THẤP TIM • Thấp tim (cịn gọi thấp khớp cấp, sốt thấp khớp): bệnh hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo • Nguyên nhân gây bệnh nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hơ hấp (Streptococus A) Câu 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim: Dựa theo tiêu chuẩn Jones 1992: Triệu chứng lâm sàng: 1.1 Viêm tim Viêm tim biểu bệnh lý nặng thấp tim đặc hiệu Các biểu viêm tim là: viêm màng tim, viêm màng tim, viêm tim Viêm tim biểu từ khơng triệu chứng đến dấu hiệu suy tim cấp nặng tử vong Các triệu chứng lâm sàng có thể: tăng nhịp tim, thổi tâm thu, thổi tâm trương, rung tâm trương, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng tim, suy tim… Suy tim gặp giai đoạn cấp có biểu nặng viêm tim Biến chứng nặng thấp tim viêm van tim: HoHL, HoC Viêm màng tim: Đau ngực, cọ màng tim, tiếng tim mờ 1.2 Viêm khớp: Hay gặp thấp tim, đặc hiệu Biểu hiện: sưng, nóng, đỏ, đau xuất khớp lớn: gối, cổ tay…có tính chất di chuyển Có thể tự khỏi Đáp ứng tốt với Salycilate Corticoid 48h Nếu không thuyên giảm sau 48h dùng thuốc phải nghĩ đén nguyên nhân khác Không để lại di chứng khớp 1.3 Múa giật Syndeham: Biểu tổn thương ngoại tháp, đặc hiệu cho thấp tim Biểu hiện: động tác vận động khơng mục đích, khơng tự chủ mặt, chi, giảm trương lực cơ, rối loạn cảm giác hay cảm xúc Biểu ban đầu: khó viết, khó nói khó lại Biểu rõ BN xúc động thức tỉnh, BN ngủ Là biểu muộn, xuất sau viêm đường hô hấp tháng, sau 2-3 tháng Thường biểu đơn độc Cần chẩn đoán phân biệt với động kinh, rối loạn hành vi tác phong… 1.4 Nốt da: Là nốt có đường kính 0,5-2 cm, cứng, khơng đau, di động, đứng riêng rẽ tập trung thành đám, xuất khớp lớn quanh khớp, biến sau vài ngày Da nốt di động bình thường, khơng có biểu viêm 1.5 Hồng ban vòng: Là loại ban da, màu hồng khoảng nhạt màu tạo thành ban vịng, thường khơng hoại tử có xu hướng sau vài ngày Dấu hiệu đặc hiệu, gặp, thường BN da trắng mịn, sáng màu, xuất thân mình, bụng, mặt cánh tay, đùi, không mặt Thường kèm viêm tim 1.6 triệu chứng khác: Sốt thường xảy giai đoạn cấp Đau khớp, khơng có biểu viêm khớp Đau bụng, viêm phổi, viêm màng não, đái máu, viêm cầu thận cấp… Cận lâm sàng: 2.1 Bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A(GAS) Xác định bằng: ngốy họng tìm thấy liên cầu: nuôi cấy xét nghiệm kháng nguyên nhanh Hoặc phản ứng huyết thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu Xét nghiệm ASLO: > 310 đơn vị Todd có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS Tuy nhiên ASLO tăng trong: viêm đa khớp, takayasu, Có thể dùng ASLO nhiều lần để xác định chứng nhiễm GAS( động lực hiệu giá kháng thể) Hoặc số kháng thể khác: anti- DNAase B, ASTK, … Hiện có số que thử nhanh với số kháng thể kháng GAS, độ xác khơng cao 2.2 Sinh thiết: Hình ảnh hạt Aschoff dấu hiệu đặc trưng cho thấp tim Hình ảnh viêm nội tâm mạc: phù, thâm nhiễm tổ chức màng van tim Khơng có giá trị cho chẩn đốn giai đoạn cấp, có giá trị phân biệt khó với bệnh khác, thấp tim tái phát 2.3 Xét nghiệm khác: Tăng BC, thiếu máu ML tăng CRP tăng 2.4 XQ tim phổi: Thường BT, 1số TH có bóng tim to, phù phổi 2.5 ĐTĐ Nhịp nhanh xoang, PR kéo dài Có thể có QT dài Khi viêm màng tim có: Biến đổi ST-T, điện thấp 2.6 Siêu âm tim Đánh giá chức tim Đánh giá tổn thương van tim Chẩn đoán xác định thấp tim: Dựa theo tiêu chuẩn Jones 1992: - Bằng chứng nhiễm liên cầu A đường hô hấp (lâm sàng viêm đường hơ hấp và/hoặc ASLO dương tính và/hoặc cấy dịch họng tìm thấy liên cầu - Và tiêu chuẩn tiêu chuẩn + tiêu chuẩn phụ • Tiêu chuẩn chính: - Viêm tim: - Viêm khớp - Múa giật Sydeham - Nốt da: - Hồng ban vịng • Tiêu chuẩn phụ: - Sốt: thường giai đoạn cấp - Đau khớp: đau nhiều khớp, khơng có đủ triệu chứng điển hình viêm khớp - CRP tăng cao - Tốc độ máu lắng tăng - Đoạn PQ kéo dài ĐTĐ • Bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó: - Cấy dịch ngốy họng tìm thấy liên cầu test nhanh KN liên cầu dương tính - Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu máu (ASLO > 310 đv Todd) Câu 2: Điều trị thấp tim Điều trị đợt cấp: 1.1 Loại bỏ nhiễm liên cầu: - Benzathine penicillin G: + BN < 27 kg: 600.000 đơn vị (TB lần nhất) + BN > 27 kg: 1.200.000 đơn vị (TB lần nhất) - Nếu dị ứng penicillin: + Erythromycine 40 mg/kg/ngày (uống) x 10 ngày 1.2 Chống viêm khớp: sớm tốt - Aspirin: lựa chọn hàng đầu + Liều 90-100 mg/kg/ngày chia 4-6 lần x 4-6 tuần + Giảm liều dần sau 2-3 tuần + Nếu sau dùng 24-36h không hết viêm khớp -> tìm ngun nhân khác - Prednisolone BN có viêm tim nặng + Liều mg/kg/ngày chia lần x 2-6 tuần + Giảm liều dần trước dừng - Một số thuốc giảm đau chống viêm khác không steroid: dùng thay số hồn cảnh định 1.3 Điều trị múa giật Sydenham: - Nghỉ ngơi giường, tránh xúc cảm - Dùng biện pháp bảo vệ, số thuốc: Phenorbarbital, Diazepam, Haloperidol… - Phòng bệnh: biện pháp tránh tái phát múa giật Sydenham 1.4 Chế độ nghỉ ngơi - Rất quan trọng - Nghỉ giường -> sau vận động nhẹ nhàng nhà -> vận động nhẹ trời -> vận động bình thường Chế độ Chỉ viêm khớp Viêm tim nhẹ Viêm tim vừa Viêm tim nặng Nghỉ 1-2 tuần 2-3 tuần 4-6 tuần 2-4 tháng giường Vđ nhẹ 1-2 tuần 2-3 tuần 4-6 tuần 2-3 tháng nhà Vđ nhẹ tuần 2-4 tuần 1-3 tháng 2-3 tháng trời Trở SH Sau 4-6 tuần Sau 6-10 tuần Sau 3-6 tháng Thay đổi tuỳ bình thường trường hợp 1.5 Điều trị suy tim có - Nghỉ giường - Thở oxy - Suy tim T cấp: Morphin, lợi tiểu, trợ tim - Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nước, dùng lợi tiểu - Digoxin thận trọng, BN thấp tim nhạy cảm, liều bắt đầu ½ liều quy ước 1.6 Phòng thấp: quan trọng Phòng bệnh: 2.1 Phòng bệnh cấp I: loại trừ nhiễm liên cầu: Thuốc Liều Đường dùng Thời gian Benzathine Penicillin G Hoặc 27kg: 1.200.000 đơn vị 250 mg x 2-3 lần/ngày Liều Penicillin V (TE) Uống 500 mg x 2-3 lần/ngày (người lớn) 40 mg/kg/ngày Uống 10 ngày Erythromycin 10 ngày (BN dị ứng Pen) - Phải điều trị thật sớm - Thuốc phổ rộng Ampicillin: khơng có lợi ích Penicillin điều trị thấp tim - BN dị ứng Penicillin: thay Erythromycin, dùng Macrolid hệ Azithromycin; 500 mg x ngày -> 250 mg x ngày - Có thể thay Cephalosporin hệ I: uống 10 ngày 2.2 Phòng bệnh cấp II: - Bắt đầu chẩn đoán xác định thấp tim - Nên dùng đường tiêm, dùng đường uống cho trường hợp nguy tái phát thấp tim điều kiện khơng tiêm phịng (vì tỷ lệ tái phát thấp tim Bn dùng đường uống cao đường tiêm TM) Thuốc Liều lượng Đường dùng Khoảng cách dùng Benzathine 1.2 triệu đơn vị Tiêm bắp 3-4 tuần/lần penicillin G Hoặc Penicillin V 250 mg Uống lần/ngày Sulphadiazine 0.5 g ( < 27 kg) Uống Hàng ngày 1.0 g (> 27 kg) Erythromycine 250 mg Uống lần/ngày (BN dị ứng Pen, Sul) • Thời gian tiến hành: Tình trạng bệnh Thời gian kéo dài - Thấp tim có viêm tim để lại di - Kéo dài 10 năm, đến 40 chứng bệnh van tim tuổi, tiêm lâu dài - Thấp tim có viêm van tim chưa - 10 năm đến tuổi trưởng thành, để lại di chứng bệnh van tim số trường hợp kéo dài - Thấp tim khơng có viêm tim - năm đến 21 tuổi, dài tuỳ trường hợp