2 CHUN MƠN Lí vào viện : sốt , ban mụn nước vùng tay ,chân , mông Bệnh sử : Cách vào viện ngày , trẻ xuất mệt mỏi , chán ăn ,sốt cao liên tục Nhiệt độ cao 39,5 độ C có đáp ứng thuốc hạ sốt Trẻ quấy khóc nhiều Đồng thời trẻ xuất mụn nước vùng tay, chân mơng kích thước nhỏ, gờ mặt da, khơng ngứa, không trợt loét , không bưng mủ Trẻ không ho , không đau rát họng Đi tiểu ( không rõ số lượng) không đau rát Trẻ mẹ đưa đến khám phòng khám tư ,được truyền dịch không rõ loại trẻ không đỡ sốt chuyển đến viện nhi trung ương 3.Tiền sử A: Bản thân 3.1: Sản khoa : Con lần 2, đẻ mổ , đủ tháng , cân nặng lúc sinh 3500g, đẻ khóc 3.2: Tiêm chủng: đầy đủ mũi tiêm chủng 3.3: Bú sưã mẹ hoàn toàn 12 tháng đầu , ăn cơm , cháo theo bữa ăn gia đình 3.4: Phát triển thể chất , tinh thần vận động phù hợp với lứa tuổi 3.5: Tiền sử nội khoa: Chưa phát bất thường B: Gia đình , môi trường : Trẻ không tiếp xúc gần với trẻ mắc tay, chân miệng thwoif gian gần 4.Khám bệnh A, Tồn thân: - Trẻ tỉnh, quấy khóc - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 120lần/phút, ngủ yên Nhiệt độ: 37độ C Nhịp thở: 30 l/p + Cân nặng: 13kg - Giật ngủ ( >2 lần 30 p - Ban dạng nước tập trung nhiều ở2 lòng bàn tay, chân, mông sẩn bề mặt da, khơng ngứa, khơng trợt lt, khơng có mủ Kích thước nhỏ - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Không phù B:Bộ phận Thần kinh: - Trẻ tỉnh, quấy khóc - Giật ngủ ( >2 30 phút ) - Không run tay Chân đứng vững, vững - Cơ lực chi 5/5 - Hôi chứng màng não(-) - Không liệt 12 dây TK sọ * Tim mạch: Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở - Tim T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý - Mạch nhanh: 110l/p, ngủ yên - Chi ấm, refill< 2s * Hô hấp Tự thở, môi hồng - Không co kéo hơ hấp phụ - Thơng khí tốt, RRPN rõ, khơng rales - SpO2 khí trời: 99% * Bụng: - Mềm, không chướng - Gan lách không sờ thấy - Khơng có điểm đau khu trú - Đại tiện bình thường * Tai- Mũi- Họng: binhg thường * Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Trẻ nam 35 tháng tuổi vào viện sốt, ban nước bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Trẻ tỉnh, quấy khóc - Ban nước nhiều lịng bàn tay, bàn chân, mơng, , kích thước bé, gờ bề mặt da, không ngứa, khơng trợt lt, khơng có mủ - Sốt cao 39- 40 độ C, có đáp ứng với thuốc hạ sốt - ngủ giật ( >2 lần 30 phút ) HCMN (-) - Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) Mạch: 110l/p.( Chi ấm, refill