Chăm sóc hậu sản Nhiễm trùng hậu sản Nhiễm trùng hậu sản Đỗ Thị Ngọc Mỹ 1, Lê Thị Mỹ Trinh © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: ngocmy@ump.edu.vn Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: trinhle1501@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày định nghĩa phân loại hình thái nhiễm trùng hậu sản Trình bày yếu tố nguy nhiễm trùng hậu sản Trình bày vi sinh học nhiễm trùng hậu sản bao gồm tác nhân chỗ ngoại lai Trình bày nguyên tắc tiếp cận quản lý nhiễm trùng phần thấp đường sinh dục Trình bày nguyên tắc tiếp cận quản lý nhiễm trùng phần cao đường sinh dục Thuật ngữ nhiễm trùng hậu sản thể tất tình trạng nhiễm trùng có nguồn gốc từ đường sinh dục nữ, xảy thời kỳ hậu sản (6 tuần sau sinh) Thuật ngữ nhiễm trùng hậu sản bao gồm uốn ván xâm nhập qua đường sinh dục thời gian hậu sản Thuật ngữ nhiễm trùng hậu sản không bao gồm tình trạng bệnh lý tuyến vú hậu sản, kể nhiễm trùng Trong thực hành, số thuật ngữ khác dùng song hành với thuật ngữ nhiễm trùng hậu sản Thuật ngữ nhiễm trùng chu sinh mẹ thể tất tình trạng nhiễm trùng đường sinh dục mô lân cận xảy từ ối vỡ đến hết thời kỳ hậu sản Một tình trạng sốt hậu sản có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng hậu sản tình trạng nhiễm trùng ngồi đường sinh dục xảy thời kỳ hậu sản Các nguyên nhân phổ biến sốt hậu sản thấy bao gồm: tình trạng vú (cương tức tuyến vú, viêm vú không nhiễm trùng, viêm vú nhiễm trùng áp xe tuyến vú) 3, dạng thức nhiễm trùng đường tiết niệu, thuyên tắc mạch huyết khối 4, nhiễm trùng da, viêm mô tế bào, viêm phổi, viêm dày ruột, hay nhiễm trùng mơ vị trí giảm đau sản khoa… Vi khuẩn gây bệnh nhiễm trùng hậu sản đến từ khuẩn hệ đường sinh dục nữ Các hình thái nhiễm trùng hậu sản gồm: Các nhiễm trùng phần thấp đường sinh dục nữ: vết may tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung Các nhiễm trùng tử cung: viêm nội mạc tử cung, viêm toàn tử cung, viêm tử cung phần phụ, viêm phúc mạc chậu Các nhiễm trùng lan rộng, có nguồn gốc sinh dục: viêm phúc mạc tồn bộ¸ nhiễm trùng huyết Uốn ván hậu sản Staphylococcus aureus tụ cầu vàng kháng meticillin (MRSA) VI SINH HỌC CỦA NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN Tác nhân gây bệnh nhiễm trùng hậu sản có nguồn gốc chỗ (có sẵn mơi trường thể) hay ngoại lai (đến từ mơi trường bên ngồi) Xem “Các tình trạng vú” Xem “Các vấn đề thường gặp mẹ ngày đầu hậu sản” Trong điều kiện bình thường, vi khuẩn thuộc khuẩn hệ trạng thái cân bằng, tạo khuẩn hệ lành mạnh Khi cấu trúc khuẩn hệ bị phá vỡ sụp đổ, tác nhân bên ngoài, cụ thể thay đổi lớn giải phẫu, sinh lý thời gian hậu sản, chúng trở nên gây bệnh Các vi khuẩn chỗ thành phần gây bệnh xa lạ với khuẩn hệ lành mạnh, bùng phát điều kiện hậu sản Các vi khuẩn ngoại lai xâm nhập từ mơi trường bên ngồi, thời điểm sanh Vi khuẩn ngoại lai thường nhiễm khuẩn bệnh viện hay từ môi trường, mà nặng uốn ván hậu sản Thống kê tổng hợp từ nguồn WHO RCOG cho thấy chủng vi sinh phổ biến nhiễm trùng hậu sản: Streptococcus nhóm A (Streptococcus pyogenes), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus nhóm B (GBS) Escherichia coli, Klebsiella sp, proteus sp Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae Clostridium tetanii, Clostridium welchii, Clostridium septicum Mycoplasma Morganella morganii * Lưu ý: bảng trình bày liệt kê, khơng theo thứ tự tần xuất YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN WHO đưa khái niệm yếu tố loại bỏ yếu tố nguy Yếu tố loại bỏ (avoidable factors) bao gồm yếu tố gây hay tham gia vào việc gây tử vong cho mẹ mà loại trừ thực thi chăm sóc chuẩn mực Chăm sóc hậu sản Nhiễm trùng hậu sản Yếu tố nguy (risk factor) yếu tố dẫn đến tăng nặng tình trạng bệnh lý Bảng 1: yếu tố nguy yếu tố loại bỏ Yếu tố nguy Yếu tố loại bỏ Điều kiện kinh tế thấp Khám âm đạo nhiều lần Béo phì Monitoring Đái tháo đường Ối vỡ lâu, nhiễm trùng ối Thiếu máu Chuyển kéo dài Suy giảm miễn dịch Tổn thương đường sanh Có yếu tố dịch tễ liên quan GAS Sót mơ Tiết dịch âm đạo bất thường Mổ lấy thai Tiền viêm vùng chậu NHIỄM TRÙNG XUẤT PHÁT TỪ VẾT THƯƠNG CỦA ÂM ĐẠO-TẦNG SINH MÔN Nhiễm trùng vết thương âm đạo-tầng sinh mơn nhiễm trùng xảy vị trí vết cắt khâu tầng sinh môn và/hoặc tổn thương rách âm đạo-tầng sinh môn Các triệu chứng chỗ triệu chứng chủ yếu, gồm đau biểu viêm chỗ Biểu tồn thân thường nhẹ, sốt 38.5 ºC Biểu tụ mủ vết may Cần lưu ý loại trừ tình trạng nhiễm trùng tầng cao tồn đồng thời Các nhiễm trùng tầng cao thường có biểu tồn thân rầm rộ Xử trí nhiễm trùng vết thương âm đạo-tầng sinh mơn chăm sóc chỗ Kháng sinh cần thiết, quan trọng thoát lưu ổ nhiễm có tụ dịch tụ mủ Khâu lại hai cần thiết NHIỄM TRÙNG PHẦN CAO CỦA ĐƯỜNG SANH Viêm nội mạc tử cung nhiễm trùng lớp nội mạc tử cung giới hạn nội mạc Biểu chủ yếu tính chất sản dịch bất thường Do giới hạn nội mạc, nên viêm nội mạc tử cung có biểu toàn thân Viêm nội mạc tử cung biểu bất thường sản dịch, bao gồm sản dịch có màu bẩn, nặng mùi Từ vị trí ngun khởi nội mạc tử cung, nhiễm trùng lan rộng, tiên xâm nhập vào lớp tử cung, đến mạc, gây viêm toàn thể tử cung Viêm tử cung có biểu lâm sàng rầm rộ Viêm tử cung thường xuất từ ngày nhì hậu sản Lúc này, triệu chứng toàn thân trở nên rầm rộ, với sốt cao 38-39 ºC, sản dịch hôi lẫn mủ, cổ tử cung lắc đau, tử cung mềm, co hồi kém, đau Khi tiến triển xa hơn, viêm tử cung trở thành viêm mô tế bào chu cung, phúc mạc viêm chậu, phúc mạc viêm toàn thể huyết nhiễm trùng dẫn đến tử vong Điều trị nhiễm trùng hậu sản phần cao đường sinh dục tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng Trước tiên, cần khám đánh giá mức tình trạng nhiễm trùng Các khảo sát cận lâm sàng cần thiết gồm: công thức máu, CRP, Procalcitonin, cấy vi sinh sản dịch, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm … Điều trị triệu chứng bao gồm hạ sốt, bù dịch đường uống truyền, tăng cường dinh dưỡng, nâng đỡ tổng trạng Nong cổ tử cung lưu sản dịch có tình trạng bế sản dịch Cần làm lòng tử cung xác định sót mơ Cần lưu ý nạo buồng tử cung hậu sản phát tán vi khuẩn, gây di chứng dính buồng tử cung nặng sau Kháng sinh phổ rộng, đường tĩnh mạch cần thiết Chỉ định phẫu thuật cắt tử cung cân nhắc, nhiễm trùng lan đến chu cung gây phúc mạc viêm chậu hay toàn thể TÀI LIỆU ĐỌC THÊM RCOG Guideline for Bacterial sepsis following pregnancy, April 2012 WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections Williams Obstetrics 24th Edition, 1418-1430 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5840171 World Health Organization Managing puerperal sepsis Module http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44145/9789241546669_6_eng.pdf;jsessionid=A08EAE096D265B6D541E4E1CFCF3ABA0?sequence=6