6 say thai lien tiep

Các vấn đề thường gặp ba tháng đầu thai kỳ Thai nghén thất bại sớm liên tiếp Thai nghén thất bại sớm liên tiếp Nguyễn Thị Hương Xuân Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày định nghĩa thai nghén thất bại sớm liên tiếp Trình bày nguyên nhân thai nghén thất bại sớm liên tiếp Trình bày nguyên tắc tiếp cận trường hợp thai nghén thất bại sớm liên tiếp Thai nghén thất bại sớm liên tiếp xác định thai nghén bị thất bại từ hai lần trở lên, khơng bao gồm thai ngồi tử cung hay thai trứng Thai nghén thất bại sớm định nghĩa thai kì sụp đổ tự phát trước thai nhi có khả sinh sống Mốc thường xác nhận 24 tuần tuổi thai vô kinh Mặc dù có trường hợp ghi nhận sống sót thai nhi trước 24 tuần tiến sơ sinh phổ biến nên định nghĩa thay đổi tùy theo quốc gia Thai kì phải xác định với xác định β-hCG máu hay nước tiểu bao gồm trường thai nghén thất bại không quan sát (thai sinh hóa và/hoặc thai khơng rõ vị trí ngừng tiến triển) Thai nghén thất bại sớm liên tiếp (Recurrent Pregnancy Loss - RPL) xác định thai nghén bị thất bại từ hai lần trở lên, khơng bao gồm thai ngồi tử cung hay thai trứng RPL chiếm 1-2% tổng số phụ nữ, có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống cặp vợ chồng Có phân biệt RPL nguyên phát RPL thứ phát: RPL nguyên phát miêu tả RPL xảy mà khơng có thai kì vượt qua 24 tuần trước RPL thứ phát xác định RPL xảy sau nhiều thai kì 24 tuần CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ RPL tình trạng liên quan đến nhiều yếu tố nguy thói quen sức khỏe Biết rõ yếu tố dự phịng hay có khuyến cáo có ích cho cặp vợ chồng Phụ nữ 30 tuổi có nhiều hội thành công sau RPL phụ nữ 30 tuổi Lớn tuổi luôn yếu tố nguy sản khoa, liên quan mật thiết đến nhiều vấn đề: vô sinh, dị tật thai, thai chết lưu, biến chứng sản khoa … Có nhiều chứng cho thấy phụ nữ 30 tuổi có nhiều hội thành cơng sau RPL phụ nữ 30 tuổi Phụ nữ 35 tuổi tăng gấp đôi nguy thai sau RPL 35 tuổi xác định mốc có ý nghĩa thống kê nguy bất thường nhiễm sắc thể RPL thường xuyên tái phát Tuổi cha có mối liên quan với sảy thai nhiên khơng có chứng trực tiếp cho thấy mối liên quan với RPL ESHRE khuyến cáo sau (chứng mức độ mạnh): Phụ nữ cần thơng báo nguy thai độ tuổi 20-35 Nguy thai tăng cao sau 40 tuổi Stress có liên quan đến RPL Stress không xác định nguyên nhân trực tiếp gây RPL Môi trường nghề nghiệp: có vài nghiên cứu nhỏ yếu tố nghề nghiệp môi trường tiếp xúc (thuốc trừ sâu, kim loại nặng, thiếu vi chất) làm tăng RPL nhiên chưa có đủ chứng chống lại yếu tố nghề nghiệp môi trường phơi nhiễm Viêm mạn nội mạc tử cung: có nhiều nghiên cứu mối liên quan viêm mạn nội mạc tử cung tăng nguy RPL nhiên cần có thêm nhiều nghiên cứu quan sát đối chứng ngẫu nhiên trước tiến hành tầm soát thường quy cho RPL Các nghiên cứu microbiota buồng tử cung ủng hộ luận điểm Bất thường màng rụng hóa nội mạc tử cung: chế thay đổi nội mạc tử cung giai đoạn sớm thai kì suốt chu kì kinh nguyệt chưa hiểu cách thấu đáo Các tế bào nội mạc tử cung dường tạo thành trạm kiểm sốt chất lượng phơi dẫn đến q trình làm tổ thành cơng phơi bình thường sụp đổ nhanh chóng trường hợp phơi bất thường Một vài quan sát gần trường hợp RPL cho NMTC nhạy cảm mức việc kiểm sốt làm tổ phơi ( bất thường trạm kiểm soát) cần nghiên cứu thêm trước có kết luận xây dựng khuyến cáo cho lâm sàng Hút thuốc lá, béo phì uống rượu làm giảm hội có trẻ sinh sống ảnh hưởng tiêu cực đến kết cục thai kì Các cặp vợ chồng có RPL khuyến cáo ngừng hút thuốc, uống rượu giữ BMI mức cho phép Uống cà phê tập thể dục chưa đủ chứng khuyến cáo TIẾP CẬN RPL Có nhiều khảo sát thực RPL nhiên khảo sát có giá trị chẩn đốn, tiên lượng giúp xử trí để tăng hội thành cơng cho thai kì sau RPL cần cân nhắc cá thể hóa trường hợp Q trình phát triển từ noãn bào đến trứng thụ tinh phôi thai cuối chào đời em bé hồn chỉnh tiến trình vơ phức tạp với tham gia Các vấn đề thường gặp ba tháng đầu thai kỳ Thai nghén thất bại sớm liên tiếp nhiều yếu tố Bất yếu tố bất thường dẫn đến lặp lại thai nghén thất bại sớm Tinh trùng: lệch bội, đứt gãy DNA Phôi: lệch bội, bất thường thượng di truyền Khảo sát tăng đơng Thrombophilia tình trạng di truyền hay mắc phải phụ nữ có RPL dễ có huyết khối tĩnh mạch (tắc mạch thuyên tắc phổi) Hình 1: Các yếu tố tham gia vào trình phát triển phôi làm tổ Nguồn: ESHRE guideline Khảo sát vật chất di truyền Bất thường vật chất di truyền phôi yếu tố quan trọng gây RPL Có hai loại bất thường phổ biến thời kì thai sớm: bất thường phát triển bất thường di truyền Những bất thường chiếm 86-91 % trường hợp sảy thai sớm có mơ thai Xác định di truyền mô thai từ phụ nữ có RPL cung cấp cho họ nguyên nhân lý cụ thể nhiên không giúp loại trừ tình trạng bện chưa xác định Khuyến cáo làm array-CGH hạn chế nhiễm chéo từ mẹ Bất thường di truyền bố mẹ chiếm 1.9-3.5 % cặp vợ chồng có RPL Các bất thường quan trọng chuyển đoạn Robertson, đảo đoạn, vi đoạn, đoạn, đột biến… Karyotype bố mẹ không khuyến cáo thường quy, làm có yếu tố nguy từ bố, mẹ: có tiền sử sanh bị dị tật bẩm sinh, phát cân nhiễm sắc thể đứa trẻ gia đình phát chuyển đoạn mơ thai bị Các cặp vợ chồng nên thông báo hạn chế làm karyotype: không tiên lượng chuyển đoạn cho thai kì tiếp theo, dù bất thường tìm hội có đứa trẻ khỏe mạnh hoàn toàn khả thi , để cặp vợ chồng cân nhắc việc tiếp tục cố gắng thụ thai, ngừng cố gắng hay lựa chọn xét nghiệm xâm lấn tiền làm tổ (PGT) Khảo sát trường hợp RPL tìm thấy chuyển đoạn Robertson, đảo đoạn, vi đoạn, đoạn, đột biến… Bất thường vật chất di truyền giao tử nguyên nhân trực tiếp, xảy meiosis tạo giao tử Tầm sốt bất thường di truyền giao tử phơi thể qua hợp tử, phát khảo sát tiền làm tổ (PGT) Noãn: lệch bội, bất thường DNA ti thể Tầm sốt Thrombophiliadi truyền: khơng khuyến cáo tầm soát thường quy Chỉ thực có yếu tố nguy gia đình Thrombophilia mắc phải (hội chứng kháng phospholipid APS): Lupus anticoagulant (LA) Anticardiolipin antibodies (ACAIgG IgM) khuyến cáo có chứng mạnh, β2 Glycoprotein antibodies cân nhắc thực phụ nữ có RPL Tầm sốt miễn dịch Tầm sốt miễn dịch: khơng khuyến cáo thực hành lâm sàng Các khảo sát tầm soát miễn dịch gồm HLA HLA antibodies, Anti-HY antibodies, Cytokine Cytokine polymorphism, Antinuclear antibodies không khuyến cáo thực hành lâm sàng Các khảo sát cân nhắc theo trường hợp Tầm sốt nội tiết-chuyển hóa Tầm sốt TSH TPO-Ab khuyến cáo thường quy với phụ nữ có RPL Bất thường TSH TPO-Ab nên theo dõi FT (chứng mạnh) Hormone tuyến giáp cần thiết cho phát triển phôi thai Những nghiên cứu rối loạn hormone tuyến giáp tăng Thyroid peroxidase antibody (TPO-Ab) liên quan đến phát triển vi sinh vật gây bệnh, sinh tinh, thụ tinh phơi, có vai trị quan trọng khả thụ thai thai Tầm soát TSH TPO-Ab khuyến cáo thường quy với phụ nữ có RPL Bất thường TSH TPO-Ab nên theo dõi FT4 ( chứng mạnh) Kháng Insulin ghi nhận ngày nhiều phụ nữ có RPL Chưa có đủ chứng can thiệp PCOS kháng insuline cải thiện tiên lượng cho chu kì Kháng Insulin ghi nhận ngày nhiều phụ nữ có RPL Tuy nhiên tầm sốt PCOS, đường huyết đói, Insulin đói khơng khuyến cáo thực hành lâm sàng chưa có đủ chứng cải thiện tiên lượng cho chu kì Khảo sát Prolactin khơng khuyến cáo khơng có dấu hiệu lâm sàng (vô kinh, thiểu kinh, tiết sữa) Prolactin hormon cần thiết trình sinh sản nữ Prolactin đóng vai trị quan trọng việc trì hồng thể tiết progesterone chế chưa biết rõ Các vấn đề thường gặp ba tháng đầu thai kỳ Thai nghén thất bại sớm liên tiếp Khảo sát Prolactin khơng khuyến cáo khơng có dấu hiệu lâm sàng tăng prolactin máu (vô kinh, thiểu kinh, tiết sữa) Khảo sát sex steroids, androgens, LH, Progesterone pha hoàng thể khơng khuyến cáo thực thường quy Nếu có dị dạng tử cung nên kết hợp khảo sát thêm hệ niệu Nếu khơng có siêu âm 3D lựa chọn thay MRI Thiếu Vitamin D có liên quan đến RPL Tuy nhiên thai kì ln ln bổ sung vitamin D Khảo sát giải phẫu học tử cung Bất thường giải phẫu tử cung Điều trị Tử cung có vách ngăn Nội soi buồng tử cung cắt vách ngăn U xơ tử cung Nội soi buồng tử cung cắt u xơ niêm phẫu thuật tối thiểu UXTC có gây biến dạng lịng tử cung bệnh nhân chọn lọc Polyp nội mạc tử cung Nội soi buồng tử cung cắt polyp Dính buồng tử cung Nội soi cắt dính phịng ngừa dính tái phát Các bất thường cấu trúc khác: tử cung đôi, tử cung hai sừng, tử cung có sừng chột, tử cung đơi có cổ tử cung… Khơng khuyến cáo can thiệp khơng có chứng lợi ích rõ ràng Hình 2: Vách ngăn dọc tử cung qua siêu âm 3D Nguồn: ISUOG Khảo sát giải phẫu học tử cung khuyến cáo thực thường quy Lựa chọn đầu tay siêu âm 3D độ nhạy độ chuyên tốt, phân biệt vách ngăn tử cung tử cung đơi mà có cổ tử cung Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS) xác HSG khảo sát bất thường tử cung, kết hợp khảo sát hai vịi trứng, lựa chọn khơng có sẵn siêu âm 3D Hình 2: Lưu đồ khảo sát nguyên nhân RPL Nguồn: ESHRE guideline TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss ESHRE publication Nov 2017 https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrentpregnancy-loss.aspx