Chăm sóc hậu sản Vàng da sơ sinh Vàng da sơ sinh Nguyễn Duy Hoàng Minh Tâm 1, Nguyễn Hồng Châu © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drhmtam03@yahoo.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: bsnguyenhongchau@yahoo.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân biệt vàng da sinh lý vàng da bệnh lý Phân tích yếu tố nguy bệnh não bilirubin Trình bày nguyên lý điều trị vàng da sơ sinh Ở giai đoạn sơ sinh, vàng da biểu thường gặp Thông thường, tình trạng vàng da sơ sinh tình trạng sinh lý Tuy nhiên, khơng trường hợp, vàng da sơ sinh biểu chung nhiều bệnh lý khác nhau, có chung đặc điểm tán huyết Vàng da sơ sinh thay đổi, từ đơn giản vàng da sinh lý đến trầm trọng bệnh não bilirubin Một đặc điểm sinh hóa máu trẻ sơ sinh tình trạng tăng bilirubin tự Hiện tượng phổ biến: 60% trẻ đủ tháng, 80% trẻ đẻ non Sự tăng bilirubin máu > 2-5 mg/dL (> 34-85 µmol/L) gây vàng da Tình trạng vàng da thay đổi từ đơn giản vàng da sinh lý đến trầm trọng bệnh não bilirubin LÂM SÀNG CỦA VÀNG DA SƠ SINH Thời điểm xuất vàng da, mức độ diễn tiến vàng da kiện lâm sàng quan trọng cần lưu ý Khi có tượng vàng da, việc nhận diện đặc điểm vàng da giúp nhận diện nguyên nhân đánh giá độ nặng vàng da Nếu theo thời điểm xuất kể từ sau sinh, ta có vàng da xuất sớm (trước 36 tuổi) hay vàng da xuất muộn (sau 36 tuổi) Nếu muộn, cần xác định ngày thứ Màu sắc vàng da thay đổi theo loại bilirubin Màu vàng sáng, tươi, vàng nghệ liên quan đến tăng bilirubin gián tiếp Màu da vàng xạm, không tươi, vàng chanh liên quan đến tăng bilirubin trực tiếp Cũng phải quan tâm đến Vị trí: từ mặt, đến rốn, đến đùi, đến cẳng châncẳng tay, đến bàn chân-bàn tay Mức độ: từ nhẹ, vừa đến rõ đậm Thời gian kéo dài: kể từ sau sinh ngày Diễn tiến vàng da tăng với tốc độ nhanh hay chậm; vàng da giảm Màu nước tiểu trẻ vàng da thay đổi tùy loại tăng bilirubin Nước tiểu không vàng tăng bilirubin gián tiếp Ngược lại nước tiểu có màu vàng đậm tăng bilirubin trực tiếp Phân trẻ vàng da có màu sắc thay đổi tùy theo loại tăng bilirubin Phân vàng tăng bilirubin gián tiếp Phân nhạt màu tăng bilirubin trực tiếp Các dấu hiệu khác kèm theo vàng da có ý nghĩa báo mức độ nặng nguyên nhân vàng da Vàng da bệnh lý kèm dấu hiệu bất thường như: Nôn Bú kém, bụng chướng Gan to, lách to Ngưng thở Nhịp thở nhanh Nhịp tim chậm Hạ thân nhiệt Sụt cân Xanh tái, ban xuất huyết Dấu thần kinh: ngủ lịm, li bì, kích thích, giảm tăng trương lực cơ, co giật, mê Ngồi kèm triệu chứng biểu riêng biệt bệnh lý nguyên nhân Hình 1: Vàng da sơ sinh tăng bilirubin gián tiếp Da có màu vàng sáng, tươi Mức độ vàng da thể độ nặng Các khảo sát cận lâm sàng cần thiết nhằm: Đánh giá độ nặng Quyết định điều trị Định hướng tìm nguyên nhân Chăm sóc hậu sản Vàng da sơ sinh Định lượng bilirubin máu toàn phần, gián tiếp, trực tiếp Định lượng bilirubin máu khảo sát quan trọng giúp việc định điều trị Ngồi cịn cần phải thực hiện: Nhóm máu con, mẹ (ABO, Rh) Nghiệm pháp Coombs Hiệu giá kháng thể máu mẹ Công thức máu, Hb, Hematocrit, hồng cầu lưới, hình dạng hồng cầu Protein máu tồn phần albumin máu Các xét nghiệm chuyên biệt bệnh gan mật siêu âm hay sinh thiết gan Xét nghiệm nhiễm trùng, chuyển hóa hay nội tiết, định lượng men VÀNG DA SINH LÝ Trong đa số trường hợp, vàng da sinh lý không nguy hiểm, thường tự sau thời gian ngắn Vàng da sinh lý xảy 45-60% trẻ đủ tháng 60% trẻ đẻ non Các đặc điểm sau giúp nhận diện vàng da sinh lý phân biệt với vàng da bệnh lý: Thời gian xuất vàng da sau 24 tuổi Mức độ vàng da từ nhẹ đến trung bình, với nồng độ bilirubin gián tiếp < 12 mg/dL (< 200 µmol/L) Tốc độ vàng da tăng chậm Vàng da đạt mức độ cao vào ngày thứ 3-4 trẻ đủ tháng vào ngày thứ 5-6 trẻ đẻ non Sau vàng da giảm dần Vàng da kéo dài 10 ngày Vàng da sinh lý tình trạng vàng da đơn thuần, khơng kèm với dấu hiệu bất thường khác Vàng da sinh lý chuyển nặng gây biến chứng Vàng da sinh lý nặng xảy trẻ non tháng, gan chưa đủ khả để chuyển hoá bilirubin Ở trẻ sinh non, tỷ lệ vàng da 30% Tuy nhiên, trẻ non tháng, vàng da nặng lại hậu việc tích hợp nhiều yếu tố sinh lý (chưa trưởng thành quan) bệnh lý (nhiễm trùng…) Vàng da kéo dài tuần trẻ đủ tháng Kéo dài tuần trẻ đẻ non Vàng da có kèm với dấu hiệu bất thường khác Bilirubin trực tiếp > mg/dL (> 34 µmol/L) thời điểm (hoặc tương đương với > 10% lượng bilirubin tồn phần Để tiếp cận chẩn đoán vàng da sơ sinh cần phải hỏi kỹ tiền sử - bệnh sử, phát triệu chứng lâm sàng kèm theo với vàng da dựa vào xét nghiệm bước Vàng da nhân tình trạng nguy hiểm Khi nồng độ bilirubin tăng cao vượt ngưỡng an toàn, trẻ bị nguy hiểm bilirubin gián tiếp tăng cao thấm vào nhân xám não, gọi bệnh não bilirubin hay vàng da nhân Vàng da nhân biến chứng đáng sợ nhất, làm cho trẻ bị mê, co giật, dẫn đến tử vong để lại di chứng tâm thần vận động vĩnh viễn Biến chứng bệnh não bilirubin xảy lượng bilirubin > 20 mg/dL ( > 340 µmol/L), 15 ngày đầu sau sinh Ngưỡng bilirubin gây độc thay đổi thấp ngưỡng vừa kể có mặt yếu tố nguy Bilirubin tự không kết hợp albumin độc, tẩm nhuận dễ dàng vào nhân xám Khả albumin gắn bilirubin trẻ có yếu tố nguy cơ: huyết tán, suy hô hấp, giảm O2 máu, tăng CO2 máu, toan máu, ngạt, nhiễm trùng, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết Bilirubin tự có kết hợp albumin xuyên qua hàng rào mạch máu não hàng rào bị tổn thương yếu tố nguy cơ: đẻ non, tăng thẩm thấu, co giật, tăng CO2 máu, tăng huyết áp, viêm mạch, viêm màng não, bệnh não thiếu máu cục bộ, xuất huyết não thất Do đó, dù vàng da sinh lý vấn đề quan trọng phải tiếp tục theo dõi sát hàng ngày mức độ, tốc độ, thời gian kéo dài vàng da dấu bất thường để phát sớm vàng da bệnh lý, kịp thời điều trị, tránh biến chứng nặng nề VÀNG DA BỆNH LÝ Vàng da ứ đọng bilirubin gián tiếp bilirubin trực tiếp thể Khoảng 6-7 % trẻ đủ tháng có bilirubin gián tiếp > 12.9 mg/dL (> 215 µmol/L) Dưới 3% trẻ đủ tháng có bilirubin gián tiếp > 15 mg/dL (> 255 µmol/L) Các đặc điểm vàng da bệnh lý gồm: Vàng da xuất sớm trước 24-36 tuổi Mức độ vàng da vừa-rõ, vàng toàn thân Bilirubin tồn phần cao > 12 mg/dL (> 200 µmol/L) trẻ đủ tháng, 8-10 mg/dL (140-170 µmol/L) trẻ đẻ non Tốc độ vàng da tăng nhanh, với mức tăng bilirubin > mg/dL/ngày hay > µmol/L/ Hình 2: Tẩm nhuận bilirubin vàng da nhân (bệnh não bilirubin) Tẩm nhuận bilirubin vào nhân xám gây bệnh não bilirubin Mục đích thăm khám Phát vàng da Đánh giá mức độ vàng da Điều trị sớm cần thiết Ngăn chặn tiến triển vàng da sinh lý nặng lên thành vàng da nhân Vàng da dễ nhận biết mắt thường nơi có đủ ánh sáng Vì vậy, ngày, bà mẹ cần quan sát màu da Chăm sóc hậu sản Vàng da sơ sinh toàn thân trẻ nơi có đủ ánh sáng Trong trường hợp khó nhận biết (da trẻ đỏ hồng đen), nên ấn nhẹ ngón tay lên da trẻ vài giây, sau bng Nếu trẻ bị vàng da, nơi ấn ngón tay có màu vàng rõ rệt Trong vàng da nặng, da trẻ vàng sậm, lan xuống tay, chân Trẻ bú kém, bỏ bú, vàng da xuất sớm, vòng 24-48 đầu sau sinh Lâm sàng bệnh não bilirubin trải qua giai đoạn, với di chứng nặng nề Giai đoạn 1: Phản xạ nguyên thủy giảm mất, bỏ bú, li bì, nơn, giảm trương lực cơ, khóc thét Giai đoạn 2: Kích thích thần kinh, cổ ngửa, co cứng người, dần đến hôn mê tử vong ngừng thở Giai đoạn 3: Co cứng giảm dần khoảng tuần Giai đoạn 4: Để lại di chứng tinh thần vận động: co cứng, điếc, liệt, chậm phát triển tinh thần, nói khó Hình 4: Tốn đồ định quang trị liệu Toán đồ dùng Bilirubin huyết tồn phần (Total Serum Bilirubin) (TSB) tính mg/dL µmol/L Tuổi sơ sinh tính tuổi từ sanh Các yếu nguy gồm: bệnh l{ huyết tán miễn dịch, thiếu G6PD, lừ đừ, ngạt, bất ổn thân nhiệt, nhiễm trùng, toan hóa máu, hay albumin huyết tương < 3.0 g/L Với trẻ khỏe mạnh có độ tuổi sanh từ 35 đến hết 37 tuần ngày, hiệu chỉnh mức can thiệp chung quanh đường nguy trung bình Có thể dùng mức can thiệp sớm (thấp) trẻ non nhiều, mức can thiệp muộn (cao) trẻ gần 37 tuần ngày Ánh sáng lý tưởng ánh sáng xanh với bước sóng 420490 nm Đây dãy bước sóng tốt để có hiệu Nguồn sáng đèn huỳnh quang LED Bệnh nhi cởi trần phải che mắt Nhiều nơi khuyến cáo thực mặc tã chiếu đèn.Trong trường hợp vàng da không nặng, việc chiếu liên tục hay cách quãng (12 chiếu -12 nghỉ) không khác biệt hiệu Khi chiếu đèn, cần đảm bảo chiếu diện rộng, cần thay đổi tư Hình 3: Bệnh não bilirubin Lâm sàng điển hình sơ sinh bị bệnh não bilirubin giai đoạn ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Liệu pháp ánh sáng (quang trị liệu) (phototherapy)là can thiệp ưu tiên lựa chọn, hiệu an toàn Mục đích liệu pháp nhằm chuyển bilirubin tự thành bilirubin tan nước thải ngồi Chỉ định vào tốn đồ Các sơ sinh có nồng độ bilirubin vượt ngưỡng cho phép theo tuổi, có hiệu chỉnh yếu tố nguy trẻ phải điều trị Tốn đồ dùng Bilirubin huyết tồn phần (Total Serum Bilirubin) (TSB) tính mg/dL µmol/L Tuổi sơ sinh tính tuổi từ sanh Các yếu nguy gồm: bệnh lý huyết tán miễn dịch, thiếu G6PD, lừ đừ, ngạt, bất ổn thân nhiệt, nhiễm trùng, toan hóa máu, hay albumin huyết tương thấp 3.0 g/L Với trẻ khỏe mạnh có độ tuổi sanh từ 35 đến hết 37 tuần ngày, hiệu chỉnh mức can thiệp chung quanh đường nguy trung bình Có thể dùng mức can thiệp sớm (thấp) trẻ non nhiều, mức can thiệp muộn (cao) trẻ gần 37 tuần ngày Hình 5: Quang liệu pháp cho vàng da Khoảng cách từ nguồn sáng đến bệnh nhi không vượt 50 cm Khoảng cách lệ thuộc vào phương tiện dùng, không gần 10 cm Nguồn sáng đèn huznh quang LED Ánh sáng ánh sáng trắng hay ánh sáng xanh với bước sóng 420-490 nm Các phương tiện hệ cũ có lượng khoảng µW/cm2/nm Các phương tiện cung cấp liều cao Năng lượng chiếu sáng tối đa có hiệu 30-40 µW/cm2/nm Hiệu tăng tuyến tính theo liều chiếu, 55 µW/cm2 Ngưng chiếu nồng độ bilirubin ngưỡng định chiếu 25-50 µmol/L (1.5-3 mg/dL) Khơng ngưng chiếu đột ngột nguy dội lại Chăm sóc hậu sản Vàng da sơ sinh Cần lưu tâm đến phát số biến chứng có với quang liệu pháp đỏ da, tiêu chảy phân xanh, nước khoảng 1-1.5 mL/kg/giờ, tăng thân nhiệt, hội chứng da đồng, hủy DNA, giảm Riboflavin Liệu pháp ánh sáng bị chống định can thiệp khơng có hiệu Bilirubin trực tiếp > 20% Bilirubin toàn phần Hội chứng mật đặc Thay máu định với mục đích nhanh chóng làm giảm nồng độ bilirubin Thay máu điều trị hàng thứ nhì Mục đích để nhanh chóng đưa bớt Bilirubin tự ngồi thể ngồi cịn để loại bớt kháng thể kháng hồng cầu trường hợp có bất đồng nhóm máu Thay máu tiến hành tình sau Bilirubin máu dây rốn > 4.5 mg/dL (> 75 µmol/L) Hb < 11g % Bilirubin tăng > mg/dL/giờ (> 17 µmol/L/giờ) dù chiếu đèn Hb 11-13g % Bilirubin tăng > 20 mg/dL (> 340 µmol/L) tiếp tục tăng cao sau 24 điều trị dự phòng trẻ đẻ non có nguy Tai biến thay máu thấy ngưng tim bơm nhanh, rối loạn nhịp tim, tắc mạch, sốc, rối loạn điện giải, xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, nhiễm trùng máu, viêm gan, sốt rét, cytomegalovirus, HIV, tắc ống thơng Tiến trình thay máu sau: Thể tích máu cần thiết 160 mL/kg Máu thay qua catheter tĩnh mạch rốn hay tĩnh mạch bẹn Qua van chẻ 4, rút bơm máu lần mL (trẻ có cân nặng 1500 gram) / lần 10 mL (trẻ có cân nặng 1500-2500 gram) / lần 15 mL (trẻ có cân nặng 2500-3500 gram) / 20 mL (trẻ có cân nặng > 3500 gram) Sau rút 100 mL, cần tiêm chậm 1mL Gluconate canxi 10% Trước kết thúc, cần tiêm kháng sinh Các phương thức hỗ trợ khác có vai trị định điều trị vàng da Nuôi dưỡng sớm: cho bú sữa sớm sau sinh Tránh vàng da nuôi sữa mẹ sai cách Điều trị nguyên nhân: Tùy theo nguyên nhân gây vàng da để có định điều trị triệu chứng điều trị đặc hiệu thuốc (như Intravenous immune globulin - IVIG, kháng sinh vàng da nhiễm khuẩn…) hay phẫu thuật (tắc mật bẩm sinh) cách thích hợp VÀNG DA DO SỮA MẸ VÀ VÀNG DA DO NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ Sữa mẹ yếu tố nguy vàng da Sữa mẹ yếu tố nguy vàng da NNH = Vàng da sữa mẹ (Breast Milk Jaundice) thường không nặng, kéo dài, với nguyên nhân chưa rõ Vàng da sữa mẹ gây bệnh não bilirubin Hiếm phải ngưng sữa mẹ để điều trị Đôi cần bú hỗn hợp vài ngày, hay gián đoạn vài ngày giải vấn đề vàng da nguyên nhân sữa mẹ Vàng da nuôi sữa mẹ (Breastfeeding Jaundice) có ngun nhân thực khơng cách Ngược lại, vàng da nuôi sữa mẹ (Breastfeeding Jaundice), xác ni khơng đúng, trẻ khơng nhận đủ sữa mẹ, tiêu hóa chậm, thải bilirubin tái hấp thu bilirubin nhiều nên trẻ bị vàng da So với vàng sữa mẹ, vàng da nuôi sữa mẹ thường xuất sớm hơn, nặng hơn, có xu hướng nhiều gây bệnh não bilirubin, thường đòi hỏi quang liệu pháp TÀI LIỆU ĐỌC THÊM NICE Jaundice in newborn babies under 28 days NICE guidelines [CG98] May 2016 https://www.nice.org.uk/guidance/cg98 AAP http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/114/1/297.full.pdf Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation