Nghiên cứu vai trò của bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên liên tục trong hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ XN HÙNG NGHIÊN CỨU VAI TRỊ CỦA BÃO HỒ OXY MÁU TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê-hồi sức Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội- Năm 2020 Cơng trình hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y HỌC DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108 Vào hồi: ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu thơng tin tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn hậu đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm khuẩn nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân khoa hồi sức Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng sốc xuất hiện, có cân ôxy cung cấp nhu cầu tiêu thụ oxy Vì vậy, đích hồi sức cần phải khách quan phản ánh sớm thiếu oxy tổ chức Bão hịa ơxy máu tĩnh mạch trộn tức máu động mạch phổi (SvO2 ) xác định đích hồi sức có vai trị quan trọng điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên việc đo SvO2 lại không dễ dàng Gần đây, số tác giả giới sử dụng bão hịa ơxy máu tĩnh mạch chủ (ScvO2 ≥ 70%) điểm đích hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Đo giá trị ScvO2 tương đối dễ làm cần đặt catheter vào tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch cảnh qua tĩnh mạch địn, qua đo giá trị ScvO2 ScvO2 sử dụng rộng rãi giới chưa ứng dụng nhiều Việt Nam Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu vai trị bão hồ oxy máu tĩnh mạch chủ liên tục hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn'' với mục tiêu: Nhận xét thay đổi số số huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Đánh giá vai trò ScvO2 hướng dẫn hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Tìm hiểu giá trị ScvO2 tiên lượng mức độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Chương TỔNG QUAN 1.1 Quá trình vận chuyển ôxy thể 1.1.1 Quá trình vận chuyển oxy thể Qua trao đổi oxy mao mạch phổi, đơn vị hem hemoglobin gắn phân tử ôxy Tế bào tiêu thụ oxy 250 ml/phút, tức hấp thu 25% lượng oxy cung cấp Như lượng oxy máu tĩnh mạch 750 ml/phút bão hịa ơxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) cịn 75% 1.1.2 Hậu thiếu oxy tổ chức Thiếu oxy tổ chức gây rối loạn vi tuần hoàn Tổn thương vi tuần hồn dẫn đến tình trạng sốc bù gây nên giảm đáp ứng co mạch Hậu thiếu ơxy mức tế bào là: Chu trình Krebs bị ứ tắc thiếu ôxy nên ứ lại acid lactic acid pyruvic, tổng hợp ATP điều kiện yếm khí, thiếu ơxy tế bào kích thích q trình phân hủy ATP theo phản ứng: ATP + H20 = ADP + PI +H+ gây toan chuyển hóa tế bào 1.1.3 Các đích hồi sức Các đích hồi sức bệnh nhân nặng (bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, sốc đa chấn thương, tim mạch ) phải phát sớm xử lý sớm tình trạng : (1) giảm lưu lượng máu (flow), (2) giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion), (3) giảm cung cấp ôxy so với nhu cầu ôxy mô; (3) rối loạn chức tế bào mơ Trong đó, ưu tiên phát giảm tưới máu mô giảm lưu lượng máu, đến giảm áp lực tưới máu 1.2 Bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ (ScvO2) 1.2.1 Sinh lý bệnh SvO2 ScvO2: Mức SvO2 Hậu SvO2 > 75% Hấp thu O2 tế bào bình thường Cung cấp O2 > nhu cầu O2 75% > SvO2 > Hấp thu O2 tế bào bù 50% Tăng nhu cầu O2 giảm cung cấp O2 50% > SvO2 > Khả hấp thu O2 tế bào kiệt quệ 30% Bắt đầu toan máu tăng lactate Cung cấp O2 < nhu cầu O2 30% < SvO2 < Toan máu tăng lactate nặng 25% SvO2 < 30% Tế bào chết 1.2.2 Phương pháp đo ScvO2 ScvO2 đo cách đặt catête trung ương vào tĩnh mạch chủ thông qua tĩnh mạch cảnh qua tĩnh mạch địn qua đo giá trị ScvO2 liên tục máy đo ngắt quãng số thời điểm thơng qua xét nghiệm khí máu 1.3 Sốc nhiễm khuẩn 1.3.1 Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo tụt huyết áp dù bù đủ khối lượng tuần hồn, có khơng đáp ứng với thuốc vận mạch tồn hội chứng giảm tưới máu tổ chức hay suy tạng 1.3.2 Tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn - Các vi khuẩn hay gây sốc nhiễm khuẩn: + Vi khuẩn Gram (-) chiếm 2/3 trường hợp: E coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria + Cầu trùng Gram (+): tụ cầu vàng, liên cầu + Trực khuẩn Gram (+) kỵ khí: Clostridium perfringens 1.3.3 Thang điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Chưa có bảng điểm coi tối ưu tất đánh giá rối loạn chức tạng dựa vào dấu hiệu lâm sàng hay xét nghiệm Trên thực tế lâm sàng bảng điểm hay sử dụng đánh giá độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là: Bảng điểm APACHE II, bảng điểm SOFA 1.3.4 Điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn qua hồi sức huyết động (truyền dịch, sử dụng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp tim), kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn (kiểm soát nhiễm khuẩn, liệu pháp kháng sinh) Và biện pháp điều trị khác như: Corticosteroid, thơng khí học, kiểm sốt đường huyết, điều trị thay thận dinh dưỡng 1.4 Nghiên cứu vai trò ScvO2 hồi sức chung hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ScvO2 thay SvO2 hồi sức bệnh nhân nặng SvO2 đánh giá tình trạng ơxy hóa tồn thể, chất ScvO2 đánh giá tình trạng ơxy hóa nửa thể Đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan ScvO2và SvO2 động vật thực nghiệm, bệnh nhân tim mạch phẫu thuật nặng, sốc nhiễm khuẩn, cho thấy ScvO2 SvO2 có mối tương quan ScvO2 SvO2 có xu hướng thay đổi giống Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân • Những bệnh nhân tuổi từ 16 tuổi • Bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo ACCP/SCCM 1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các đối tượng không đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu là: Bệnh nhân có shunt tim chưa sửa chữa; phụ nữ có thai; bệnh nhân phù phổi cấp; bệnh nhân nhiễm trùng vị trí cần đặt catête; bệnh nhân đặt catête sai vị trí; bệnh nhân khơng kiểm sốt rối loạn đông máu; bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị tuyến dưới; bệnh nhân gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu thực thủ thuật phục vụ cho nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Nghiên cứu thực phòng Cấp cứu, phòng mổ Thường trực, phòng Hồi tỉnh, phòng Hồi sức tích cực - Trung tâm Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Việt Đức - Thời gian: Từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2016 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.3 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu - Chúng tơi áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho mối tương quan hai biến số định lượng sau : n  3 C log 1 P  e 1 P  Trong đó: C số p hệ số tương quan mong muốn Với α = 0,05 lực mẫu = 80%, tra bảng ta có C = 7,85, hệ số tương quan p mong muốn 0,6 Kết 35, nghiên cứu tiến hành 60 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Tất 60 bệnh nhân theo dõi giá trị ScvO liên tục monitoring PiCCO 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu - Các tiêu nghiên cứu mục tiêu 1: Nhận xét thay đổi số số huyết động (Mạch, huyết áp trung bình, CVP, CI, SVRI, SVV, DO2, VO2) thời điểm nghiên cứu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Các tiêu nghiên cứu mục tiêu 2: Đánh giá vai trò hướng dẫn hồi sức huyết động ScvO2 thông qua: Chẩn đoán lưu lượng tim thấp, chẩn đoán nguyên nhân lưu lượng tim thấp chẩn đốn tình trạng giãn mạch ngoại vi (SVRI thấp), đáp ứng với điều trị huyết động, mối liên hệ ScvO2 với hematocrite bệnh nhân theo dõi thiếu máu (Hct < 30%) hướng dẫn ScvO2 với truyền máu - Các tiêu nghiên cứu mục tiêu 3: Tương quan r ScvO2 với điểm độ nặng SOFA, tương quan r ScvO2 với lactate máu, liên quan ScvO2 với DO2I, VO2I EO2I, liên quan ScvO2 với thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, liên quan ScvO2 với tỷ lệ sống, chết 2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu  Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu tiến hành sau (điền đầy đủ thông tin vào bệnh án nghiên cứu, bệnh nhân theo dõi monitor với thông số ECG, huyết áp không xâm lấn, SpO2, nhiệt độ )  Chuẩn bị phương tiện: Các phương tiện tiến hành nghiên cứu bao gồm: Đặt catête tĩnh mạch trung tâm, đặt catête động mạch PiCCO, chụp Xquang phổi giường, hiệu chuẩn giá trị ScvO2 2.2.6 Xử lý số liệu - Các số liệu thu phân tích xử lí theo thuật tốn thống kê máy vi tính sử dụng phần mềm STATA 12.0 - Biến định tính biểu diễn tỷ lệ % so sánh khác biệt 2, Fisher exact test - Biến định lượng: so sánh khác biệt hai giá trị hai, so sánh giá trị trung bình thời điểm sử dụng t test ghép cặp sign test, tính hệ số tương quan tuyến tính r hai biến định lượng - Giá trị p < 0,05 coi khác biệt có ý nghĩa thống kê Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Độ tuổi trung bình đối tượng tham gia nghiên cứu 57,4 ± 19,4 có 56,7% bệnh nhân nghiên cứu nam giới 43,3% bệnh nhân nữ giới Đa số bệnh nhân nghiên cứu nông dân (53,3%) nghỉ hưu (18,3%) Chỉ có 3,3% cán Nghề nghiệp khác chiếm 25% Nguyên nhân chủ yếu gây sốc nhiễm khuẩn nghiên cứu bệnh lý viêm phúc mạc sỏi đường mật (chiếm 55%) 3.2 Nhận xét thay đổi số số huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 3.2.1 Diễn biến mạch thời điểm nghiên cứu Bảng 3 Diễn biến mạch trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Thời điểm X ± SD n (lần/phút) Min Max p T1 60 118,83 ± 17,34 71,0 160,0 T2 60 113,13 ± 20,60 68,0 158,0 pT2-T1 < 0,05* T3 60 109,13 ± 19,28 65,0 150,0 pT3-t1 < 0,05* T4 60 109,47 ± 17,39 78,0 159,0 pT4-t1 < 0,05* T5 60 104,27 ± 20,45 62,0 160,0 pT5-t1 < 0,05* T6 60 104,88 ± 21,68 75,0 170,0 pT6-t1 < 0,05* Mạch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn giảm so với đầu, kết có ý nghĩa thống kê với p