4 sinh ly chuyen da

Chuyển bình thường Sinh lý chuyển Sinh lý chuyển Đỗ Thị Ngọc Mỹ 1, Âu Nhựt Luân © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: dtnmy2003@yahoo.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày định nghĩa chuyển Trình bày vai trị co tử cung chuyển Trình bày biến đổi xảy cổ tử cung Trình bày cách thiết lập chẩn đốn chuyển Liệt kê yếu tố phải theo dõi chuyển Chuyển q trình, có xuất co tử cung chuyển dạ, gây nên tượng xóa mở cổ tử cung nhằm tống xuất thai nhi qua ngã âm đạo Như vậy, chuyển trình diễn tiến theo thời gian động lực co tử cung, biểu thay đổi cổ tử cung thai, đưa đến thành cuối thai nhi tống xuất Tử cung mang thai khối bao gồm hàng tỉ sợi trơn hồn tồn “trơ” với kích thích có chuyển Cổ tử cung tạo thành từ sợi trơn, chất collagen khiến có mật độ đóng kín chưa chuyển Hiện tượng chín muồi cổ tử cung chuẩn bị cần thiết cho chuyển Trước chuyển dạ, thể người mẹ có thay đổi quan trọng tăng tỉ số Estrogen:Progesteron, xuất Prostaglandin E2 men làm mềm cổ tử cung Những thay đổi đưa đến tượng chín muồi cổ tử cung, đặc trưng ly giải collagen làm tăng giữ nước, khiến cổ tử cung trở nên mềm co giãn để sản phẩm thụ thai qua thời điểm thích hợp Khi vào chuyển dạ, xảy kiện quan trọng xuất co tử cung Dưới tác động Prostaglandin Oxytocin lên thụ thể màng tế bào trơn tử cung, Ca++ xâm nhập vào tế bào, tạo nên phức actin-myosin gây co Ngoài ra, nhờ liên kết protein liên tế bào mà toàn khối tử cung co cách có tổ chức có định hướng Hình 1: Cơn co tử cung chuyển băng ghi co-tim thai Cơn co tử cung chuyển có tính tự động, đặn, gây đau, tăng dần cường độ tần số Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Tuy nhiên, ngồi chuyển dạ, tử cung có co thắt hay gọi co Braxton-Hicks Để phân biệt co tử cung chuyển co Braxton-Hicks, cần dựa vào đặc điểm co tính hiệu Cơn co tử cung chuyển có tính tự động, đặn, gây đau, tăng dần cường độ tần số phải có hiệu gây xóa mở cổ tử cung Hình 2: Cơn co Braxton-Hicks Là co thưa, không đều, không gây đau, xuất vào cuối thai kz, không gây thay đổi cổ tử cung Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Cơn co tử cung động lực chuyển Dấu hiệu để nhận biết chuyển xuất co tử cung chuyển gây xóa mở cổ tử cung Xóa cổ tử cung kết việc co thớ dọc thân tử cung làm cho thành phần kênh cổ tử cung bị kéo lên phía làm cổ tử cung mỏng Phần tử cung mỏng dần, hòa với thành phần từ kênh tử cung gây xóa mở lập đoạn Hình 3: Xóa cổ tử cung Cơn co tử cung làm cho thành phần kênh cổ tử cung bị kéo lên phía làm cổ tử cung mỏng Nguồn: i708.photobucket.com Chuyển bình thường Sinh lý chuyển Khi có co, khối phần tử cung co nghỉ cách chủ động, nhịp nhàng để tống xuất thai Sự co rút thớ làm cổ tử cung bị mở rộng ra, đồng thời, thai xuống góp phần nong rộng cổ tử cung Hiện tượng cổ tử cung mở rộng gọi mở cổ tử cung ối tống xuất niêm dịch lẫn huyết hồng Đầu ối thành lập tác động co tử cung Khi có co, áp lực thủy tĩnh buồng ối gia tăng, cổ tử cung mở tạo thành điểm yếu từ phần buồng ối qua hình thành nên đầu ối Đầu ối có tác dụng nong rộng cổ tử cung ngơi thai cịn cao, từ thúc đẩy mở cổ tử cung Hình 4: Luyện tập cách khám mở cổ tử cung Dùng bìa cứng có cắt hình trịn đồng tâm có đường kính từ cm đến 10 cm để luyện tập khám mở cổ tử cung Nguồn: i708.photobucket.com Chỉ có co tử cung động lực gây tượng xóa cổ tử cung Trong đó, để mở cổ tử cung, ngồi động lực co tử cung cịn có tham gia đầu ối ngơi thai Khi thớ tử cung co rút, phần tử cung mỏng dần cách thụ động chuyển thành đoạn tử cung Ở chỗ nối phần hình thành vịng thắt sinh lý Nếu chuyển tắc nghẽn, phần nỗ lực co thắt để tống xuất thai, đoạn mỏng, vòng thắt trở nên đáng trở thành vòng thắt Bandl bệnh lý Tuy nhiên, để mở cổ tử cung, ngồi động lực co tử cung cịn có tham gia đầu ối ngơi thai Hình 6: Thành lập đầu ối phía trước ngơi thai, vị trí lổ cổ tử cung Khi áp suất buồng tử cung tăng cổ tử cung bị mở ra, nước ối bị dồn xuống tập trung phía trước ngơi thai, thành lập đầu ối Nguồn: midwifethinking.files.wordpress.com images.slideplayer.com Như vậy, chẩn đoán chuyển đặt có tiêu chuẩn sau: Có ≥ co dài ≥ 20 giây 10 phút, gây đau Cổ tử cung xóa ≥ 30% Thành lập đầu ối, ối căng phồng tử cung co Quá trình chuyển chia làm giai đoạn: Xóa mở cổ tử cung Sổ thai Sổ cầm máu Hình 5: Vịng Bandl bệnh l{ có chuyển tắc nghẽn Phía đáy tử cung (trái) thân tử cung Phía (phải) đoạn Nguồn: o.quizlet.com Giai đoạn xóa mở cổ tử cung, thường gọi giai đoạn chuyển dạ, tính từ bắt đầu chuyển cổ tử cung xóa mở hoàn toàn Giai đoạn sổ thai, thường gọi giai đoạn hai chuyển dạ, tính từ cổ tử cung xóa mở hồn tồn đến thai tống xuất Giai đoạn sổ nhau, thường gọi giai đoạn ba chuyển dạ, tính kể từ thai tống xuất hồn tồn Giai đoạn xóa mở cổ tử cung lại phân thành pha: Pha tiềm thời Pha hoạt động Đầu ối thành lập chứng tỏ co tử cung chuyển có hiệu Pha tiềm thời: giai đoạn chuẩn bị cổ tử cung thai Thường kéo dài bất định Khi cổ tử cung mở, nút niêm dịch bong ra, vài mạch máu nhỏ bị vỡ đồng thời hình thành điểm yếu kênh cổ tử cung bị mở rộng khiến phần túi ối bị đẩy qua tạo thành đầu ối Như vậy, ngồi dấu hiệu chính, cịn có dấu hiệu gián tiếp để nhận biết chuyển thành lập đầu Trong pha này, cổ tử cung trở nên mềm, xóa hướng trục, ngơi thai định hướng bình chỉnh, co tử cung thưa ngắn Pha tiềm thời xác định có chuyển độ mở cổ tử cung < cm Pha hoạt động: giai đoạn cổ tử cung mở nhanh, thành lập đoạn ngơi thai tiến triển Chuyển bình thường Sinh lý chuyển Thường diễn nhanh, kéo dài tối đa 12 Trong pha này, cổ tử cung hồn tất xóa mở nhanh, ngơi thai xuống biến dạng, co tử cung nhiều, dài, có cường độ mạnh biên độ lớn Pha hoạt động xác định độ mở cổ tử cung ≥ cm trạng nước ối phản ánh phần sức khỏe thai Ngôi thai tiến triển với động lực co, gặp khó khăn ngơi biến dạng Cơn co tử cung tiến triển ngơi thai gây xóa mở cổ tử cung Các thuốc dùng cho thai phụ ảnh hưởng lên nhiều yếu tố chuyển Sinh hiệu phản ánh tình trạng mẹ chuyển Vì vậy, theo dõi chuyển cần theo dõi thành tố kể Nội dung cụ thể theo dõi chuyển gồm: Cơn co tử cung Sự xóa mở cổ tử cung Sự tiến triển đường sanh biến dạng thai Nhịp tim thai biến động nhịp tim thai theo co tử cung Màu sắc tính chất nước ối Ghi nhận lại thuốc dùng chuyển Sinh hiệu mẹ Công cụ trực quan để ghi lại diễn biến sản đồ Hình 7: So sánh pha tiềm thời pha hoạt động chuyển Pha tiềm thời pha chuẩn bị Pha hoạt động pha diễn tiến nhanh Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Để chuyển diễn tiến bình thường cần có phối hợp hài hịa thành tố (được gọi 3P chuyển dạ): Cơn co tử cung (power) Ngôi thai (passenger) Khung chậu (passage) Cơn co tử cung động lực chuyển tạo xóa mở cổ tử cung tiến triển thai đường sanh Trong giai đoạn sớm, tác dụng co, kênh cổ tử cung ngắn dần, đoạn tử cung thành lập gây xóa cổ tử cung Bên cạnh đó, co tử cung với xuống thai trương lực đầu ối làm cổ tử cung mở bị nong rộng Cơn co tử cung hài hòa tạo nên vector hợp lực thúc đẩy thai tiến triển đường sanh thời điểm thích hợp Ngơi thai tác động đến chuyển nhiều phương thức Ngôi thai tiến triển đường sanh ảnh hưởng hệ tổng hợp lực phức tạp tạo co, phản lực lực cản Ngơi thai ngơi sanh dễ, sanh khó hay khơng có chế sanh Kích thước đường kính ngơi thai trình trước eo khung chậu số đo tuyệt đối, có liên quan tương ứng với đường kính đường sanh, số đo xảy sau biến hình để cố gắng vượt qua đường sanh Để ngồi, thai nhi phải trải qua hành trình khó khăn vượt qua khung xương cứng Khung chậu đường với lối vào xương, đường tiến ống trịn có góc uốn cong 90, thành khơng kích thước tương đối thay đổi Khung chậu tạo phản lực, tham gia phức tạp vào hệ momen lực tạo co lực này, tác động lên thai Trong chuyển dạ, thành tố có tương tác chặt chẽ với nhau: co tử cung động lực chuyển dạ, trao đổi khí máu thai chịu ảnh hưởng co tử cung Tình Hình 8: Sản đồ, model World Health Organization 1993 Phần sản đồ ghi lại tình trạng thai nhi, gồm tim thai, nước ối biến dạng đầu thai Phần phần ghi lại diễn biến cổ tử cung thai Phần phần dành cho sinh hiệu mẹ thuốc dùng Nguồn: WHO, phòng tránh chuyển kéo dài, 1993 Có nhiều model sản đồ khác Model sản đồ WHO 1993 model có giá trị ghi chép cao, ngồi cịn giúp tầm sốt chuyển vượt ngồi giới hạn chuyển bình thường TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Chuyển bình thường Sinh lý chuyển Obstetrics and gynecology 7th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2014 Williams Obstetrics 24th edition Nhà xuất McGraw-Hill Education 2014