Lượng giá sức khỏe thai Chiến lược làm giảm tổn thương não thai nhi Chiến lƣợc làm giảm tổn thƣơng não thai nhi Trần Nhật Huy 1, Võ Minh Tuấn © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tranhuykmf@yahoo.com Giảng viên, Phó trưởng Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drVo_obgyn@yahoo.com.vn Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Liệt kê nguyên nhân gây tổn thương não thai nhi Phát biểu tiêu chuẩn chẩn đoán bại não tình trạng thiếu oxy cấp tính gây Phân tích vai trị monitoring sản khoa việc làm giảm tổn thương não thai nhi Trình bày vai trị magnesium sulfate việc bảo vệ thần kinh thai non tháng NÃO BỘ THAI NHI BỊ TỔN THƢƠNG DO SỰ HIỆP ĐỒNG CÁC YẾU TỐ TRƢỚC SINH VÀ CHU SINH Trong nhiều năm, vấn đề tổn thương não, phần lớn trường hợp, coi hậu biến cố sản khoa, đặc biệt thời điểm chu sinh Khi thai nhi rơi vào tình trạng thiếu oxy kéo dài chuyển hóa glucose theo đường yếm khí, tích tụ nhiều acid lactic dẫn đến toan chuyển hóa Thai nhi đáp ứng cách tái phân bố tuần hoàn, máu đưa đến quan quan trọng não, tim, tuyến thượng thận, giảm máu tới thận, quan tiêu hóa, cơ… Khi tình trạng thiếu oxy trầm trọng hơn, cung lượng tim giảm nhiều thiếu máu tới não xuất hiện, tình trạng kéo dài làm hoại tử tế bào não, phù não, tổn thương mạch máu não, tình trạng hoại tử trở nên ngày nặng Nghiên cứu dịch tể cho thấy phần lớn tổn thương não hiệp đồng yếu tố lúc sinh yếu tố nguy có sẵn trước sinh Tuy nhiên, ngược với giả thuyết kinh điển tình trạng thiếu oxy lúc sinh nguyên nhân trường hợp tổn thương não Các nghiên cứu dịch tể lại cho thấy phần nhỏ trường hợp tổn thương não biến cố lúc sinh gây ra, phần lớn lại hiệp đồng yếu tố lúc sinh yếu tố nguy có sẵn từ trước sinh Badawi nhận xét có 4% Freud khảo sát bệnh nguyên tổn thương não kết luận 1/3 trường hợp chấn thương xảy lúc sinh, 1/6 trường hợp liên quan đến thai non tháng, 1/6 trường hợp nguyên nhân tồn từ trước sinh hay mắc phải sau sinh có đến 1/3 trường hợp khơng tìm ngun nhân Torfs cho nguy tổn thương não trẻ sinh mông cao gấp 3.8 lần so với trẻ sinh đầu Eastman nghiên cứu 96 trẻ bị tổn thương não có 18 trẻ khơng gặp biến chứng lúc sinh, 29 trẻ có tình trạng ngưng thở 30 giây lúc sinh, 34 trẻ non tháng Khi so sánh với nhóm chứng thấy tỷ lệ bị xuất huyết ba tháng cuối thai kỳ cao lần, tỷ lệ sinh mông cao lần, tỷ lệ biến chứng gây mê cao lần sinh khó kẹt vai cao gấp 10 lần Steer Bonney nghiên cứu 317 trẻ bị tổn thương não kết luận có 5% biến chứng vàng da nhân, 8% bất thường bẩm sinh hệ thần kinh 87% nguyên nhân từ sản khoa Badawi cộng nghiên cứu 164 trẻ em bị tổn thương não so với 400 trẻ nhóm chứng cho thấy có trường hợp mẹ sốt lúc sinh, chẩm kiểu sau, biến cố cấp cứu lúc sinh, sinh giúp, mổ lấy thai cấp cứu gây mê yếu tố nguy cho tổn thương não Nghiên cứu có 4% yếu tố nguy cho tổn thương não liên quan đến tình trạng thiếu oxy lúc sinh, 25% trường yếu tố nguy cho tổn thương não liên quan đến tình trạng thiếu oxy lúc sinh, 25% trường hợp có tình trạng thiếu oxy lúc sinh trước sinh, 70% trường hợp liên quan đến yếu tố nguy trước sinh Monitoring sản khoa phát triển với hy vọng phát kịp thời trường hợp thai nhi thiếu oxy Như vậy, có nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng tổn thương não thai nhi, yếu tố gây tình trạng thiếu oxy tồn trước sinh trình sinh đẻ đóng vai trị quan trọng Biết yếu tố nguy giúp có chiến lược thích hợp nhằm phịng tránh giảm thiểu tổn thương gây cho trẻ Từ đó, monitoring sản khoa phát triển với hy vọng phát kịp thời trường hợp thai nhi thiếu oxy để đưa can thiệp lúc, phù hợp nhằm giảm tổn thương thần kinh tỷ lệ tử vong chu sinh CÁC DẠNG TỔN THƢƠNG NÃO THAI NHI VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BẠI NÃO Thiếu oxy liên quan đến bại não tổn thương thần kinh khác: chậm phát triển tâm thần, động kinh, rối loạn hành vi, học hành Bại não tình trạng rối loạn vận động tư xuất sớm , gây tổn thương não không tiến triển Bại não, định nghĩa tình trạng rối loạn vận động tư xuất sớm năm đầu đời gây tổn thương não không tiến triển Bại não có dấu hiệu co cứng, rối loạn vận động, điều hịa, liệt cứng Có thể bại não chính: (1) co cứng (tăng trương lưc cơ), (2) múa vờn rối loạn vận động (cử động chậm, khơng kiểm sốt), (3) điều hịa (vấn đề thăng cảm nhận sâu), (4) hỗn hợp hợp có tình trạng thiếu oxy lúc sinh trước sinh, 70% trường hợp liên quan đến yếu tố nguy trước sinh Hạn chế nghiên cứu đánh giá thấp yếu tố xảy lúc sinh Một nghiên cứu gần California 7242 trẻ tổn thương não cho thấy 1/3 có liên quan đến yếu tố xấu xảy lúc sinh so với 12.9% nhóm chứng Tỷ lệ cịn rõ ràng nhóm sinh non với 36.8% có biến cố xảy lúc sinh Lượng giá sức khỏe thai Chiến lược làm giảm tổn thương não thai nhi Hiện nay, Hoa Kỳ có khoảng 350.000 trẻ em bị bại não, 50% có biểu chậm phát triển tâm thần với IQ < 70, 25% bị ảnh hưởng nặng với IQ < 50, 25% có rối loạn động kinh Tiêu chuẩn xác định việc thiếu oxy cấp tính lúc sinh gây bại não bao gồm đồng thời tiêu chuẩn sau: Có chứng toan chuyển hóa lấy máu động mạch rốn lúc sinh (pH < 7, dự trữ kiềm > 12 mmol/L) Các tổn thương não mức độ vừa nặng khởi phát sớm trẻ sinh ≥ 34 tuần Thể bại não liệt cứng tứ chi rối loạn vận động Cần loại trừ nguyên nhân xác định chấn thương, bệnh đơng máu, tình trạng nhiễm trùng, rối loạn di truyền Ngồi tiêu chuẩn chính, cịn có tiêu chuẩn chung như: (1) có biến cố thiếu oxy xảy trước sinh lúc sinh, (2) nhịp tim thai chậm cách đột ngột kéo dài, dao động nội kèm theo nhịp giảm muộn, nhịp giảm bất định, xảy sau biến cố gây thiếu oxy, tức biểu đồ EFM trước bình thường, (3) Apgar từ 0-3 điểm vòng phút, (4) khởi phát sớm 72 sau sinh, liên quan đến nhiều quan, (5) hình ảnh học cho thấy chứng tổn thương não cấp tính lan tỏa Ngồi ngun nhân thiếu oxy dẫn đến tình trạng ngạt gây tổn thương não thai nhi, cịn nhiều ngun nhân khác nhắc dến sinh non, thai ngày, thai chậm tăng trưởng, chấn thương lúc sinh, chuyển kéo dài, biến chứng gây mê gây tê, yếu tố di truyền, nhiễm trùng, rối loạn tự miễn, đông máu… VAI TRỊ CỦA MONITORING SẢN KHOA Liệu monitoring sản khoa có mang lại hiệu mong đợi làm giảm tổn thương não bộ? Những biến đổi nhịp tim thai có liên quan tới pH máu thai nhi, điểm số apgar tử suất chu sinh nghiên cứu trước Điều dẫn tới vấn đề sử dụng monitoring sản khoa với hy vọng phát sớm tình trạng thiếu oxy thai nhi nhằm can thiệp kịp thời làm giảm tình trạng tổn thương não thai nhi đề cập từ lâu Việc theo dõi tim thai chuyển giúp phát trường hợp thiếu oxy cách cấp tính, đột ngột cho phép can thiệp cách kịp thời So với việc không theo dõi tim thai chuyển nghe tim thai cách quãng theo dõi với monitor làm giảm đáng kể tử suất chu sinh, qua trường hợp tử vong thai nhi chuyển (0.54:1000 theo dõi với monitor 1.76:1000 nghe tim thai cách quãng) Các nghiên cứu trước cho thấy việc nghe tim thai cách quãng cách chặt chẽ (mỗi 15 phút giai đoạn tiềm thời phút giai đoạn hoạt động) có nhiều lợi ích Khi so sánh việc nghe tim thai cách quãng theo dõi liên tục với monitoring, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy khơng có khác biệt kết cục xấu thai kỳ bại não, tử vong chu sinh Tuy nhiên sử dụng monitoring sản khoa làm tăng tỷ lệ can thiệp sinh giúp mổ lấy thai Gần nỗ lực cải thiện làm giảm bệnh não nguyên nhân trước chuyển dạ, cải tiến monitoring sản khoa Monitoring điện toán (computerized monitoring) đưa hứa hẹn lĩnh vực Ở TRẺ NON THÁNG DƢỚI 32 TUẦN, MAGNESIUM SULFATE CÓ KHẢ NĂNG BẢO VỆ NÃO BỘ THAI NHI KHỎI TỔN THƢƠNG Sinh non ngun nhân quan trọng tổn thương não Thối hóa tổn thương chất trắng bảo vệ chất corticoid hay magnesium sulfate Hiện nay, sở liệu cho phép khẳng định magnesium sulfate có vai trị bảo vệ thần kinh trẻ sanh non 32 tuần tuổi3 Nên sử dụng magnesium sulfate với mục đích bảo vệ thần kinh trẻ trường hợp có khả sinh 32 tuần Khi chuyển khống chế, đánh giá khơng cịn nguy sinh non nữa, điều trị kéo dài 24 nên xem xét ngưng magnesium sulfate Tuy nhiên, khuyến cáo xác định trường hợp cấp cứu cần lấy thai khơng nên trì hỗn mục đích sử dụng magnesium sulfate Năm 2003, nghiên cứu đa trung tâm 1062 thai phụ có khả sinh non trước 30 tuần, tác giả chứng minh magnesium sulfate làm giảm tỷ lệ rối loạn vận động lớn tử suất chu sinh trẻ Nghiên cứu theo dõi trẻ đến hết hai năm sống rối loạn vận động lớn định nghĩa khơng có khả di chuyển khơng có giúp đỡ Một nghiên cứu tổng hợp gần đây, dựa vào thử nghiệm lâm sàng vai trò magnesium sulfate việc bảo vệ thần kinh trẻ cho thấy làm giảm tỷ lệ trẻ bại não giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, tuổi hai tuổi Khi sử dụng magnesium sulfate với mục đích bảo vệ thần kinh khơng có nghiên cứu cho thấy tác dụng kéo dài thêm thai kỳ thai non tháng Những tác dụng phụ nhẹ gặp, nhiên tai biến lớn ngưng tim, ngưng thở, tử vong khơng có khác biệt hai nhóm có khơng sử dụng magnesium sulfate TÀI LIỆU ĐỌC THÊM ACOG, Committee Opinion Magnesium Sulfate Before Anticipated Preterm Birth for Neuroprotection (2013) Roger KF et al Fetal Heart Rate Monitoring, 4th Edition Intrauterine hypoxia and other causes of neonatal encephalopathy and cerebral palsy SOGC Clinical Practice Guideline Magnesium Sulfate for Fetal Neuroprotection (2011)