SDTbuổi 6 nhóm 4 bệnh basedow 17 11 2020

 Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Liên Tuổi: 39 Giới tính : Nữ Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Lý do vào viện: hồi hộp trống ngực Tiền sử BN: Đa nhân 2 thùy tuyến giáp Không hen phế quản  Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Liên Tuổi: 39 Giới tính : Nữ Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Lý do vào viện: hồi hộp trống ngực Tiền sử BN: Đa nhân 2 thùy tuyến giáp Không hen phế quản  Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Liên Tuổi: 39 Giới tính : Nữ Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Lý do vào viện: hồi hộp trống ngực Tiền sử BN: Đa nhân 2 thùy tuyến giáp Không hen phế quản  Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Liên Tuổi: 39 Giới tính : Nữ Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Lý do vào viện: hồi hộp trống ngực Tiền sử BN: Đa nhân 2 thùy tuyến giáp Không hen phế quản Khám ghi nhận: Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình Nhiễm độc giáp (+) Tuyến giáp 2 bên to II, mật độ mềm Da, niêm mạc nhợt nhẹ Không khó thở, phổi thông khí tốt, không rale Mạch : 105 lần phút; HA: 13060 mmHg; nhịp thở : 20 lầnphút Bụng mềm Tiểu được Kết quả xét nghiệm miễn dịch máu: Các chỉ số bất thường là fT3: 10.00 nmolL (1.3 – 3.1) fT4 : 100.00 pmolL (1222) TSH: 0.03 γIUmL (0.274.2)  Siêu âm tuyến giáp:tuyến giáp kích thước phì đại (tổng thể tích > 20gram). Eo tuyến dày (> 5mm).Cấu trúc giảm âm không đồng nhất,  Siêu âm tuyến giáp:tuyến giáp kích thước phì đại (tổng thể tích > 20gram). Eo tuyến dày (> 5mm).Cấu trúc giảm âm không đồng nhất,

THÔNG TIN CHỦ QUAN

1 Thông tin chủ quan (S)

 Họ tên bệnh nhân: Phạm Thị Liên Tuổi: 39

 Giới tính : Nữ

 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Lý do vào viện: hồi hộp trống ngực Tiền sử BN:

- Đa nhân 2 thùy tuyến giáp- Không hen phế quản

 Bệnh sử: Cách một tháng bệnh nhân mệt nhiều, hồi hộp trống ngực, run tay, gầy sút 2kg Đại- tiểu tiện bình thường

 Tiền sử gia đình: mẹ ruột từng bị Basedow Chẩn đoán vào: nhiễm độc giáp ( cường giáp) Tiền sử dị ứng: Chưa thấy có ghi nhận

 Tiền sử dùng thuốc: Không sử dụng thuốc.

2 Thông tin khách quan (O)

Kết quả thăm khám lâm sàng

Khám ghi nhận:

- Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình- Nhiễm độc giáp (+)

- Tuyến giáp 2 bên to II, mật độ mềm- Da, niêm mạc nhợt nhẹ

- Không khó thở, phổi thông khí tốt, không rale - Mạch : 105 lần/ phút; HA: 130/60 mmHg; nhịp thở : 20 lần/phút

- Bụng mềm- Tiểu được

Kết quả cận lâm sàng

2 Thông tin khách quan (O)

Kết quả xét nghiệm miễn dịch máu:  Các chỉ số bất thường là

fT3: 10.00 nmol/L (1.3 – 3.1)fT4 : 100.00 pmol/L (12-22)TSH: 0.03 γIU/mL (0.27-4.2)IU/mL (0.27-4.2)

 Siêu âm tuyến giáp:

tuyến giáp kích thước phì đại (tổng thể tích > 20gram) Eo tuyến dày (> 5mm).

Cấu trúc giảm âm không đồng nhất,

Siêu âm Doppler màu

thấy hình ảnh cấu trúc

tuyến giáp hỗn loạn với các mạch máu giãn trong tuyến giáp.

Kết quả cận lâm sàng

2 Thông tin khách quan (O)

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu:  Các chỉ số bất thường là

Creatinin: 44 umol/l (45-84)

Cholesterol: 2.85 mmol (3.9 – 5.2)HDL-Cho: 0.91 mmol ( > 1.03)

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:  Các chỉ số bất thường là

Tỉ lệ % BC mono 11.5 (1 – 4)Tỉ lệ % BC ưa acid 0.2 (0.5-4)

Một số xét nghiệm biến đổi không đặc hiệu : giảm cholesterol, giảm creatinin,

Xét nghiệm TRAb (+)

Image Holder

Chẩn đoán phân biệt

 Ở bệnh nhân này xét nghiệm TRAb(+) nên loại trừ bệnh bưới nhân độc và viêm tuyến giáp Hashimoto Bệnh nhân bị bưới giáp không đau và không có biểu hiện của viêm nên loại trừ bệnh nhân

viêm tuyến giáp bán cấp có cường giáp

Bướu nhân độc

tuyến giáp to thể nhân, trên xạ hình thể

hiện là vùng nóng, không có lồi mắt, triệu chứng tim mạch

rầm rộ,

Viêm tuyến giáp bán cấp

có cường giáp

có đau, to không đối xứng giữa hai thùy,

mật độ chắc

có biểu hiện của viêm.

Viêm tuyến giáp

Hashimoto

có tuyến giáp to, mật độ chắc như gỗ

TRAb (-), còn TGAb, TPOAb

lại tăng cao

2 Thông tin khách quan (O)

2 Thông tin khách quan (O)

CHẨN ĐOÁN

Basedow – bướu giáp đa nhân

3 Đánh giá tình trạng bệnh nhân

3.1 Nguyên nhân

Bệnh Basedow không có nguyên nhân, song tồn tại một số yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện bệnh, bao gồm:

- Yếu tố gen, di truyền: các thành viên trong gia đình người bệnh có thể mắc một số bệnh tự miễn như viêm tuyến giáp Hashimoto, đái tháo đường typ 1, bệnh thiếu máu ác tính Bệnh di truyền theo dòng gái.

- Nhiễm trùng không đặc hiệu.- Chấn thương tâm lý (stress).

- Giới nữ sau tuổi dậy thì Tỉ lệ mắc bệnh nữ/nam dao động 7-10/1.

- Thai sản.

- Sử dụng iod hoặc thuốc có chứa iod như amiodaron.- Nhiễm phóng xạ.

Yếu tố nguy cơ (hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ Y Tế 2014)

Ở bệnh nhân này có các nguy cơ :  Mẹ ruột có tiền sử bị basedow

 Bệnh nhân có tiền sử đa nhân 2 thùy tuyến giáp

3.2 Đánh giá tình trạng bệnh lý

Đánh giá lâm sàng bệnh nhân

- Bệnh nhân tinh thần bất ổn, mệt mỏi, đánh trống ngực, run tay

- Gầy sút cân: sút 2 kg

- Nhịp tim nhanh 105 lần/phút- Huyết áp cao 130/60 mghg- Tuyến giáp 2 bên to độ II

Đánh giá cận lâm sàng bệnh nhân

- hormone tuyến giáp tăng: FT3: 10 nmol/L (1,3-3,1) , FT4: 100 pmol/L (12-22)

- TSH giảm : 0.03μU/mL (1,27-4,2)U/mL (1,27-4,2)- TRAb (+)

Chẩn đoán (hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa bộ y tế 2014)

Chẩn đoán xác định dựa vào một số triệu chứng chủ yếu:

- Bướu tuyến giáp to lan tỏa (hoặc hỗn hợp).- Nhịp tim nhanh thường xuyên.

- Tăng huyết áp- Lồi mắt.

- Mệt mỏi, nóng bức, ra nhiều mồ hôi, ăn nhiều, uống nhiều, sút cân.

- Thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, rối loạn giấc ngủ, yếu hoặc liệt cơ chu kì, run tayđầu ngón.

- Tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH.- Tăng độ tập trung I tại tuyến giáp.

- TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ.

3 Đánh giá tình trạng bệnh nhân

3 Đánh giá tình trạng bệnh nhân

Quy trình chẩn đoán và xử trí

Theo: Chuẩn đoán điều trị và chăm sóc bệnh nhân Basedow của bộ y tế 2016

3 Đánh giá tình trạng bệnh nhân

Quy trình chẩn đoán và xử trí

Theo: Chuẩn đoán điều trị và chăm sóc bệnh nhân Basedow của bộ y tế 2016

3 Đánh giá tình trạng bệnh nhân

PHỤ LỤC 1: THANG ĐIỂM WARSTOFSKY

Triệu chứng Điểm

Rối loạn điều hòa nhiệt độ Nhiệt độ:

37,2-37,7oC 37,8-38,2oC 38,3-38,8 oC 38,9-39,4 oC 39,5-39,9 oC ≥ 40oC

5 10 15 20 25 30

Ảnh hưởng thần kinh trung ương

Rối loạn tiêu hóa/ chức năng gan

Không có

Trung bình: Tiêu chảy, ói, buồn ói, đau bụng Nặng: vàng da không giải thích được

0 10 20

3 Đánh giá tình trạng bệnh nhân

Rối loạn chức năng tim mạch

Tim đập nhanh 90-109 nhịp/phút 110-119

120-129 130-139 ≥ 140 Suy tim Không có

Nhẹ :phù cổ chân

Trung bình: Ran 2 bên phổi

5 10 15 20 25 0 5 10

Nặng: phù phổi Rung nhĩ

Không Có

15 0 10

Yếu tố thúc đẩy

Không có Có

0 10

Tổng số điểm:

+ <25: ít có khả năng bị cơn bão giáp+ 25-44: có khả năng bị cơn bão giáp+ >45: rất nhiều khả năng là cơn bão giáp

Phác đồ điều trị bệnh Basedow theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa Bộ Y tế 2014:

1 Chống lại tổng hợp hormon tuyến giáp

Thuốc kháng giáp tổng hợp: là dẫn chất của thionamid gồm hai phân nhóm:

* Phân nhóm thiouracil (benzylthiouracil - BTU 25 mg; methylthiouracil – MTU 50mg,

100mg; propylthiouracil - PTU 50mg, 100mg).

• Phân nhóm imidazol: methimazol, carbimazol (neo-mercazol), tất cả đều có hàm lượng

5mg Liều thuốc kháng giáp tổng hợp khác nhau tùy giai đoạn điều trị:

* Giai đoạn điều trị tấn công: trung bình 6 - 8 tuần Khi đã chẩn đoán chắc chắn cường giáp, nên dùng ngay liều trung bình hoặc liều cao Sau 10 – 20 ngày, nồng độ hormon tuyến giáp mới bắt đầu giảm và sau 2 tháng mới giảm rõ để có thể đạt được tình trạng bình giáp.

Methimazol: 20 - 30 mg/ngày, chia 2 lần;PTU: 400 - 450 mg/ngày chia 3 lần.

* Giai đoạn điều trị duy trì: trung bình 18 - 24 tháng Ở giai đoạn này, liều thuốc giảm dần mỗi 1 - 2 tháng dựa vào sự cải thiện của các triệu chứng.

Methimazol mỗi lần giảm 5 - 10mg; liều duy trì 5 - 10mg/ngày.PTU mỗi lần giảm 50 - 100 mg; liều duy trì 50 - 100mg/ngày.

Iod và các chế phẩm chứa iod:

* Liều bắt đầu 5 mg/ngày, liều tối ưu 50 - 100 mg/ngày.* Liều điều trị thông thường:

Dung dịch iod 1% 20 - 60 giọt (25 - 75,9mg), (1ml dung dịch lugol 1% tương 20 - 60 giọt (25 - 75,9mg), (1ml dung dịch lugol 1% tươngứng 20 giọt có chứa 25,3 mg iod).

 Cách dùng: chia làm 2-3 lần, pha với sữa, nước, uống vào các bữa ăn chính.

Phác đồ điều trị bệnh Basedow theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa Bộ Y tế 2014:

3 Kết hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với thyroxin

Liều lượng thyroxin trung bình 1,8 g/kg/ngày, thường chỉ định trong giai đoạn điều trị duy trì g/kg/ngày, thường chỉ định trong giai đoạn điều trị duy trì sau khi đã bình giáp Để dự phòng TRAb tái tăng trở lại có thể duy trì thyroxin đơn độc 2 - 3 năm sau khi đã ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp Khi dùng thyroxin phối hợp, nồng độ TRAb giảm được ở 60 - 70% người bệnh Methimazol thường được chỉ định kết hợp với thyroxin hơn là PTU.

Phác đồ điều trị bệnh Basedow theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa Bộ Y tế 2014:

(500mg) x 4 viên: uống sáng - chiều5 Seduxen 5mg x 1 viên: chia 1 lần

Uống lúc 21h trước ngủ

Hướng điều trị: Kháng giáp, chẹn beta giao cảm

4 Kế hoạch điều trị PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC 1 Thyrozol 5mg x 3 viên: uống sáng – tối

- Thuộc nhóm thuốc: hormon – nội tiết tố.Thành phần là Thiamazole có tác dụng chống lại hormon tổng hợp tuyến giáp.

- Chỉ định:

• Điều trị triệu chứng nhiễm độc giáp (kể cả bệnh Graves-Basedow).

• Điều trị trước khi phẫu thuật tuyến giáp do cường giáp để đề phòng cơn nhiễm độc giáp có thể xảy ra.

• Điều trị bổ trợ trước và trong khi điều trị iod phóng xạ (131I ).• Điều trị cơn nhiễm độc giáp

Tác dụng kháng giáp của phân nhóm imidazol mạnh hơn phân nhóm thiouracil khoảng 7 - 15 lần (trung bình 10 lần), đồng thời tác dụng cũng kéo dài hơn (thời gian bán thải của imidazol 6 giờ, thiouracil 1,5 giờ); cho

nên khi dùng liều trung bình có thể chỉ sử dụng 1 lần trong ngày => Bác sĩ ưu tiên sử dụng nhóm imidazol.

• Theo MIMS, liều cho người lớn khởi đầu, 15-60 mg mỗi ngày, chia 3 lần, tùy theo mức độ bệnh; giảm dần đến liều duy trì 5-15 mg mỗi ngày khi bệnh nhân bị euthyroid Thời gian điều trị thông thường: 6 tháng đến 2 năm (để điều trị bảo tồn cường giáp)

Bệnh nhân được chuẩn đoán mắc Basedown và được điều trị tấn công.

Chỉ định, liều lượng và thời gian uống phù hợp tuy nhiên cần bổ sung thêm thời điểm uống

thuốc cho bệnh nhân là sau ăn, điều trị trung bình 6 - 8 tuần theo dõi kết quả điều trị và chuyển sang giai đoạn điều trị duy trì

- Nguy cơ chính có thể có khi dùng thuốc này là giảm bạch cầu hạt rất nguy hiểm vì phát hiện chậm Do đó cần theo dõi sát bệnh nhân, khi có các triệu chứng sốt, đau họng, mệt mỏi … thì lập tức báo cho bác sĩ.

4 Kế hoạch điều trị

2 Betaloc Zock (Blister) 50mg 28’s x 1 viên: uống sáng

- Thuộc nhóm ức chế β giao cảm, thành phần Metoprolol

- Tác dụng: giảm nhanh một số triệu chứng như hồi hộp, đánh trống ngực, run tay, bồn chồn, ra nhiều mồ hôi… Với liều trung bình, thuốc làm giảm nhịp tim song không gây hạ huyết áp.

- Chỉ định:

• Tăng HA, đau thắt ngực, loạn nhịp tim.

• Ðiều trị duy trì sau nhồi máu cơ tim, hồi hộp do bệnh tim chức năng, cường giáp.• Dự phòng điều trị đau nửa đầu

- Liều dùng:

Theo EMC, người lớn có rối loạn nhịp tim nhanh liều hàng ngày 50- 100 mg thường là đủ Nếu cần, có thể tăng liều dùng.

ÞBệnh nhân có nhịp tim nhanh 105 lần/phút do đó sử dụng thuốc là phù hợp

Þ Chỉ định, liều lượng và thời gian sử dụng thuốc của bác sĩ là phù hợp

4 Kế hoạch điều trị

3 Glucolyte – 2 (500ml) x 1 chai

: truyền tĩnh mạch - sáng.

- Chỉ định:

• Dung dịch duy trì cung cấp điện giải, đường, yếu tố vi lượng.

• Điều trị duy trì trong giai đoạn tiền phẫu & hậu phẫu, trong bệnh tiêu chảy.• Cung cấp và điều trị dự phòng các trường hợp thiếu K, Mg, Phospho & Zn.• Dùng đồng thời với các dung dịch protein trong nuôi dưỡng bằng đường

tĩnh mạch.

- Liều dùng: theo EMC người lớn truyền IV 500-2000 mL/ngày (trung bình

1000 mL/ngày)

Þ Do bệnh nhân gầy sút nhanh, 1 tháng giảm 2kg bác sĩ kê đơn này giúp

duy trì cung cấp điện giải, đường, yếu tố vi lượng cho bệnh nhân.

Þ Chỉ định, liều dùng bác sĩ kê cho bệnh nhân là hợp lý.

4 Kalium chloratum biomedica (500mg) x 4 viên: uống sáng -

- Chỉ định: Thuốc cung cấp kali cho cơ thể

• Thuốc được sử dụng trong trường hợp thiếu hụt kali (hạ kali máu).

- Liều dùng: người lớn 1-2 viên/lần, ngày 2-3 lần

=> Theo nghiên cứu trên Pubmed, bệnh nhân Basedown có nguy cơ bị giảm kali máu cao do đó sử dụng thuốc này để dự phòng giảm kali máu cho bệnh nhân.

=>Bác sĩ kê đơn hợp lý, tuy nhiên cần bổ sung thêm thời điểm uống là sau ăn.

• Trầm cảm có các biểu hiện mệt mỏi, uể oải, lo âu và mất ngủ

• Điều trị các trạng thái thần kinh có nguồn gốc từ trạng thái kích động như hoảng sợ, bồn chồn, lo lắng quá mức,….

• Điều trị hỗ trợ các rối loạn tâm thần có nguồn gốc thực thể• Điều trị stress thoáng qua sau khi chấn thương tâm lý

• Điều trị triệu chứng thần kinh thực vật như hồi hộp, run, đổ mồ hôi,…

Theo EMC, liều cho người lớm bị mất ngủ liên quan đến lo lắng dùng liều 5-15mg trước khi ngủ thời gian dùng là 2-4 tuần rồi giảm dần liều.

=> Bệnh nhân có tinh thần bất ổn do đó việc kê thuốc này là hợp lý Tuy nhiên cần theo dõi tình trạng bệnh nhân để giảm liều và dừng thuốc để tránh tình trạng nghiện thuốc và lệ thuộc vào thuốc.

Tương tác thuốc – thuốc

1 Metoprolol >< Methimazole

- Tương tác ở mức độ trung bình:

Sử dụng metoprolol cùng với methimazole có thể làm thay đổi tác dụng của metoprolol Liên hệ với bác sĩ nếu gặp phải các tác dụng phụ ngày càng tăng như nhịp tim không đều, khó thở, chóng mặt , suy nhược hoặc ngất xỉu

Tương tác thuốc và thực phẩm

1 Diazepam >< đồ ăn

Tương tác ở mức độ trung bình: bưởi và nước ép bưởi có thể tương tác với Diazepam và dẫn đến các tác dụng phụ nguy hiểm

4 Kế hoạch điều trị

Chăm sóc bệnh nhân Basedow

Chăm sóc tinh thần cho người bệnh

Người bệnh nên ở phòng thoáng mát, yên tĩnh tránh căng

thẳng, stress và thực hiện theo hướng dẫn của bác sỹ trong quá trình điều trị.

Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh

- Bệnh nhân nghỉ ngơi tránh đi lại nhiều Nếu điều trị ngoại trú, người bệnh không được lao động nặng

Basedow nên luyện tập những cơ ngoài mắt có thể phòng được chứng song thị và khám mắt thường xuyên để phát hiện tình trạng tấy đỏ hoặc loét giác mạc.

Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà

- Người bệnh cần được giải thích để giảm sự lo lắng và yên tâm điều trị về bệnh của mình, nếu điều trị tích cực bệnh sẽ ổn định và tránh được các biến chứng.

CẢM ƠN CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE