BA hô hấp

II Chuyên môn Lý vào viện: Ho, sốt cao Bệnh sử: Cách vào viện 06 ngày, trẻ xuất ho tăng dần, ho đờm trắng trong, số lượng ít, sốt 37.8°C, kèm chảy nước mũi trong, hắt hơi, ngạt mũi Sau ngày trẻ ho liên tục, sốt 39.5°C đáp ứng với thuốc hạ sốt, chảy nước mũi trong, trẻ quấy khóc, mệt mỏi, ăn uống => vào BV tỉnh Điện Biên, chẩn đoán Viêm phế quản phổi Trẻ điều trị kháng sinh 03 ngày( khơng rõ thuốc), thuốc hạ sốt, tình trạng trẻ: ho nhiều hơn, thở nhanh, tím quanh gốc môi, cắt sốt, chuyển viện Nhi TW     Tiền sử - Sản khoa: PARA: 1001 , đẻ thường đủ tháng , sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3,2 kg Trong trình mang thai không phát bệnh lý bất thường - Phát triển tâm thần, vận động: bình thường - Bệnh lý : chưa phát bệnh lý liên quan - Tiêm chủng : trẻ tiêm chủng đầy đủ theo TCMR - Dinh dưỡng: Cân nặng : 8.5kg bình thường Chiều cao: - Dịch tễ: trẻ không tiếp xúc với người bị bệnh đường hơ hấp - Tiền sử gia đình : chưa phát bệnh lý bất thường 4 Khám 4.1 Khám vào viện - Trẻ tỉnh, tiếp xúc - Tự thở, môi hồng, nhịp thở: 50 lần/phút, SpO2: 95% - Da xanh niêm mạc hồng - Không phù, không XHDD - Tim , mạch rõ, khơng có tiếng thổi bệnh lý - Phổi thơng khí rõ, rale ẩm rải rác phế trường - HA: 80/50 mmHg ; Mạch : 120l/phút ; - Nhiệt độ : 37°C 4.2 Khám : 4.2.1 Toàn trạng : - Trẻ tỉnh, tiếp xúc - Tự thở, môi hồng - Nhịp thở: 52 lần/phút, SpO2: 94% - Da niêm mạc nhợt hồng - Không phù, không XHDD - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - HA: 85/50 mmHg, Mạch : 120 l/phút T: 36,8°C - Refill < 2s - CN: 11kg, CC: 4.2.2 Hô hấp : - Trẻ tự thở, môi hồng, NT : 52 l/phút, SpO2: 94% - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rút lõm lồng ngực(+),, không co kéo liên sườn không phập phồng cánh mũi - Phổi thơng khí tốt, rale ẩm to nhỏ hạt phế trường phổi, rale rít - Họng : họng hồng, khơng nề đỏ, hai Amidan nhỏ - Tai: không chảy dịch, khơng có điểm đau quanh tai 4.2.3 Tim mạch : - Mỏm tim KLS đòn T - Tim đều, tần số 120 ck/ph, T1,T2 rõ - Khơng có tiếng thổi bất thường 4.2.4: Thần kinh: - Trẻ tỉnh, A/AVPU - Thóp phẳng - Vạch màng bụng (-) - Phản xạ sơ sinh - TLC: bình thường, khơng co giật, khơng có xoắn vặn 4.2.3: Bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng - Gan lách không to - Đại tiện : bình thường 4.2.5 Các quan phận khác chưa phát bất thường Tóm tắt Trẻ nữ, 19 tháng tuổi Tiền sử: khỏe mạnh Vào viện ho, sốt cao, bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Tự thở, môi hồng, NT: 52lần/phút, SpO2: 94% - HC viêm long đường hô hấp (+): ho, hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi - HC SHH (-): khó thở (+), tím (-) - HCNT (+): sốt 39.5°C, mệt mỏi, quấy khóc,ăn uống Hiện hết - Triệu chứng hô hấp: Phổi thơng khí rõ, rale ẩm to nhỏ hạt rải rác bên trường phổi, ran rít Chẩn đoán sơ : Viêm phế quản phổi Cận lâm sàng -CTM - Đánh giá marker viêm : CRP - XQ ngực thẳng - Test nhanh RSV, cúm A,B - Sinh hóa máu: CN thận (ure, crea), Chức gan(AST, ALT) ,protein tồn phần, albumin, Điện giải đồ) •Kết CLS: •Tổng phân tích máu ngoại vi : Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc   HC Hb BC %Neut PLT MCV MCHC MCH 06/10/202 4.27 120 11.59 39.1 342 85.4 329 28.1 • CRP: 24.88 mg/L - X- quang ngực thẳng : Các nhánh phế quản tăng đậm, dày thành phế quản - Test RSV(-), cúm(-) -Sinh hóa +Ure: 3.39 mmol/L +Creatinin: 22.6 umol/l +Protein tồn phần : 68,3 g/L +Định lượng albumin : 41,2 g/L +GOT/GPT: 32.6/38.7 +ĐGĐ: Na: 137,5 Cl: 103,3 K: 4,14 Chẩn đoán xác định : Viêm phế quản phổi Điều trị:  Nguyên tắc điều trị: - Chống nhiễm khuẩn - Chống suy hô hấp - Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, thăng kiềm toan, điện giải …  Điều trị cụ thể: - Ceftriaxone(triaxobiotic) x 400mg TMC 30p, ngày lần 10 Tiên lượng: ... mạc nhợt hồng - Không phù, không XHDD - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - HA: 85/50 mmHg, Mạch : 120 l/phút T: 36,8°C - Refill < 2s - CN: 11kg, CC: 4.2.2 Hô hấp : - Trẻ tự thở,... viêm long đường hô hấp (+): ho, hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi - HC SHH (-): khó thở (+), tím (-) - HCNT (+): sốt 39.5°C, mệt mỏi, quấy khóc,ăn uống Hiện hết - Triệu chứng hô hấp: Phổi thơng... ngực(+),, không co kéo liên sườn không phập phồng cánh mũi - Phổi thơng khí tốt, rale ẩm to nhỏ hạt phế trường phổi, rale rít - Họng : họng hồng, khơng nề đỏ, hai Amidan nhỏ - Tai: không chảy