình Ketamine chất chủ vận thụ thể NMDA với đặc tính an thần-gây ngủ giảm đau Nó thuốc cường giao cảm với tác động trực tiếp âm tính lên sức co bóp, giúp ổn định huyết động bệnh nhân không bị stress mặt sinh lý.36 Tác dụng co bóp giao cảm bù trừ tác dụng co bóp tiêu cực trực tiếp nào.36 Tác dụng co bóp âm tính ketamine phải cân nhắc nhiều bệnh nhân sốc nhiễm trùng bệnh nhân bị cạn kiệt catecholamine Ketamine chất làm giãn phế quản điều hòa miễn dịch, ngăn chặn sản xuất cytokine mơ hình chuột bị sốc nhiễm trùng37 ngăn chặn chức bạch cầu trung tính.38 THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) Etomidate, dẫn xuất imidazole, chất chủ vận thụ thể GABAA Etomidate không gây giãn mạch ức chế tim ổn định huyết động trình khởi mê Một tác dụng phụ liên quan etomidate ức chế thượng thận cấp tính thống qua ức chế 11bhydroxylase, 39 ý nghĩa lâm sàng tác dụng chưa xác định rõ Mặc dù etomidate không làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân bị bệnh nặng với loại sốc nào, 40 sử dụng etomidate để khởi mê có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong 28 ngày đặc biệt bệnh nhân sốc nhiễm trùng.41 Do đó, sử dụng etomidate, tỷ lệ tử vong cho liên quan đến etomidate tăng tháng tương lai phải cân nhắc trước mối đe dọa tức thời tưới máu tình trạng khởi mê khơng ổn định gây Ngồi ra, ức chế thượng thận thống qua kiểm soát cách bổ sung steroid nghi ngờ chẩn đoán Propofol, chuẩn độ cẩn thận kết hợp với thuốc vận mạch, lựa chọn khả thi để khởi mê bệnh nhân nhiễm trùng huyết khơng ổn định mặt huyết động Propofol có tác dụng điều hòa miễn dịch, bao gồm ức chế bùng phát oxy hóa yếu tố gây hoại tử khối u-alpha gây bạch cầu trung tính.42 Giảm đau thành phần trung tâm loại gây mê cân Về mặt lịch sử, opioid chất giảm đau lựa chọn Ngoại trừ Remfentanil, tất opioid trải qua trình chuyển hóa qua gan tiết qua thận, làm cho tác dụng thời gian tác dụng chúng thay đổi bệnh cảnh suy gan suy thận, hai thường gặp bệnh nhân sốc nhiễm trùng Do đó, Remifentanil, chuyển hóa esterase mô huyết tương không đặc hiệu, lựa chọn hợp lý để hỗ trợ gây mê Remifentanil có tác dụng tối thiểu co bóp tim làm giảm nồng độ tối thiểu phế nang thuốc mê dễ bay hơi, tất có tác dụng giãn mạch Người ta cần phải cẩn thận với tình trạng hạ huyết áp liên quan đến Remfentanil Ngược lại, nên tránh dùng morphin cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết Dữ liệu từ nghiên cứu động vật cho thấy morphin làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng huyết cách thúc đẩy trình viêm nhiễm kéo dài.43 Dược lực học morphin làm cho trở thành lựa chọn tồi bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết rối loạn chức THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) quan morphin chuyển hóa gan thành chất trung gian hoạt động thải trừ qua thận CÁC THUỐC ỨC CHẾ THẦN KINH CƠ Tổn thương quan đích liên quan đến nhiễm trùng huyết, đặc biệt rối loạn chức gan thận, ảnh hưởng đến dược động học tác nhân ức chế thần kinh (NMBA) Các NMBA aminosteroid (rocuronium, vecuronium pancuronium) chuyển hóa qua gan tiết qua thận Sự thải thể tích phân bố bị thay đổi bối cảnh rối loạn chức thận gan dẫn đến tích tụ NMBA chất chuyển hóa có hoạt tính nó.44 Ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, NMBA aminosteroid có thời gian tác dụng thay đổi nhiều so với NMBA benzylisoquinolone (atracurium cisatracurium) Do khả thải tự phát chúng cách loại bỏ Hoffman, NMBA ưu tiên sử dụng bệnh nhân bị rối loạn chức gan thận Succinylcholine, NMBA khử cực, chuyển hóa cholinesterase huyết tương, làm cho q trình chuyển hóa thải độc lập với chức gan thận Tuy nhiên, việc sử dụng succinylcholine gây tăng kali máu cấp tính dẫn đến rối loạn nhịp tim Nguy tăng kali máu đáng kể cao điều kiện dẫn đến điều hòa thụ thể acetylcholine, bao gồm bất động kéo dài bỏng, tình trạng nhiễm toan Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân nhiễm trùng huyết coi đầy dày, khởi mê chuổi nhanh đặt nội khí quản cảnh báo với nguy liên quan đến huyết động không ổn định Succinylcholine rocuronium sử dụng để tạo điều kiện đặt nội khí quản chuổi nhanh Chuẩn độ đồng thời thuốc vận mạch cách bolus làm giảm tác dụng huyết động thuốc gây mê; bôi lidocain đậm đặc vào đường thở tiêm remifentanil lựa chọn thay khác BỆNH NÃO NHIỄM TRÙNG Bệnh não nhiễm trùng, rối loạn chức não thống qua hồi phục, ảnh hưởng đến 30% đến 70% bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết.45 Rối loạn chức não trình viêm, thiếu máu cục nhiễm độc thần kinh, từ mê sảng đến hôn mê Sự phát triển THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) mê sảng bệnh nhân bị bệnh nặng có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, ICU thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe tăng tỷ lệ rối loạn chức nhận thức ngắn hạn dài hạn.46 Khi xuất hiện, sảng báo hiệu tình trạng giảm tưới máu toàn thân diễn Hiệp hội Y học Chăm sóc Đặc biệt khuyến nghị theo dõi định kỳ sảng thông qua công cụ xác thực Phương pháp Đánh giá Lú lẫn Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt thực Phối hợp Đánh thức Thở, Lựa chọn thuốc, Theo dõi xử trí sảng, Vận động sớm Gói chăm sóc tham gia gia đình (ABCDEF), chứng minh khả sống sót cải thiện ngày khơng bị mê sảng.47 Liệu pháp dược lý sử dụng để kiểm soát triệu chứng, nhiên, thử nghiệm lâm sàng ln khơng chứng minh lợi ích phòng ngừa điều trị thuốc chống loạn thần bệnh nhân sảng.48 TỔN THƯƠNG PHỔI VÀ QUẢN LÝ THỞ MÁY Xử trí máy thở lúc mổ nên nhằm giảm thiểu tổn thương phổi Dữ liệu thúc đẩy thơng khí bảo vệ phổi bắt nguồn chủ yếu từ bệnh nhân ARDS Thử nghiệm lớn chứng minh tỷ lệ tử vong tuyệt đối giảm 9% (31% so với 39,8%) bệnh nhân ARDS thở máy với mL/ kg trọng lượng thể dự đoán so với 12 mL/ kg trọng lượng thể, nhắm mục tiêu áp suất bình nguyên 30 cm H2O 49 Kỹ thuật thơng khí thể tích thấp có nguy tăng CO2 máu loại trừ cần thiết nhóm bệnh nhân đặc biệt, ví dụ, nhiễm toan chuyển hóa sâu, tầm vóc thấp, suy thất phải, áp lực nội sọ cao, bão hồng cầu hình liềm, bệnh nhân ngực/ thành bụng cứng Cân nhắc bổ sung liên quan đến mục tiêu áp lực đẩy (áp lực bình nguyên - [PEEP]) 12 đến 15 cm H2O.50 Ở bệnh nhân ARDS vừa nặng, chiến lược PEEP cao có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp so với chiến lược PEEP thấp.51 Cuối cùng, người có tình trạng thiếu oxy ARDS nặng, xem xét thủ thuật huy động phế nang ( thông qua tăng áp lực xuyên phổi thoáng qua), chúng nên thực cách thận trọng có nguy tụt huyết áp sâu.52 Trong thời gian giai đoạn chu phẫu, kết hợp thơng khí thể tích Vt thấp, sử dụng PEEP, huy động phế nang ngắt qng bệnh nhân khơng có bệnh phổi tiềm ẩn cải thiện kết phổi (xẹp phổi, nhiễm trùng ARDS) giảm thời gian nằm viện TRUYỀN MÁU THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) Việc truyền thành phần máu trở nên cần thiết biến chứng phẫu thuật mổ dẫn đến chảy máu Bản thân việc truyền máu dẫn đến ức chế miễn dịch tổn thương phổi liên quan đến truyền máu, làm trầm trọng thêm sinh lý bệnh nhiễm trùng huyết Các khuyến nghị SSC khuyên truyền hồng cầu lượng hemoglobin 7,0 mg / dL trường hợp không thiếu máu cục tim, giảm oxy máu xuất huyết cấp tính.53 Khuyến cáo dựa tỷ lệ tử vong 90 ngày tương tự, tỷ lệ biến cố thiếu máu cục cách sử dụng hỗ trợ sống bệnh nhân truyền hemoglobin 7,0 mg / dL so với 9,0 mg / dL 54 Nhiễm trùng huyết dẫn đến rối loạn đơng máu đáng kể cuối đông máu nội mạch lan tỏa Việc điều chỉnh rối loạn đông máu hướng dẫn tốt liệu phòng xét nghiệm xét nghiệm chỗ chăm sóc, đặc biệt xét nghiệm độ nhớt đo độ đàn hồi cục máu sức đàn huyết khối đồ.55 Không nên truyền huyết tương tươi đơng lạnh trường hợp khơng có chảy máu thủ thuật xâm lấn theo kế hoạch.56 Có thể cân nhắc truyền tiểu cầu số lượng tiểu cầu tuyệt đối 10.000/ mL khơng có chảy máu, 20.000/ mL có nguy chảy máu đáng kể, 50.000/ mL có chảy máu lâm sàng thủ thuật xâm lấn lên kế hoạch.56 SUY GAN Tỷ lệ rối loạn chức suy gan liên quan đến nhiễm trùng huyết từ 34% đến 46% 1,3% đến 22%, cao bệnh nhân có rối loạn chức gan từ trước Rối loạn chức gan yếu tố dự báo tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết.57 Dữ liệu cận lâm sàng phản ánh bất thường tổng hợp gan (đông máu bất thường, số lượng tiểu cầu), suy giảm khả thải (tăng lactate máu), suy giảm khả tân tạo đường ly giải đường (hạ đường huyết), tổn thương tế bào cấp tính (tăng men transaminase ) Ngồi ra, tăng bilirubin huyết báo hiệu rối loạn chức gan thành phần quan trọng điểm tiên lượng ICU, chẳng hạn điểm SOFA Các cân nhắc phẫu thuật bao gồm lựa chọn thuốc cẩn thận để tránh thuốc phụ thuộc chủ yếu vào chuyển hóa gan cảnh giác với việc phát triển rối loạn đơng máu.58 Xét nghiệm chỗ nơi chăm sóc THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) giúp hướng dẫn xử trí rối loạn đơng máu theo dõi liên tục xâm lấn hỗ trợ trì huyết áp bình thường thể tích máu Hiện tại, khơng có liệu pháp cụ thể khuyến cáo thường quy để bảo vệ gan SUY THẬN ARF xảy 23% bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng 51% bệnh nhân sốc nhiễm trùng, kết hợp ARF nhiễm trùng huyết có liên quan đến tỷ lệ tử vong 70%.59 ARF định nghĩa hệ thống phân loại KDIGO gia tăng creatinin huyết lần ban đầu 4,0 mg/ dL cao hơn, bắt đầu RRT.60 Sinh lý bệnh ARF nhiễm trùng huyết thúc đẩy cảm ứng tổng hợp oxit nitric qua trung gian cytokine giảm sức đề kháng mạch hệ thống, kèm theo đề kháng với thuốc vận mạch ngoại sinh tăng nồng độ huyết tương hormone co mạch nội sinh (catecholamine, ATII, endothelin), dẫn đến co mạch thận Có số biện pháp phịng ngừa nghiên cứu EGDT chứng minh giảm điểm số rối loạn chức đa quan Điều trị tăng đường huyết sử dụng corticosteroid làm giảm mức độ nghiêm trọng tổn thương thận cấp tính Khơng khuyến cáo sử dụng thường quy liệu pháp natri bicarbonat bệnh nhân có pH từ 7,15 trở lên.61 Việc dùng thuốc gây mê phẫu thuật gây suy giảm chức thận Ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết cần RRT, khơng có liệu cho thấy lợi ích tử vong việc sử dụng liệu pháp này, (liên tục so với ngắt quãng), cường độ 62 (liều thấp so với liều cao [> 30 mL/kg/h]), 63 thời điểm (sớm so với bắt đầu muộn).64 Về thời gian RRT trước phẫu thuật, liệu cho thấy RRT vào ngày trước phẫu thuật, với tỷ lệ hạ huyết áp cao thực vòng sau phẫu thuật.65 SUY THƯỢNG THẬN Corticosteroid có lợi điều trị sốc nhiễm trùng việc hồi sức dịch truyền đầy đủ liệu pháp vận mạch khôi phục ổn định huyết động với kết trái ngược việc giảm tỷ lệ tử vong 28 ngày.69 Khi dùng corticosteroid, liều khuyến cáo 200 THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) mg hydrocortisone ngày, giảm liều sau ngừng thuốc vận mạch Corticosteroid không khuyến cáo dự phịng khơng có chứng việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, việc sử dụng chúng làm tăng đáng kể tăng đường huyết tăng natri máu.69 VITAMIN C & THIAMINE Vitamin C thiamine cải thiện sinh lý bệnh nhiễm trùng huyết Vitamin C đóng vai trị việc trì tính tồn vẹn nội mơ, suy giảm góp phần làm tăng tính thấm mao mạch.70 Ở bệnh nhân bỏng, vitamin C làm giảm tổng lượng dịch tích lũy 24 thời gian thở máy.71 Thiamine (vitamin B1) thường bị cạn kiệt bệnh nhân nhiễm trùng, cho có vai trị việc trì cân nội mơi ty thể thải lactate.72 Khi kết hợp với hydrocortisone, vitamin C thiamine có liên quan đến việc rút ngắn thời gian điều trị thuốc vận mạch giảm tỷ lệ tử vong.73 Tuy nhiên, vitamin C nên sử dụng cách thận trọng, làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương thận cấp tính thơng qua tiết oxalat phụ thuộc vào liều lượng HỖ TRỢ KHÔNG DƯỢC LÝ Những bệnh nhân nhiễm trùng huyết khơng ổn định có rối loạn chức tim xem xét để hỗ trợ tim học Mặc dù bóng nội động mạch chủ đối xung có lợi bệnh nhân sử dụng liều cao hỗ trợ dược lý, việc sử dụng làm trầm trọng thêm sức đề kháng hệ thống mạch máu vốn thấp Oxy hóa màng ngồi thể áp dụng hạn chế, khả sống sót bệnh nhân hỗ trợ oxy màng thể sốc nhiễm khuẩn kháng trị thấp (22%), với tỷ lệ sống sót 0% bệnh nhân bắt đầu với oxy hóa màng ngồi thể trễ 30,5 sau bắt đầu sốc 32 Loại bỏ nội độc tố thể chủ yếu thử nghiệm 75,76 CHUYỂN BỆNH NHÂN SANG ICU Kiểm soát nguồn nhiễm dứt điểm tảng quản lý nhiễm trùng huyết, cần phẫu thuật nên tiến hành vòng đến 12 sau chẩn đoán (xem phần Kiểm soát nguồn nhiễm liệu pháp kháng sinh) Ngoài ra, nhiễm trùng huyết phát triển mổ biến chứng (rò rỉ, nhiễm trùng, chuyển vị) Các nhà thực hành lâm THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) sàng nên trì nhận thức cao nhiễm trùng huyết, nhận biết bị nhầm lẫn phản ứng viêm đồng thời với chấn thương mô phẫu thuật Bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng có xu hướng trở nên tồi tệ nhiều chí vài ngày trước hơn, thơng tin định rút nội khí quản Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường vận chuyển đến ICU, bác sĩ phải chuẩn bị để nhận biết quản lý thay đổi nguy hiểm sinh lý Điều đòi hỏi phải vận chuyển với đầy đủ thiết bị theo dõi, quản lý đường thở thuốc men Tương tự, việc chuyển giao ORICU quan trọng để đảm bảo đội nhận biết nhiễm trùng huyết đạt yếu tố chăm sóc theo gói giờ Bảng liệt kê yếu tố quan trọng việc chuyển giao OR-ICU Bảng Các yếu tố thơng tin thảo luận q trình chuyển đổi chăm sóc từ OR sang ICU Phân loại Các yếu tố thông tin Theo dõi hỗ Giới thiệu thành viên nhóm trợ Monitor sử dụng Đường thở, đường truyền ống Cài đặt máy thở phẫu thuật Truyền liên tục liệu pháp điều trị dịch truyền gần Dẫn lưu phẫu thuật hướng dẫn xử trí (ví dụ: hút) Tiền sử bệnh Thông tin cụ thể bệnh nhân: tuổi, cân nặng, dị ứng, tiền sử nhân y tế/ phẫu thuật khứ, xét nghiệm gần có liên quan/ dấu hiệu sinh tồn Đặc biệt thảo luận yếu tố nguy thách thức hồi sức (ví dụ: bệnh tim phổi, bệnh thận) Tiền sử bệnh tật tại, bao gồm nguồn nhiễm nghi ngờ Phẫu thuật thực Các kiện triệu chứng phòng mỗ quan trọng: quản lý đường thở, biến chứng (ví dụ: nguồn chảy máu, biến cỗ nhiễm bẩn, thủng) Hồi sức/ xu Tổng lượng dịch truyền: lượng máu ước tính, lượng nước hướng tiểu, lượng dịch truyền vào, truyền thành phần máu Xu hướng sử dụng thuốc vận mạch Mục tiêu hồi sức, tức MAP, CVP, lactate, lượng nước tiểu, FOCUS Các xu hướng liên quan kết cận lâm sàng THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) Vấn đề theo dõi Các yếu tố nhạy cảm với thời gian: liều lượng kháng sinh, nuôi cấy vi sinh Dự kiến nguyên nhân gây ổn định huyết động Tài liệu tham khảo Gaieski DF, Edwards JM, Kallan MJ, et al Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States Crit Care Med 2013;41(5):1167–74 Angus DC, Poll TVD Severe sepsis and septic shock N Engl J Med 2013;369(9): 840–51 Centers for Medicare & Medicaid Services Table 01 national health expenditures; aggregate and per capita amounts, annual percent change and percent distribution: selected calendar years 1960-2014 Available at: https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/StatisticsTrends-and-Reports/NationalHealthExpendData/Downloads/Tables.zip Accessed May 9, 2019 Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 N Engl J Med 2003;348(16):1546–54 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Chest 1992;101(6):1644–55 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 2003;31(4):1250– Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3) JAMA 2016;315(8):801–10 Kumar A An alternate pathophysiologic paradigm of sepsis and septic shock: implications for optimizing antimicrobial therapy Virulence 2013;5(1):80–97 Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock Circulation 1997;95(5):1122–5 10 Brealey D, Karyampudi S, Jacques TS, et al Mitochondrial dysfunction in a longterm rodent model of sepsis and organ failure Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004;286(3):R491–7 11 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med 2001;345(19):1368–77 12 Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock N Engl J Med 2014;371(16):1496–506 13 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock N Engl J Med 2014;370(18):1683–93 THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) 14 Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock N Engl J Med 2015;372(14):1301–11 15 Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis Crit Care Med 2010;38(2):367–74 16 Kumar A, Roberts D, Wood K, et al Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2006;34(6):1589–96 17 Kumar A, Ellis P, Arabi Y, et al Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock Chest 2009;136(5): 1237–48 18 Mulier S, Penninckx F, Verwaest C, et al Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis: multivariate analysis in 96 patients World J Surg 2003; 27(4):379–84 19 Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, et al Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality J Bone Joint Surg Am 2003; 85(8):1454–60 20 Levy MM, Gesten FC, Phillips GS, et al Mortality changes associated with mandated public reporting for sepsis The Results of the New York State Initiative Am J Respir Crit Care Med 2018;198(11):1406–12 21 Boyd JH, Forbes J, Nakada T-A, et al Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality Crit Care Med 2011;39(2):259–65 22 Marik PE, Cavallazzi R Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? an updated meta-analysis and a plea for some common sense Crit Care Med 2013;41(7):1774–81 23 Monnet X, Marik PE, Teboul JL Prediction of fluid responsiveness: an update Ann Intensive Care 2016;6(111):1–11 24 Semler M, Self W, Wanderer J, et al Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults N Engl J Med 2018;378:829–39 25 A comparison of Albumin and Saline for fluid resuscitation in the intensive care unit N Engl J Med 2004;350(22):2247–56 26 Haase N, Perner A, Hennings LI, et al Hydroxyethyl starch 130/0.38–0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with metaanalysis and trial sequential analysis BMJ 2013;346:f839 27 Bai X, Yu W, Ji W, et al Early versus delayed administration of norepinephrine in patients with septic shock Crit Care 2014;18(532):1–8 28 Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebocontrolled randomized trial Lancet 2000;356(9248):2139–43 29 De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al SOAP II Investigators Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock N Engl J Med 2010; 362(9):779–89 30 Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al Hemodynamic variables related to outcome in septic shock Intensive Care Med 2005;31:1066–71 THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) 31 Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al The VANISH Investigators Effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: the VANISH randomized clinical trial JAMA 2016;316(5):509– 18 32 Russel JA, Walley KR, Singer J, et al The VASST Investigators Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock N Engl J Med 2008;358:877–87 33 Khanna A, English S, Wang X, et al Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock N Engl J Med 2017;377:419–30 34 Tumlin JA, Murugan R, Deane AM, et al Outcomes in patients with vasodilatory shock and renal replacement therapy treated with intravenous angiotensin II Crit Care Med 2018;46(6):949–57 35 Annane D, Vignon P, Renault A, et al Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomized trial Lancet 2007;370(9588):676–84 36 Sprung J, Schuetz SM, Stewart RW, et al Effects of ketamine on the contractility of failing and nonfailing human heart muscles in vitro Anesthesiology 1998;88(5): 1202–10 37 Taniguchi T, Shibata K, Yamamoto K, et al Ketamine inhibits endotoxininduced shock in rats Anesthesiology 2001;95(4):928–32 38 Melamed R, Bar-Yosef S, Shakhar G, et al Suppression of natural killer cell activity and promotion of tumor metastasis by ketamine, thiopental, and halothane, but not by propofol: mediating mechanisms and prophylactic measures Anesth Analg 2003;97(5):1331–9 39 Pledger D, Kong A Adrenocortical function in critically ill patients 24 h after a single dose of etomidate Anaesthesia 1999;54(9):861 40 Bruder EA, Ball IM, Ridi S, et al Single induction dose of etomidate versus other induction agents for endotracheal intubation in critically ill patients Cochrane Database Syst Rev 2015;(1):CD010225 41 Chan CM, Mitchell AL, Shorr AF, et al Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: a meta-analysis Crit Care Med 2012;40(11):2945 42 Weiss M, Buhl R, Medve M, et al Tumor necrosis factor-alpha modulates the selective interference of hypnotics and sedatives to suppress N-formylmethionylleucyl-phenylalanine-induced oxidative burst formation in neutrophils Crit Care Med 1997;25(1):128–34 43 Banerjee S, Meng J, Das S, et al Morphine induced exacerbation of sepsis is mediated by tempering endotoxin tolerance through modulation of miR-146a Sci Rep 2013;3(1):1977 44 Craig RG, Hunter JM Neuromuscular blocking drugs and their antagonists in patients with organ disease Anaesthesia 2009;64(Suppl 1):55 45 Eidelman LA The spectrum of septic encephalopathy JAMA 1996;275(6):470 THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) 46 Ely EW, Speroff T, Gordon SM, et al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004;291(14): 1753–62 47 Barnes-Daly MA, Phillips G, Ely EW Improving hospital survival and reducing brain dysfunction at seven California community hospitals: implementing PAD guidelines via the ABCDEF bundle in 6,064 patients Crit Care Med 2017;45(2): 171–8 48 Girard TD, Exline MC, Carson SS, et al Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness N Engl J Med 2018;379(26):2506–16 49 Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 2000;342(18):1301–8 50 Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 2015;372(8):747–55 51 Meade M, Mercat A, Brower RG, et al Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury Lung 2010;303(9):865–73 52 Fan E, Wilcox ME, Brower RG, et al Recruitment maneuvers for acute lung injury: a systematic review Am J Respir Crit Care Med 2008;178(11):1156– 63 53 Ryga˚rd SL, Holst LB, Wetterslev J, et al Long-term outcomes in patients with septic shock transfused at a lower versus a higher haemoglobin threshold: the TRISS randomised, multicentre clinical trial Intensive Care Med 2016;42(11): 1685–94 54 Quinlan M A randomized trial of protocol-based care for early septic shock J Emerg Med 2014;47(2):256–7 55 Shore-Lesserson L, Manspeizer HE, DePerio M, et al Thromboelastographyguided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery Anesth Analg 1999;88(2):312–9 56 Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, et al Recommendations for the transfusion of plasma and platelets Blood Transfus 2009;7(2):132–50 57 Yan J, Li S, Li S The role of the liver in sepsis Int Rev Immunol 2014;33(6): 498–510 58 Starczewska MH, Mon W, Shirley P Anaesthesia in patients with liver disease Curr Opin Anaesthesiol 2017;30(3):392–8 59 Schrier RW, Wang W Acute renal failure and sepsis N Engl J Med 2004;351(2): 159–69 60 Zarbock A, Kellum JA Acute kidney injury in cardiac surgery Crit Care Nephrol Third Ed 2017;28(1):250–4.e2 61 Kellum MJ, Kennedy KW, Barney R, et al Cardiocerebral resuscitation improves neurologically intact survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest Ann Emerg Med 2008;52(3):244–52 62 Bellomo R, Cass A, Cole, et al Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients N Engl J Med 2009;361(17):1627–38 THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) 63 Pavlesky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, et al Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury N Engl J Med 2008;359(1):7–20 64 Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial JAMA 2016;315(20):2190–9 65 Deng J, Lenart J, Applegate RL General anesthesia soon after dialysis may increase postoperative hypotension - A pilot study Hear Lung Vessel 2014; 6(1):52–9 66 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al Intensive insulin therapy in critically ill patients N Engl J Med 2001;345:1359–67 67 Song F, Zhong L-J, Han L, et al Intensive insulin therapy for septic patients: a meta-analysis of randomized controlled trials Biomed Res Int 2014;2014:1– 10 68 Griesdale DEG, De Souza RJ, Van Dam RM, et al Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICESUGAR study data CMAJ 2009;180(8):821–7 69 Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock N Engl J Med 2018;378(9):797–808 70 Zhou G, Kamenos G, Pendem S, et al Ascorbate protects against vascular leakage in cecal ligation and puncture-induced septic peritonitis Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011;302(4):R409–16 71 Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, et al Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration Arch Surg 2000;135:326–31 72 Woolum JA, Abner EL, Kelly A, et al Effect of thiamine administration on lactate clearance and mortality in patients with septic shock Crit Care Med 2018;46(11): 1747–52 73 Marik PE, Khangoora V, Rivera R, et al Hydrocortisone, vitamin C, and thiamine for the treatment of severe sepsis and septic shock: a retrospective before-after study Chest 2017;151(6):1229–38 74 de Grooth HJ, Manubulu-Choo WP, Zandvliet AS, et al Vitamin C pharmacokinetics in critically ill patients: a randomized trial of four IV regimens Chest 2018;153(6):1368–77 75 Park TK, Yang JH, Jeon K, et al Extracorporeal membrane oxygenation for refractory septic shock in adults Eur J Cardiothorac Surg 2014;47(2):e68–74 76 Bruenger F, Kizner L, Weile J, et al First successful combination of ECMO with cytokine removal therapy in cardiogenic septic shock: a case report Int J Artif Organs 2015;38(2):113–6 THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYẼN TRI PHƯƠNG (biên dịch) ... ứng với dịch truyền ĐIỀU TRỊ TRONG PHÒNG MỔ Bảng Quản lý điều trị nhiễm trùng huyết shock nhiễm trùng Phạm vi điều trị Kế hoạch điều trị Gói chăm sóc tiền Đo mức lactate phẫu Lấy mẫu cấy thích... nghĩa nhiễm trùng huyết 2.0 yêu cầu diện rối loạn chức quan gọi nhiễm trùng huyết nhiễm trùng, giữ tiêu chí SIRS định nghĩa, đó, loại bỏ khái niệm nhiễm trùng huyết nặng Định nghĩa sốc nhiễm trùng. .. for patients with early septic shock N Engl J Med 2 014 ;3 71( 16) :14 96–506 13 A randomized trial of protocol-based care for early septic shock N Engl J Med 2 014 ;370 (18 ) :16 83–93 THS BS HỒ HOÀNG KIM