Chăm sóc hậu sản Tránh thai thời kỳ hậu sản Tránh thai sản phụ có thực ni sữa mẹ Tránh thai sản phụ không thực nuôi sữa mẹ Tránh thai thời kỳ hậu sản Tránh thai sản phụ có thực nuôi sữa mẹ Tránh thai sản phụ không thực nuôi sữa mẹ Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày yếu tố ảnh hưởng đến thực hành tránh thai thời kỳ hậu sản Trình bày tính khả dụng tránh thai nội tiết estrogen-progestogen ngoại sinh (CHC) thời kỳ hậu sản Trình bày tính khả dụng tránh thai progestogen đơn (POC) thời kỳ hậu sản Trình bày tính khả dụng tránh thai dụng cụ tử cung (IUD) thời kỳ hậu sản Trình bày nguyên tắc thực hành tránh thai cho bú vơ kinh (LAM) TĨM TẮT CÁC PHƯƠNG PHÁP TRÁNH THAI CÓ THỂ DÙNG TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN, THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI, 2015 Thời kỳ hậu sản thời kỳ có nhiều biến động sinh lý, để đưa sản phụ trở trạng thái sinh lý lúc trước mang thai Tiết sữa với tăng prolactin, buồng trứng với hoạt động phóng nỗn khơng ổn định tình trạng tăng đông máu đặc trưng sinh lý thời kỳ hậu sản Bảng trích từ hướng dẫn thực hành tránh thai Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trình bày cách tóm tắt tất biện pháp tránh thai dùng không phép dùng thời gian hậu sản, sản phụ có hay khơng thực ni sữa mẹ Các vấn đề chủ yếu liên quan đến tránh thai hậu sản gồm: Nguy gây thuyên tắc mạch máu phương pháp tránh thai dùng steroids ngoại sinh làm tăng nguy thuyên tắc mạch huyết khối, vốn cao sản phụ hậu sản Nguy nhiễm trùng tăng sản phụ hậu sản Các biến đổi hoạt động buồng trứng liên quan đến việc thực nuôi sữa mẹ Ảnh hưởng việc dùng tránh thai đến việc thực nuôi sữa mẹ Vì thế, cần có nhìn tổng thể tránh thai thời kỳ hậu sản Có tình tránh thai thời kỳ hậu sản: Hậu sản gần, bà mẹ không thực nuôi sữa mẹ Hậu sản gần, bà mẹ có thực ni sữa mẹ Bà mẹ tiếp tục nuôi sữa mẹ sau kết thức thời gian hậu sản TRÁNH THAI BẰNG CÁC ESTROGENPROGESTOGEN NGOẠI SINH PHỐI HỢP (CHC) Bảng 1: Các biện pháp tránh thai tính khả dụng thời kỳ hậu sản COC: Thuốc uống tránh thai nội tiết phối hợp CIC: Thuốc tiêm tránh thai chứa nội tiết phối hợp POP: Viên thuốc tránh thai có progestogen DMPA/NET-EN: Thuốc tiêm tránh thai chứa progestogen Implants: Que cấy phóng thích nội tiết tránh thai Cu-IUD: Dụng cụ tử cung tránh thai chứa đồng LNG-IUD: Dụng cụ tử cung tránh thai chứa progestogen Category = Dùng trường hợp Category = Dùng Lợi ích vượt trội nguy Category = Rất thận trọng Nguy vượt trội lợi ích Category = Nguy hiểm Nguy rõ rệt Nguồn: WHO, Medical eligibility criteria for contraceptive use 5th ed 2015 Có hai vấn đề liên quan đến việc dùng estrogenprogestogen ngoại sinh phối hợp (Combined Hormonal Contraceptive) (CHC) để tránh thai thời kỳ hậu sản: Nguy thuyên tắc mạch huyết khối (Venous Thromboembolism) (VTE) Ảnh hưởng ngắn hay dài hạn CHC trẻ sơ sinh Nguy VTE tương đồng người có hay khơng thực ni sữa mẹ, nên nhìn chung không khuyến cáo việc dùng CHC sản phụ thời gian hậu sản Do nguy VTE, CHC bị xếp vào loại Nguy VTE cao 21 ngày đầu hậu sản, với NNH (Number Needed to Harm) thấp Nguy VTE trở mức sau 42 ngày Nếu người mẹ thực nuôi sữa mẹ, chứng cho thấy kết mâu thuẫn liên quan đến ảnh Chăm sóc hậu sản Tránh thai thời kỳ hậu sản Tránh thai sản phụ có thực ni sữa mẹ Tránh thai sản phụ không thực nuôi sữa mẹ hưởng việc sử dụng steroids ngoại sinh ni sữa mẹ Khơng có báo cáo ghi nhận ảnh hưởng trẻ sơ sinh người mẹ dùng steroids tránh thai cho bú mẹ Tuy nhiên chưa đủ chứng thiếu nghiên cứu thiết kế tốt ảnh hưởng dài hạn phát triển sau trẻ Một cách thận trọng, sản phụ thực ni sữa mẹ, nên trì hỗn CHC tháng kể từ sinh Có nuôi sữa mẹ Không nuôi sữa mẹ COC P CVR CIC < tuần hậu sản 4 4 > tuần đến < tháng 3 3 Sau sanh > tháng 2 2 < 21 ngày có yếu tố nguy VTE * 4 4 21-42 ngày không yếu tố nguy VTE * 3 3 có yếu tố nguy VTE * 3 3 không yếu tố nguy VTE * 2 2 21-42 ngày (*) Các yếu tố nguy cao VTE gồm: nằm bất động sau sanh, có truyền máu sanh, BMI > 30 kg/m2, băng huyết sau sanh, sanh mổ, tiền sản giật, mẹ hút thuốc Sau 42 ngày 1 1 COC: combined oral contraceptive Tránh thai nội tiết estrogen-progestogen phối hợp đường uống P: combined contraceptive patch Miếng dán da tránh thai nội tiết estrogen-progestogen phối hợp CVR: combined contraceptive vaginal ring Vịng đặt âm đạo phóng thích estrogen-progestogen phối hợp tránh thai CIC: combined injectable contraceptive Tránh thai nội tiết estrogen-progestogen phối hợp đường tiêm TRÁNH THUẦN THAI BẰNG Tình trạng POP Có ni sữa mẹ Khơng ni sữa mẹ LNG DMPA ETG NET-EN < tuần hậu sản > tuần đến < tháng 1 Sau sanh > tháng 1 < 21 ngày 1 < 21 ngày 1 POP: progestogen-only pill Tránh thai viên progestogen đơn liều thấp Đường uống LNG/ETG: levonorgestrel and etonogestrel (implants) Tránh thai que cấy phóng thích chậm levonorgestrel etonogestrel DMPA: depot medroxyprogesterone acetate (injectable) Thuốc tiêm bắp tránh thai liều trung bình phóng thích chậm Medroxy Progesterone Acetate Tránh thai nội tiết estrogen-progestogen ngoại sinh phối hợp (CHC) Tình trạng Tránh thai progestogen đơn thuần, đường uống đường uống (POC) PROGESTOGEN ĐƠN Vấn đề liên quan đến việc dùng progestogen ngoại sinh đơn (Progestogen Only Contraceptive) (POC) để tránh thai thời kỳ hậu sản có hay khơng có tồn ảnh hưởng ngắn hay dài hạn POC trẻ sơ sinh Tồn nguy lý thuyết khả ảnh hưởng Depot Medroxy Progesterone Acetate - DMPA, Nor-Ethisterone enanthate - NET-EN, progestogen tránh thai, sơ sinh dùng tuần lễ hậu sản Nguy khơng chứng minh lồi người Chứng cho thấy khơng có nguy thực tế tránh thai với progestogen đơn việc thực nuôi sữa mẹ, sức khoẻ phát triển trẻ sơ sinh Tuy nhiên, nghiên cứu bị hạn chế chưa khảo sát ảnh hưởng dài hạn phương pháp Trong điều kiện thực hành, đặc biệt nước phát triển, bệnh suất tử suất liên quan đến thai kỳ cao xảy thai kỳ ngồi ý muốn, khó khăn liên quan đến khả tiếp cận dịch vụ y tế Vì thế, điều kiện này, xem DMPA/NETEN biện pháp khả dụng có sẵn sau sanh cho sản phụ NET-EN: norethisterone enanthate (injectable): Thuốc tiêm bắp tránh thai liều trung bình phóng thích chậm Norethisterone Enanthate TRÁNH THAI BẰNG DỤNG CỤ TỬ CUNG Tránh thai dụng cụ tử cung (Intra Uterine Devices IUD) thời kỳ hậu sản gồm cả: Đặt IUD sau sổ sau sanh thường hay mổ Đặt trì hỗn vài tuần sau sanh Tránh thai IUD thời kỳ hậu sản liên quan đến bốn vấn đề là: Hiện có hay khơng có tình trạng nhiễm trùng Khả IUD bị tống xuất Biến chứng thủng hay di trú IUD Ảnh hưởng progestogen lên nuôi sữa mẹ Liên quan đến di trú thủng tử cung sau đặt IUD, điều ngạc nhiên đặt IUD tránh thai chứa đồng (CuIUD) sau sổ bị tống xuất đặt muộn hơn, thời kỳ hậu sản Tỉ lệ tống xuất thấp Cu-IUD đặt sau sổ mổ sanh, so với đặt qua ngả âm đạo sau sanh thường Tần suất thủng tử cung nhiễm trùng đặt IUD không tăng thực đặt IUD tránh thai, bất chấp đặt thời điểm giai đoạn hậu sản Nhiễm trùng hậu sản điều kiện hạn chế việc dùng tránh thai IUD thời gian hậu sản Dù có số mâu thuẫn, dường việc đặt IUD phóng thích levonorgestrel (LNG-IUD) sớm ảnh hưởng lên kết cục nuôi sữa mẹ, mặt thời gian Có vẻ đặt trì hỗn LNG-IUD tốt cho nuôi sữa mẹ Tránh thai dụng cụ tử cung, loại chứa đồng loại phóng thích nội tiết Tình trạng Cu-IUD LNG-IUD 4 Có ni sữa mẹ Khơng nuôi sữa mẹ 1 Trên 48 đến tuần 3 Trên tuần 1 Có nhiễm trùng hậu sản Dưới 48 Cu-IUD: copper-bearing IUD Tránh thai dụng cụ tử cung chứa đồng LNG-IUD: levonorgestrel-releasing IUD (20 µg/24 hours) Tránh thai dụng cụ tử cung phóng thích chậm levonorgestrel (20 µg/24 giờ) Chăm sóc hậu sản Tránh thai thời kỳ hậu sản Tránh thai sản phụ có thực nuôi sữa mẹ Tránh thai sản phụ không thực nuôi sữa mẹ TRÁNH THAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHO CON BÚ VÔ KINH Tránh thai phương pháp cho bú vô kinh (Lactational Amenorrhoea Method - LAM) dựa khả ức chế hoạt động buồng trứng hành động nuôi sữa mẹ hoàn toàn Đồng thuận Bellagio cung cấp sở khoa học LAM, cho mục đích tránh thai an toàn hiệu Dựa theo đồng thuận này, WHO phát triển hướng dẫn liên quan đến tránh thai LAM với tiêu chuẩn buộc phải thoả cách đồng thời, để đảm bảo LAM đạt hiệu thoả đáng để bảo vệ khỏi thai kỳ ý muốn tiêu chuẩn là: Vơ kinh Ni sữa mẹ hồn tồn Kéo dài khơng q tháng Khi thực tránh thai LAM, cần lưu ý số vấn đề đặc biệt sau: Nếu người phụ nữ tuyệt đối khơng chấp nhận việc có thai lại sớm sau sanh, bà ta phải cảnh báo LAM khơng phải biện pháp thích hợp cho bà ta có tỉ lệ cao thất bại phương pháp dùng cách LAM không bảo vệ người phụ nữ khỏi bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (Sexualy Transmitted Infections - STIs), kể HIV Nếu có nguy rõ rệt nhiễm HIV, nên khuyến cáo việc dùng bao cao su cách, bao cao su biện pháp tránh thai hiệu quả, đồng thời giúp bảo vệ khỏi STIs HIV Do sữa mẹ thức ăn lý tưởng cho trẻ, đồng thời cung cấp nhiều lợi ích cho trẻ, bảo vệ trẻ khỏi bệnh lý thông thường, nên vấn đề LAM vấn đề nuôi sữa mẹ Tự thân LAM không bị giới hạn định, LAM khơng có ảnh hưởng bất lợi sức khoẻ bà mẹ Tuy nhiên, có vấn đề ảnh hưởng đến việc thực nuôi sữa mẹ vấn đề ảnh hưởng đến thực hành tránh thai LAM Các vấn đề gồm (1) mẹ dùng thuốc ảnh hưởng đến con, (2) số tình bệnh lý gây khó khăn cho bú mẹ (3) mẹ nhiễm HIV Một số thuốc mẹ dùng ảnh hưởng đến con, khơng thực ni sữa mẹ Các thuốc gồm: thuốc chống chuyển hoá, dopamin agonist (bromocriptine, cabergoline), số kháng đông, liều cao corticosteroids, ciclosporin, ergotamine, lithium, chất phóng xạ reserpine Các bệnh lý trẻ làm trẻ khó bú mẹ, ảnh hưởng đến LAM gồm bệnh lý bẩm sinh với biến dạng hay bất tồn vịm khẩu, trẻ cực non hay q nhẹ cân cần phải chăm sóc NICU, vài bệnh lý chuyển hoá đặc biệt sơ sinh thiếu G6PD Nuôi sữa mẹ mẹ nhiễm HIV trình bày chi tiết “Thực hành nuôi sữa mẹ” CÁC PHƯƠNG PHÁP TRÁNH THAI THEO NGÀY PHĨNG NỖN PHỎNG ĐỐN Các phương pháp tránh thai theo ngày phóng nỗn đốn (Fertility Awareness-Based methods - FAB) gồm phương pháp dựa dấu hiệu diện nang noãn trưởng thành (Symptoms-Based Method - SYM), phương pháp theo lịch (Calendar-Based Method - CAL) Các phương pháp vốn có hiệu tránh thai lý thuyết thấp Vấn đề việc áp dụng FAB thời gian hậu sản, kể SYM lẫn CAL, tính khơng ổn định chu kỳ buồng trứng sau sanh Sự ổn định chu kỳ sau sanh lệ thuộc vào nhiều yếu tố, mà chủ yếu tính bất định thời gian để buồng trứng lấy lại hoạt động bình thường sau sanh Tránh thai phương pháp tránh ngày phóng nỗn đốn (FAB) Tình trạng SYM CAL Dưới tuần hậu sản D D Trên tuần hậu sản C D Sau có kinh lại C C Hậu sản Dưới tuần D D Không nuôi sữa mẹ Trên tuần A D Hậu sản Có thực ni sữa mẹ SYM: Symptoms-Based Method Tránh thai phương pháp dựa dấu hiệu diện nang noãn trưởng thành CAL: Calendar-Based Method Tránh thai phương pháp theo lịch (Ogino-Knauss…) A: Chấp nhận C: Thận trọng D: Trì hỗn Nói chung, khơng khuyến khích sản phụ tránh thai FAB TÀI LIỆU ĐỌC THÊM WHO Medical eligibility criteria for contraceptive use 5th Ed 2015