Lượng giá sức khỏe thai Electronic Fetal Monitoring thực hành sản khoa Electronic Fetal Monitoring thực hành sản khoa Âu Nhựt Luân © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, phó trưởng mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Thực băng ghi (Electronic Fetal Monitoring - EFM) Đọc đầy đủ băng ghi EFM Diễn giải băng ghi EFM Hiệu ứng Doppler: tần số âm đến tai người nhận đứng yên thay đổi tùy theo vận tốc nguồn âm Hiệu ứng Doppler mơ tả qua ví dụ sau: Một người quan sát đứng yên tiếp nhận âm phát từ đoàn tàu tiến vào sân ga/đang rời sân ga Biết tần số âm phát từ còi tàu bất biến Hiệu ứng Doppler phát biểu: Khi đoàn tàu di chuyển vào/ra khỏi ga, âm từ còi tàu đến tai người quan sát đứng yên ga âm có tần số dao động khác khơng giống với tần số âm phát từ còi tàu Tùy theo đoàn tàu vào hay rời khỏi ga, người quan sát nghe âm có tần số khác Khi đồn tàu vào ga, tần số âm mà người quan sát nghe cao tần số âm thật Ngược lại, đoàn tàu rời xa người quan sát, người nhận âm trầm âm phát từ còi tàu Vật cản đường âm cho hồi âm, trở thành nguồn âm thứ cấp Một nguyên lý khác âm gặp phải vật cản cho lại hồi âm Vật cản âm lúc trở thành nguồn phát sóng âm thứ cấp, tức phát “các tiếng vọng” có tần số với âm gửi đến, với cường độ bị suy giảm lượng sóng âm bị hấp thu môi trường truyền âm Máy monitoring sản khoa sử dụng Monitoring sản khoa khảo sát chuyển động van tim dòng hồng cầu Ở monitor sản khoa, nguồn âm van tim dòng hồng cầu di chuyển đại động mạch Các thành phần không tự phát âm Trong đầu dị tim thai, có thiết bị phát siêu âm để gửi âm đến chúng Khi đó, chúng vật cản âm cho hồi âm, để trở thành nguồn âm thứ cấp Do thành phần di chuyển, hiệu ứng Doppler, nên hồi âm đến từ chúng quay phận thu khơng có tần số âm với sóng siêu âm gửi Nhờ có khác biệt tần số sóng siêu âm gửi tần số hồi âm nhận ta biết vật phản âm có di chuyển hay khơng, tính vận tốc nguồn âm thứ cấp Nếu phản âm có tần số với sóng gửi đi, ta biết vật khảo sát đứng yên Vận tốc di chuyển tương đối nguồn âm thứ cấp (hồi âm) tức van tim dòng hồng cầu so với vị trí quan sát đứng n đầu dị sóng hồi âm lệ thuộc vào góc mà chùm siêu âm va vào vật cản đồng thời góc tới đầu dò hồi âm Sự khác biệt lớn góc tới α nhỏ, lệ thuộc vào cosin góc Khi góc 90°, cos α= 0, đầu dị khơng thể ghi nhận chuyển dịch nguồn hồi âm Khi góc nhọn, cos α tiến 1, nên quan sát thu nhận rõ Như vậy, ví trí đặt đầu dị, thu nhận hồi âm có chất lượng khơng nhau, tùy theo phương âm tới hồi âm CẤU TẠO CỦA MONITOR SẢN KHOA Monitor sản khoa gồm phần: Thân máy Các thiết bị ngoại vi: (các) đầu dò tim thai, đầu dị co tử cung Đơi monitor trang bị thêm phận đánh dấu cử động thai đầu ghi tim thai thứ nhì, để ghi lại lúc tim thai thai song thai Thân máy computer, tiếp nhận xử lý tín hiệu từ đầu ghi Thân máy có nhiệm vụ thực cơng đoạn: Tiếp nhận tín hiệu phi số (non-digital): Các liệu tần số hồi âm áp lực màng trống tiên máy tiếp nhận dạng tín hiệu điện (electric signals), tín hiệu phi số Số hóa tín hiệu (digitalization): Một computer đặt máy thực số hóa tín hiệu Xử lý tín hiệu số (computerizing): Cũng computer thực việc xử lý tín hiệu số Báo cáo kết xử lý thời gian thật (real-time) trực tiếp qua hình LCD và/hay in kết giấy nhiệt định dạng sẵn Đầu dò ghi co thiết bị ngoại vi cảm biến học Đầu dị co có chức thu nhận thay đổi áp lực đặt màng cảm biến Bộ cảm biến túy ghi nhận thay đổi trị số áp lực đặt lên mặt trống Áp lực tác động lên mặt trống thay đổi theo co tử cung Khi co tử cung cứng lên, khối tác động lên màng cảm biến gián tiếp qua thành bụng Áp lực ghi nhận chuyển thành tín hiệu điện để chuyển thân máy theo đường dẫn thông thường Cần lưu ý áp lực tác động màng trống tử cung co không phản ánh riêng sức co khối tử cung, mà bị ảnh hưởng tất yếu tố tác động Lượng giá sức khỏe thai Electronic Fetal Monitoring thực hành sản khoa lên màng cảm biến gồm siết chặt dây đai, độ dầy thành bụng vị trí đặt phận ghi nhận áp lực Đầu dị ghi tim thai khơng phải microphone Đầu dò tim thai thực chất phức có chức năng: Phát sóng siêu âm Thu sóng siêu âm Trước tiên, đầu dị nguồn sơ cấp phát sóng siêu âm Monitor sử dụng 1% thời gian hoạt động cho phát sóng Monitor sản khoa phát sóng siêu âm tần số thấp (1.5 MHz) để có khả xuyên thấu sâu mơi trường tử cung Các sóng âm tần số cao bị tiêu hao lượng nhiều môi trường truyền âm nên không dùng để khảo sát Doppler Sau va phải đối tượng khảo sát, hồi âm quay trở lại đầu dò ghi nhận phận cảm biến âm Đối tượng khảo sát nguồn âm thứ cấp Do nguồn âm thứ cấp di chuyển tương đối so với đầu dò nên tần số hồi âm không trùng với tần số âm phát từ nguồn âm sơ cấp Tín hiệu dạng sóng hồi âm ghi nhận từ cảm biến chuyển sang tín hiệu điện, sau truyền tải theo dây dẫn thông thường thân máy Nguyên lý việc xử lý tín hiệu số Do nguồn âm thứ cấp, tức van tim dịng chảy huyết cầu, di chuyển có chu kỳ nên tần số hồi âm biến thiên theo chu kỳ Sự biến thiên có chu kỳ tần số hồi âm số hóa đối chiếu với tần số âm phát Mỗi chu kỳ biến thiên tần số hồi âm tương ứng với chu chuyển tim thai Khoảng cách chu kỳ biến thiên hồi âm tương đương với độ dài chu chuyển tim Thương số đơn vị thời gian (60 giây) độ dài chu chuyển tim cho phép tính trị số tức thời nhịp tim thai thuộc chu chuyển tim Trị số truyền tải đến máy in thể điểm ghi giấy in nhiệt định dạng phù hợp với máy in Mỗi giá trị tức thời tính ghi điểm, theo thời gian thật Áp lực màng cảm biến co ghi nhận đồng thời theo thời gian thật thể điểm ghi khác có hồnh độ với điểm ghi tim thai thời điểm Tập hợp điểm ghi theo thời gian tạo băng ghi CTG (cardiotocograph) thể biến động trị số tức thời nhịp tim thai theo thời gian có đối chiếu với cường độ co tử cung (thực chất áp lực đầu dị co) Ví dụ nhịp tim thai khoảng 120 chu chuyển tim phút băng ghi có khoảng 120 điểm ghi (120 dpcm) theo trục hoành, tức trục thời gian, khoảng cách điểm ghi khoảng 1/120 cm Các khoảng cách điểm ghi không định, lệ thuộc vào thay đổi liên tục giá trị tức thời tim thai Trị số tức thời cao khoảng cách với điểm ghi sau ngắn, băng ghi có nhiều điểm ghi Ở máy monitor hệ trước, thường có tinh thể thạch anh đặt trường kích thích dịng cao tần để phát sóng siêu âm Trong monitor hệ sau, phận phát sóng siêu âm thường trang bị nhiều tinh thể phát siêu âm theo nhiều hướng khác nhau, cho phép tăng khả sóng đến van tim hay dòng chảy huyết cầu cm Trục tung ghi lại trị số tức thời tính tốn Tung độ điểm ghi thay đổi từ điểm ghi sang điểm ghi khác độ dài chu chuyển tim thể trị số tức thời tim thai biến động Các điểm ghi nối đường nối di chuyển ghi giấy nhiệt từ điểm ghi sang điểm ghi khác THỰC HIỆN BĂNG GHI EFM Hình thức dùng monitoring ngồi phổ biến Hình thức ghi EFM phổ biến ghi EFM ngồi Phương pháp khơng địi hỏi nhiều trang thiết bị đặc biệt, thực nhanh chóng, đơn giản khơng xâm nhập, đầu dị ghi co ghi tim thai đặt thành bụng Ghi EFM thực ối vỡ Trong trường hợp ghi toàn phần, phận cảm biến áp suất luồn vào buồng ối Tim thai ghi điện cực ECG cắm vào da đầu thai nhi Giá trị tức thời tim thai trường hợp tính tốn dựa khoảng cách phức QRS ECG EFM ghi thực tồn phần, tức co tim thai ghi trong; phần tức ghi co ghi ghi tim thai ghi ngồi Trong trường hợp đó, có phận cảm biến áp suất luồn vào buồng ối Tim thai ghi mô tả phần trước Khi tiến hành đặt đầu dò, cần ý tư thai phụ phải nằm Fowler với đầu cao 45°và nghiêng 15°sang bên trái Tư Fowler nhằm tránh ảnh hưởng chèn ép lên vịm hồnh tĩnh mạch chủ dưới, tránh tác động gây nhiễu tình trạng khơng cung cấp đủ oxy hay thiếu input tim Bộ phận cảm biến co tử cung đặt vùng gần đáy tử cung Bộ phận ghi tim thai phải đặt vùng ngực thai nhi Khi thực ghi EFM ngoài, phận cảm biến co tử cung đặt vùng gần đáy tử cung, quanh ngang mức rốn, nơi tử cung co với biên độ lớn nơi thành bụng dầy nhất, cho phép ghi nhận thay đổi áp lực cách dễ dàng Khi đặt đầu ghi co, không dùng gel, khơng siết dây đai q chặt làm thay đổi trị số ghi nhận áp lực đặt lên màng cảm ứng, không phản ánh hoàn toàn trung thực cường độ co tử cung Bộ phận ghi tim thai phải đặt vùng ngực thai nhi, nơi sóng âm qua kẽ gian sườn để đến vùng tim thai nhi qua kẽ gian sườn này, hồi âm quay đầu dò thu-phát Phải dịch chuyển đầu dò vùng đến nhận tín hiệu tốt Sở dĩ ta dịch chuyển đầu thu-phát, góc sóng siêu âm đến van tim góc hồi âm đến đầu dị thay đổi tín hiệu rõ có trị số cosin góc tới α đạt cực trị Cố định tốt đầu dò để ổn định tín hiệu thu Điều khơng giống microphone, dùng ống nghe thường, ống nghe phải áp vào mỏm vai, nơi dẫn truyền âm tốt Lượng giá sức khỏe thai Electronic Fetal Monitoring thực hành sản khoa Khi đặt đầu dò monitor lên mỏm vai ta khơng thu tín hiệu tồn âm phát bị phản hồi tức khắc từ mỏm vai Khi đặt đầu dò tim thai ta phải dùng gel để tăng khả dẫn âm âm phải qua mặt phân cách mơi trường có chiết suất truyền âm q khác mơ thể khơng khí Hình 1: Vị trí đặt đầu dị co (trên) tim thai (dưới) Nguồn: dreamstime.com Kiểm tra điều kiện trước ghi mang tính chất pháp lý, phải tuân thủ Để bảo đảm giá trị mặt pháp lý, băng ghi EFM phải có khoảng trống trước bắt đầu, khoảng trắng ngày pre-set test, tốc độ ghi EFM mang thông tin cá nhân thai phụ gồm tên, tuổi số nhập viện Cũng để bảo đảm giá trị mặt pháp lý, băng ghi EFM phải có khoảng trống kết thúc băng ghi, bảo đảm băng ghi lưu trữ nguyên vẹn ĐỌC BĂNG GHI EFM Băng ghi gồm phần: Phần ghi lại trị số tức thời nhịp tim thai Phần trị số tức thời cường độ co Phần băng ghi tập hợp điểm ghi lại giá trị trị số tức thời tim thai tính tốn sau chu chuyển tim Các trị số thể trục tung biểu đồ đơn vị nhịp/phút Phần băng ghi tập hợp điểm ghi lại giá trị trị số tức thời áp lực đo qua thành bụng thời điểm máy tính tốn trị số tức thời tim thai Chúng thể trục tung biểu đồ đơn vị kiloPascal (kPa) mmHg Trình tự bắt buộc phải tuân thủ đọc mô tả EFM: Cơn co tử cung Baseline Variability Nhịp tăng hay giảm Cơn co tử cung Các kiện phải đánh giá đọc co tử cung Tần số co Tương quan co-nghỉ Trương lực Cường độ co Biện độ co Tần số co tử cung hiểu số lần tử cung co khoảng thời gian 10 phút Cần ý tránh rơi “vào tốn trồng cây”, có co chặn đầu, làm trị số co nhiều so với thực tế Do xu hướng khơng hồn tồn đặn co để tránh sai số bị rơi vào “bài toán trồng cây”, nên tần số co tính cách: Số co tử cung 10 phút thương số 10 với trung bình cộng thời gian nối đỉnh co co liên tiếp (tính phút) Thời gian nối đỉnh co tính từ áp lực tăng lên đạt cực trị đạt lại cực trị lần Hình 3: Tần số co Nguồn: Bộ mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Hình 2: Băng ghi EFM Phần ghi lại trị số tức thời nhịp tim thai, phần trị số tức thời cường độ co Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Tương quan co-nghỉ yếu tố quan trọng thể hoạt độ tử cung Tương quan co-nghỉ phải phù hợp với giai đoạn chuyển Trong co chuyển dạ, cường độ co thường vượt huyết áp hồ máu nên máu khơng đến khơng khỏi hồ máu Chỉ áp lực co trở mức huyết áp mao mạch việc trao đổi chất tái lập Như vậy, chuyển dạ, khoảng nghỉ co khoảng khắc thai nhi tiếp nhận nhiều nguồn dưỡng khí từ mẹ thực việc trao đổi chất với mẹ bị gián đoạn co Hơn khoảng nghỉ quan trọng, tử cung khơng thể hoạt động liên tục nhiều với cường độ cao Trương lực áp lực buồng tử cung co trì sức căng tử cung trạng thái nghỉ Trong chuyển dạ, trương lực thấp bảo đảm trao đổi tử cung-nhau đầy đủ ngồi co, bù trừ lại tình trạng gián đoạn trao đổi xuất co, áp lực buồng tử cung Lượng giá sức khỏe thai Electronic Fetal Monitoring thực hành sản khoa vượt cao huyết áp tiểu động mạch đến hồ máu Trương lực đo xác áp kế đặt buồng tử cung Như vậy, trương lực khảo sát xác monitoring ghi Khi thực monitoring ghi ngồi, đo áp lực tử cung tạo trạng thái nghỉ, áp lực đo chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố khác độ dầy thành bụng, độ siết dây đai, hoạt động thẳng bụng thai phụ gồng, rặn… Như vậy, trước thực monitoring ngoài, cần kiểm tra xem dây đai đầu dò đặt cách hay chưa, sau pre-set trương lực ghi trị số “0” Như vậy, trị số trương lực “báo cáo” máy trị số tương đối so với trị số pre-set Như vậy, để nhận dạng biến động nhịp tim thai, cần phải xác định giá trị tri số tim thai Dao động nội (variability) Trong kỳ tâm thu, máu bơm lên quai chủ xoang cảnh Các áp cảm thụ quan ghi nhận thông tin huyết áp phát tín hiệu hướng tâm hành não nhằm điều chỉnh giảm hay tăng độ dài chu chuyển tim cho phù hợp Sự điều chỉnh xảy liên tục chu chuyển tim Máu bão hòa O2 CO2 tác động tương tự lên hóa cảm thụ quan, cho điều chỉnh chậm dài Như sau lần thu tâm, trị số tim thai tức thời điều chỉnh Sự điều chỉnh thể EFM tung độ khác liên tục điểm ghi Sự chênh lệch tung độ điểm ghi liên tiếp biến động nhịp theo nhịp EFM (dao động nội nhịp theo nhịp) (beat-to-beat variability) Tuy nhiên biến động nhịp theo nhịp khó quan sát băng ghi EFM mật độ điểm ghi dầy (140 dpcm trường hợp ghi tốc độ chuẩn cm/ph) nên thực tế người ta thường quan sát dao động chung quanh baseline xem chúng variability Hình 4: Trương lực Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Cường độ co tử cung thể hoạt độ tử cung Khi thực monitoring ghi ngoài, trị số cường độ co “báo cáo” máy trị số tương đối so với trị số pre-set Biên độ co tử cung hiệu số cường độ trương lực Biên độ co định hiệu co Trị số tim thai (baseline) Băng ghi EFM tập hợp hàng loạt báo cáo thời gian thật trị số tức thời nhịp tim thai qua chu chuyển tim Các trị số dao động quanh trị số chủ đạo: trị số Hình 6: Dao động nội Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Nhịp tăng (acceleration) Nhịp tăng định nghĩa trị số tim thai tức thời tăng cao trị số tim thai với biên độ 15 nhịp/phút tăng trì 15 giây Cơ chế xuất nhịp tăng can thiệp trực giao cảm xảy có thay đổi làm giảm áp suất quai chủ xoang cảnh Nhịp tăng thể hành não bình thường, lành mạnh toàn vẹn đường trực giao cảm ly tâm tim Hình 5: Trị số tim thai Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Trên trị số này, có biến động trị số tức thời tim thai Lượng giá sức khỏe thai Electronic Fetal Monitoring thực hành sản khoa Hình 7: Nhịp tăng Nguồn: Bộ mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Một cử động thai làm căng dây rốn, chèn ép đơn tĩnh mạch rốn… làm giảm lượng máu tĩnh mạch tim phải thai nhi, qua làm giảm lượng máu qua lỗ Botal vào tim trái, gây hậu làm giảm cardiac output, từ làm giảm áp thủy tĩnh xoang cảnh quai chủ Khi có tượng giảm áp thủy tĩnh tác động lên áp cảm thụ quan quai chủ xoang cảnh, phản xạ ly tâm giao cảm làm nhịp tim nhanh lên để bù vào thiếu hụt áp lực Nhịp giảm (deceleration) Hình 9: Nhịp giảm bất định có chế thay đổi áp suất quai chủ xoang cảnh Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Cơ chế thứ nhì gia tăng áp lực đầu thai đầu thai lọt di chuyển tiểu khung Áp lực tác động thông qua đáp ứng ly tâm đối giao cảm làm chậm nhịp tim thai Nhịp giảm xuất chế nhịp giảm sớm Nhịp giảm sớm thường xuất chuyển tiến triển xa, thường gần vào giai đoạn sổ thai Nhịp giảm định nghĩa trị số tim thai tức thời giảm thấp hơn trị số tim thai với biên độ 15 nhịp/phút giảm trì 15 giây Hình 10: Nhịp giảm sớm có chế tăng áp suất tác động lên đầu thai Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Hình 8: Nhịp giảm Tuy nhiên nhịp giảm chủ yếu liên quan đến hai tình trạng là: (1) thiếu oxy (2) toan hóa máu Hai tượng gây biến động giảm theo chế khác khả chẩn đốn nhịp giảm không chuyên biệt Thiếu oxy thường gây nhịp giảm, cịn toan hóa máu thường gây nhịp tim chậm (bradycardia) Cùng giải thích tương tự cho phép lý giải độ nhạy cảm thấp nhịp giảm sàng lọc Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Cơ chế xuất nhịp giảm phức tạp Do can thiệp đối giao cảm có tăng huyết áp hệ thống tuần hồn ngoại vi Do can thiệp đối giao cảm có tăng áp suất đầu thai thai qua đường sanh, giai đoạn cuối Tác động trực tiếp tim giảm oxy máu Cơ chế thứ can thiệp đối giao cảm xảy có thay đổi làm tăng áp suất quai chủ xoang cảnh Nhịp giảm xuất chế nhịp giảm bất định Hình 11: Nhịp giảm muộn có chế thiếu oxy máu thai Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Lượng giá sức khỏe thai Electronic Fetal Monitoring thực hành sản khoa HỆ THỐNG DANH PHÁP AMSTERDAM 1972 Hệ thống danh pháp Amsterdam môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP.HCM chọn chương trình dành cho bác sĩ sản khoa thực hành tính đầy đủ, đơn giản thực hành Dù chưa đáp ứng tính đa dạng lâm sàng EFM, hệ thống danh pháp Amsterdam 1972 giúp cho người bắt đầu làm quen với EFM gặp khó khăn tìm hiểu ý nghĩa biểu đồ EFM Trị số tim thai Nhịp chậm trầm trọng thường có ý nghĩa bệnh lý liên quan đến nhiều yếu tố tưới máu tim, thuốc dùng hay dẫn truyền nhĩ thất Lưu ý biểu đồ EFM variability cho thấy khơng có can thiệp hành não đến trung tâm điều khiển nhịp thất Trị số tim thai bình thường nằm khoảng 110-160 nhịp/phút Cần lưu ý tháng thai kỳ, nhịp tim thai nhanh Gọi tim thai nhanh (tachycardia) baseline >160 nhịp/phút Nhịp tim thai gọi nhanh vừa Baseline >160 ≤180 nhịp/phút Nhịp tim thai gọi nhanh trầm trọng Baseline ≥180 nhịp/phút Khi có nhịp nhanh, cần lưu ý xem có biến động khác tim thai hay không Nhịp nhanh đơn thường liên quan đến tình trạng sinh lý, có ý nghĩa bệnh lý Sốt làm tăng baseline lên 10 nhịp/phút cho 1°C tăng thân nhiệt Hình 11: Tim thai nhanh vừa (moderate tachycardia) Baseline = 175-180 nhịp/ph Kèm theo tachycardia nhịp tăng xuất co Do tachycardia đơn thuần, nên cần tìm nguyên nhân Ở có khả chèn ép lưu thơng cuống rốn Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Chèn ép tĩnh mạch chủ tư tử cung bị lệch phải làm tăng nhịp tim thai Các thuốc cường trực giao cảm hay ức chế đối giao cảm gây tăng nhịp tim thai Gọi tim thai chậm (bradycardia) Baseline