BỆNH ÁN PHỤ KHOA I/Hành chánh: - Họ tên bệnh nhân : TRẦN THANH H - Tuổi : 40 tuổi - Para : 2002 - Nghề nghiệp : nội trợ - Địa : Bình Minh , Vĩnh Long - Ngày nhập viện : 14 , ngày 21/08/2017 - Lý nhập viện: huyết âm đạo 10 ngày II/ TIỀN SỬ: 1/ Tiền gia đình - Bệnh di truyền : chưa ghi nhận bệnh lý bất thường - Dị tật: chưa ghi nhận dị tật bất thường - Bệnh nội khoa + Tăng huyết áp + Tiểu đường + Béo phì + Bệnh tim mạch => chưa ghi nhận bệnh lý bất thường 2/ Tiền thân - Nội khoa: tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hoá, nội tiết (cao huyết áp, tiểu đường, viêm tắc tĩnh mạch hay thuyên tắc tĩnh mạc huyết khối, tiền vàng da viêm gan, nhiễm trùng tiểu, lao, dị ứng…): chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa - Ngoại khoa: thủ thuật vùng bụng, vùng chậu, chấn thương vùng chậu : chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa - Phụ khoa: - Kinh nguyệt: + Kinh lần đầu: không nhớ + Chu kỳ kinh : 28 ngày + Số ngày có kinh: ngày + Lượng kinh vừa: không kèm máu cũ + Khi có kinh có kèm triệu chứng khác: đau lưng + Đã mãn kinh chưa: chưa - Các phương pháp kế hoạch hố gia đình thực : không áp dụng - Sản khoa + Lập gia đình năm : 2000 + PARA : 2002 III/ BỆNH SỬ: Cách nhập viện khoảng tháng bệnh nhân khám bệnh, bệnh nhân thấy đau trằn bụng dưới, khám tình cờ phát có U xơ tử cung bệnh viện phụ sản thành phố Cần Thơ, bệnh nhân khơng có điều trị Cách nhập viện khoảng tháng bệnh nhân nhận thấy kinh nguyệt khơng đều, thời gian hành kinh kéo dài có lên đến 10 ngày, lượng máu nhiều bình thường Máu đỏ sẫm, mùi tanh, khơng lẫn nhầy nhớt, khơng đau, tiêu tiểu bình thường, khơng có triệu chứng khác Cách nhập viện tuần, sau bệnh nhân vừa hết kinh ngày, lại huyết âm đạo khoảng 10 ngày chưa hết kèm theo chóng mặt bệnh nhân đến khám nhập viện bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ IV/THĂM KHÁM : 1/Khám tổng quát: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , Glassgow 15Đ( E4 V5 M6) Da hồng, môi khô, lưỡi dơ khơng có dấu xuất huyết da Lơng tóc móng không dễ gãy rụng Không phù, không sốt Hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyên giáp không to Cân nặng 55kg, chiều cao 1m50 => BMI 20kg/m2 => thể trạng trung bình (IDI&WPRO BMI) - Dấu hiệu sinh tồn Mạch 80 lần/phút Huyết áp 110/70mmHg SpO2 90% Nhiệt độ 370 Nhịp thở 20 lần/phút Khám tuần hồn • Khám ngực : Lồng ngực cân đối,di đồng theo nhịp thở, khoảng gian sườn - không dãn rộng, không co kéo hơ hấp phụ , khơng tuần hồn bàng - hệ, không sẹo mổ cũ, không dấu mạch • Khám tim : Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đồn trái Khơng có ổ đập bất thường, Harzer ( - ) , rung miu ( - ) Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút Diện đục tim nằm giới hạn bình thường Khơng có âm thổi bệnh lý, khơng có tiếng cọ màng ngịai tim Tĩnh mạch cổ khơng tư Fowler, phản hồi gan-TM cổ âm tính • Khám mạch máu Động mạch cánh tay, động mạch quay trụ rõ Dấu giật dây chuông ( P) ( T) âm tính - Động mạch bẹn rõ bên Động mạch khoeo, động mạch chày sau, động mạch mu chân rõ bên Khám hô hấp - Phổi không rale, rì rào phế nang êm dịu phế trường - Khơng có lồng ngực hình thùng, xương ức khơng lõm - Khí quản nằm khơng di lệch - Rung bên phế trường Khám thận, tiết niệu - Khơng có cầu bàng quang - Hai hố thận khơng sưng - Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính - Điểm đau niệu quản âm tính Khám thần kinh - Bệnh tỉnh, trả lời xác, khơng chức ngơn ngữ - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính, dấu vạch màng não âm tính Khám cơ, xương, khớp - Không giới hạn vận động - Tay chân bên nhau, không phù, không yếu liệt, sức 5/5 - Khơng biến dạng khớp ngón 2/Khám bụng: - Nhìn: + Màu sắc da bụng hồng + Lớp mỡ da : +Khơng sẹo mổ cũ + Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng mạch + Khơng có quai ruột nổi, khơng có dấu hiệu rắn bị + Rốn khơng lồi, khơng viêm, khơng chảy dịch + Vùng hạ vị: nhìn khơng thấy bất thường, không thấy khối u nhô lên khỏi mặt da - Gõ Khơng có vùng đục khu trú, khơng gõ đục vùng thấp - Nghe: Nhu động ruột 11 lần/ phút, âm sắc bình thường, khơng có âm thổi động mạch chủ bụng động mạch thận Khám vùng hội âm : + Niêm mạc vùng âm hộ, hội âm mặt đùi màu hồng nhạt, khơng có vết thương, khơng thấy dấu xuất huyết da Lơng bên ngồi quan sinh dục : màu đen, phân bố vùng mơi lớn Chưa thấy phì đại mơi lớn âm vật, môi nhỏ + Không sẹo cũ vết may tầng sinh môn hay vết rách sản khoa, tổn thương bệnh lý da, áp xe hay lỗ dò + Màng trinh bị tổn thương 3/ Thăm âm đạo: - Khám âm đạo: Âm đạo hồng , mềm mại, đàn hồi, khơng có vách ngăn âm đạo , âm đạo khơng bị chít hẹp, teo đét - Khám CTC: cổ tử cung mềm + Túi sau: không sờ nhân lạc nội mạc hay căng dính dây chằng tử cung + Thân TC: to # thai tuần mật độ chắc, di động khơng đau + Phần phụ bên khó xác định V/Tóm tắt bệnh án: - - Bệnh nhân nữ, 40 tuổi vào vị lý huyết âm đạo 10 ngày Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận + Hội chứng thiếu máu : da xanh niêm nhợt + Ra huyết âm đạo không theo chu kì kinh, kéo dài 10 ngày + Thân tử cung to # thai tuần mật độ chắc, di động, khơng đau + Tiền sử : Chẩn đốn u xơ cách năm bệnh viện phụ sản Cần Thơ PARA : 2002 VI/CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: U xơ tử cung biến chứng rong huyết, thiếu máu mức độ nhẹ VII/CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Viêm ruột thừa U nang buổng trứng VIII/ ĐỀ NGHỊ XN Công thức máu Đơng cầm máu Nhóm máu Sinh hóa máu: AST, ALT, glucose, Ure, Creatinin, CL, Na, K XN nước tiểu thường quy Siêu âm bụng tổng quát Kết CLS có: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Chỉ số Huyết học Kết Giá trị bình thường Hồng cầu Huyết sắc tố Hct 4.1 11 0.4 4.0 – 5,8.1012 /L 140 – 160 g/L 0.38 – 0.5 L/L MCV MCH MCHC Tiểu cầu Bạch cầu NEU% BAS% EOS% MONO% LYM% 80 25 326 200 10 60 1.5 5.5 11 20 Nhận xét : thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ Hóa sinh máu - Ure : 4.0 ( 2.5 – 7.5) mmHg - Creatinin : 70 ( 62 – 120 ) mmHg - SGOT : 12 ( – 37 ) U/l - SGPT : 25 ( – 40 ) U/l - Amylase: 62U/L (20-160) = > giới hạn bình thường Điện giải đồ - Na+ : 140 ( 135-145) mmol/l - K+ : 4.5 ( 3.5-5.3) mmol/l - Cl+ : 99 ( 98-106) mmol/l 83 – 92 27 – 32 pg 320 – 356 g/L 150 – 400 109/L 4-10.109/L 55 – 65 % 0.0 – 2% 0.0 – % 0.0 – % 11 – 49 % - Nước tiểu thường quy Tỉ trọng: 1.020 (-) pH: URO: 3.5 PRO: (-) - LEU: (-) BLO: 200 Glu: (-) KET: (-) NIT: Siêu âm bụng tổng quát: Tử cung trung gian DAP 77mm, nội mạc 6mm, thành sau vùng đáy có cấu trúc echo kích thước 61x54mm Buồng trứng trái , phải không u Túi sau không dịch Kết luận: U trơn tử cung IX/ CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG U xơ trơn tử cung biến chứng rong huyết, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ X/ HƯỚNG XỬ TRÍ Làm ngừng tình trạng máu từ niêm mạc tử cung, điều trị hỗ trợ, nâng cao thể trạng Nạo Niêm mạc tử cung để : +cầm máu nhanh + giải phẫu bệnh (loại trừ ác tính) + xác định rõ tình trạng sản niêm mạc tử cung để điều trị ... sinh máu - Ure : 4.0 ( 2.5 – 7.5) mmHg - Creatinin : 70 ( 62 – 120 ) mmHg - SGOT : 12 ( – 37 ) U/l - SGPT : 25 ( – 40 ) U/l - Amylase: 62U/L (2 0-1 60) = > giới hạn bình thường Điện giải đồ - Na+... 140 ( 13 5-1 45) mmol/l - K+ : 4.5 ( 3. 5-5 .3) mmol/l - Cl+ : 99 ( 9 8-1 06) mmol/l 83 – 92 27 – 32 pg 320 – 356 g/L 150 – 400 109/L 4-1 0.109/L 55 – 65 % 0.0 – 2% 0.0 – % 0.0 – % 11 – 49 % - Nước tiểu... 0.0 – % 0.0 – % 11 – 49 % - Nước tiểu thường quy Tỉ trọng: 1.020 (-) pH: URO: 3.5 PRO: (-) - LEU: (-) BLO: 200 Glu: (-) KET: (-) NIT: Siêu âm bụng tổng quát: Tử cung trung gian DAP 77mm, nội mạc