Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VĂN PHÚ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHUYỂN THẦN KINH ĐỂ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU VÀ GIẠNG VAI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG NHỔ, ĐỨT CÁC RỄ TRÊN CỦA ĐÁM RỐI CÁNH TAY Chuyên ngành: Chấn thƣơng Chỉnh hình Tạo hình Mã số: 62720129 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Việt Tiến TS Nguyễn Viết Ngọc Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 Vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện VNCKH Y Dược lâm sàng 108 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Văn Phú, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Viết Ngọc (2020), "Mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật chuyển thần kinh", Tạp chí Y học Việt Nam, tập 493, tháng 8, số 2, tr.14-19 Nguyễn Văn Phú, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Viết Ngọc (2020), “Kết phẫu thuật chuyển thần kinh phục hồi gấp khuỷu, giạng xoay khớp vai”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 15, số 6, tr.72-76 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đám rối cánh tay Việt Nam hay gặp, nguyên nhân chủ yếu tai nạn xe máy, chế tổn thương căng dãn đột ngột mức vai đầu, gây đứt nhổ rễ thần kinh khỏi tủy sống Tổn thương rễ đám rối cánh tay có biểu lâm sàng liệt giạng xoay khớp vai, liệt gấp khuỷu Mục đích điều trị nhằm phục hồi gấp khuỷu, giạng xoay khớp vai Từ kỹ thuật vi phẫu đời, kết phẫu thuật chuyển thần kinh cải thiện đáng kể, nhiên phụ thuộc vào số yếu tố như: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương Cho đến nay, phẫu thuật chuyển thần kinh phương pháp mang lại hiệu cao để điều trị tổn thương đám rối cánh tay Năm 1994, Oberlin C đề xuất chuyển vài bó sợi thần kinh trụ cho thần kinh nhị đầu cánh tay (phương pháp Oberlin I), kết quả: 85% số trường hợp phục hồi gấp khuỷu M3, M4, nhiên trường hợp sức gấp khuỷu M3, phải phẫu thuật bổ sung chuyển gân theo phương pháp Steindler Do đó, năm 2005, Mackinnon S.E chuyển thêm vài bó sợi thần kinh cho thần kinh cánh tay, gọi phương pháp chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu (còn gọi Oberlin II), kết 90% số trường hợp phục hồi gấp khuỷu mức M4 Để phục hồi giạng xoay khớp vai, năm 2003 Leechavengvongs S đề xuất chuyển thần kinh đầu dài tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, chuyển thần kinh XI cho thần kinh vai, đạt kết phục hồi giạng vai trung b nh 123, xoay khớp vai trung b nh 97 Các tác giả thông báo rằng, không để lại di chứng đáng kể sau lấy thần kinh Ở Việt Nam, Lê Văn Đoàn ứng dụng chuyển thần kinh kép (năm 2010) chuyển thần kinh theo Leechavengvongs (năm 2012), kết phục hồi gấp khuỷu 99,1% số trường hợp đạt M4, giạng vai trung b nh 127,1º, xoay ngồi khớp vai trung b nh 105,8º, khơng để lại di chứng đáng kể nơi cho thần kinh Cho đến thời điểm nhóm nghiên cứu nhận đề tài (năm 2013), th phương pháp Do vậy, thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu giạng vai điều trị tổn thƣơng nhổ, đứt rễ đám rối cánh tay” Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu chuyển thần kinh đầu dài tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh vai để phục hồi giạng xoay khớp vai Xác định mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài tam đầu cánh tay, bó sợi vận động thần kinh giữa, thần kinh trụ số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY 1.2 CHẨN ĐOÁN 1.3 KẾT QUẢ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU, GIẠNG VÀ XOAY NGOÀI KHỚP VAI CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 1.3.1 Phẫu thuật chuyển gân, chuyển động lực 1.3.2 Phẫu thuật chuyển thần kinh 1.3.2.1 Lịch sử Phẫu thuật chuyển TK thực từ đầu kỷ 20, kết hạn chế Từ kỹ thuật vi phẫu đời, phẫu thuật chuyển TK ứng dụng rộng rãi nay, kết đạt khả quan 1.3.2.2 Chỉ định chống định: Theo Bulstra L.F Forli A - Chỉ định chuyển TK: Tổn thương rễ ĐRCT vị trí trước hạch sau hạch mỏm cụt rễ TK không sử dụng được; Tổn thương ĐRCT nhiều tầng; Tổn thương khối u TK lớn ĐRCT, phát triển sát lỗ gian đốt sống; BN đến điều trị không muộn, trước 12 tháng kể từ bị chấn thương Ở BN trẻ tuổi (không 60 tuổi) - Chống định: Phẫu thuật chuyển TK không đặt dự kiến tổn thương ĐRCT tự phục hồi; Sau thời điểm 12 tháng kể từ bị chấn thương BN khơng có mong muốn, không hợp tác; Tổn thương khớp không hồi phục, tổn thương đích; Ở BN cao tuổi, có bệnh lý kết hợp, nguy cao phẫu thuật có di chứng tổn thương não, tủy sống 1.3.2.3 Nguồn thần kinh cho - Nguồn TK cho ngoại đám rối: + Thần kinh XI thần kinh túy vận động, có khoảng 1500 sợi trục + Thần kinh hoành xuất phát từ rễ C3, C4, C5, thần kinh vận động, có khoảng 800 sợi trục + Thần kinh liên sườn bao gồm chức vận động cảm giác, TK liên sườn có khoảng 1000 sợi trục, số lượng sợi trục vận động số sợi trục cảm giác + Các TK khác sử dụng như: Nhánh vận động đám rối cổ, TK lưỡi (TK XII) - Nguồn TK cho nội đám rối: + Thần kinh ngực xuất phát từ rễ C8, T1, TK vận động chi phối cho phần ngực lớn ngực bé, có chứa từ 1000 đến 2000 sợi trục vận động + Thần kinh ngực lưng xuất phát từ rễ C7, C8, ±C6, TK vận động chi phối cho lưng to, có chứa từ 1500 đến 2000 sợi trục + Một phần TK trụ (bó sợi vận động chi phối gấp cổ tay trụ) + Một phần TK (bó sợi vận động chi phối gấp cổ tay quay, gan tay dài) + Một phần TK quay (nhánh TK đầu dài đầu tam đầu) + Rễ TK C7 bên, sử dụng để chuyển cho thân trường hợp tổn thương rễ C5, C6 1.3.2.4 Phƣơng pháp chuyển thần kinh kép (Oberlin II) Là phương pháp sử dụng bó sợi vận động TK trụ để chuyển cho TK nhị đầu bó sợi vận động TK để chuyển cho TK cánh tay nhằm phục hồi gấp khuỷu Năm 2005, Mackinnon S.E báo cáo 6/6 BN phục hồi gấp khuỷu đạt M4 Năm 2006, Livernaux P.A phẫu thuật Oberlin II cho 15 BN, đó: 10 BN mổ tháng, 100% gấp khuỷu đạt M4, nâng tạ trung b nh 3,7 kg So sánh kết phục hồi gấp khuỷu phương pháp Oberlin I Oberlin II, Carsen B.T (2011) thông báo phẫu thuật theo phương pháp Oberlin I cho 21 BN Oberlin II cho 30 BN, kết sau: Nhóm Oberlin I phục hồi gấp khuỷu đạt M4 14/21 BN; Nhóm Oberlin II phục hồi gấp khuỷu đạt M4 24/30 BN khả nâng tạ khỏe nhóm Oberlin I 1.3.2.5 Phẫu thuật chuyển thần kinh đầu dài tam đầu cho nhánh trƣớc thần kinh mũ chuyển thần kinh XI cho thần kinh vai Năm 2003, Leechavengvongs S đề xuất chuyển TK đầu dài tam đầu cho nhánh trước TK mũ đồng thời chuyển TK XI cho TK vai để phục hồi giạng xoay khớp vai Tác giả nhấn mạnh ưu điểm phương pháp là: Chuyển TK cách chọn lọc (TK cho TK nhận túy TK vận động); Nhánh trước TK mũ chi phối vận động cho 90% delta, số lượng sợi trục axon tương ứng với “TK cho” Với cách chuyển TK đạt tối đa số lượng sợi trục vận động “TK cho” đến delta Tác giả phẫu thuật cho BN, với thời gian theo dõi sau mổ trung b nh 20 tháng, kết đạt là: Có dấu hiệu máy delta (M1) sau mổ tháng; Tất BN phục hồi sức delta mức M4; Giạng vai trung b nh 124 xoay khớp vai đạt M4, BN đạt kết phục hồi mức tốt BN mức tốt Tác giả khẳng định nơi cho TK không để lại di chứng đáng kể, duỗi khuỷu nâng vai phục hồi hoàn toàn sau 12 tháng 1.4 ẢNH HƢỞNG TẠI NƠI THẦN KINH CHO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 1.4.1 Ảnh hƣởng nơi thần kinh cho Sau sử dụng TK XI làm nguồn cho, tác giả khẳng định không để lại di chứng đáng kể, ảnh hưởng đến chức nâng vai thang, Bertelli J.A., Bhandari P.S., Estrella E.P nguồn TK chi phối TK XI th thang nhận chi phối từ nhánh TK vận động đám rối cổ TK liên sườn Tương tự vậy, sau sử dụng TK đầu dài tam đầu hay đầu tam đầu, phần TK trụ, phần TK làm nguồn cho th có để lại tổn thất hay di chứng không? Để trả lời câu hỏi này, năm 20203, Leechavengvongs S nghiên cứu giải phẫu TK vận động tam đầu thấy đầu có nhánh TK vận động riêng biệt Do đó, việc lấy nhánh TK vận động đầu dài tam đầu làm nguồn cho th gây ảnh hưởng đến sức co v cịn nhánh TK cho đầu ngồi đầu tam đầu Việc sử dụng bó sợi vận động TK trụ bó sợi vận động TK phẫu phẫu chuyển TK kép (Oberlin II) để phục hồi gấp khuỷu không để lại di chứng đáng kể, điều nhiều tác giả khẳng định Orberlin C., Livernaux P.A., Mackinnon S.E Trong nghiên cứu Bhandari P.S Lê Văn Đồn, tác giả đo lực kẹp ngón tay (LKNT), lực nắm bàn tay (LNBT), đo cảm giác phân biệt điểm đầu mút ngón II (đại diện cho vùng chi phối cảm giác TK giữa), đo cảm giác phân biệt điểm đầu mút ngón V (đại diện cho vùng chi phối cảm giác TK trụ) thời điểm trước mổ thời điểm sau mổ Tác giả thấy thời điểm sau mổ, số giảm so với trước mổ, sau khoảng thời gian khác số, th chúng trở lúc trước mổ, đặc biệt thời điểm theo dõi cuối cùng, số tăng lên cao so với thời điểm trước mổ Từ đó, tác giả kết luận việc lấy TK kể không để lại di chứng đáng kể 1.4.2 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật chuyển thần kinh Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật chuyển TK điều trị tổn thương ĐRCT: Tuổi bệnh nhân; Thời điểm phẫu thuật; Mức độ tổn thương; Sức nơi cho TK; Giới tính; Chủng tộc; Thần kinh cho; Kỹ thuật khâu nối TK; Các tổn thương hay bệnh lý kết hợp; Nhiễm trùng vết mổ … Tuy nhiên, nghiên cứu, th số yếu tố để tránh gây nhiễu, tác giả thường đề cập đến số yếu tố ảnh hưởng mang tính khách quan tiêu biểu tuổi, thời điểm phẫu thuật, mức độ tổn thương sức nơi TK cho 1.5 PHẪU THUẬT CHUYỂN THẦN KINH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY Ở VIỆT NAM Năm 2005, Võ Văn Châu phẫu thuật chuyển TK XI cho TK b cho 57 BN, kết phục hồi gấp khuỷu đạt từ M3 trở lên 72% số BN, không để lại di chứng sau lấy TK XI Năm 2006, Nguyễn Việt Tiến thực phẫu thuật chuyển ghép TK chéo ngực cho 78 BN bị liệt hoàn toàn ĐRCT Phục hồi gấp khuỷu đạt M3, M4 83,3% số BN, không để lại di chứng nơi TK cho Lê Văn Đoàn, lần đầu Việt Nam ứng dụng phương pháp chuyển thần kép để phục hồi gấp khuỷu từ năm 2010, chuyển TK đầu dài tam đầu cho nhánh trước TK mũ, đồng thời chuyển TK XI cho TK vai để phục hồi giạng xoay khớp vai từ năm 2012 Trong đề tài cấp Bộ (2019), tác giả phẫu thuật chuyển TK kép cho 125 BN, chuyển TK đầu dài tam đầu cho nhánh trước TK mũ chuyển TK XI cho TK vai cho 83 BN Số BN theo dõi sau mổ 24 tháng 114 BN, kết phục hồi gấp khuỷu M4 113/114 BN (lực gấp khuỷu trung b nh 9,0 kg), kết phục hồi giạng vai M4 61/77 BN (giạng vai trung b nh 127,1 ), kết phục hồi xoay khớp vai M4 65/77 BN (xoay trung b nh 105,8) Không để lại di chứng sau lấy TK XI, TK đầu dài tam đầu, phần TK trụ, TK Tóm lại, nay, phương pháp điều trị tổn thương rễ ĐRCT mang lại hiệu cao phẫu thuật chuyển TK Hầu hết tác giả giới thống nhất, lựa chọn phẫu thuật chuyển TK kép để phục hồi gấp khuỷu phẫu thuật chuyển TK đầu dài tam đầu cho nhánh trước TK mũ, chuyển TK XI cho TK vai để phục hồi giạng xoay khớp vai trở thành đường hướng điều trị tổn thương Ở nước, hướng điều trị mẻ, sở y tế thực thực đề tài th chưa thấy có sở y tế báo cáo, đánh giá kết phương pháp phẫu thuật Đây lý mà nhóm nghiên cứu thực đề tài nhằm triển khai ứng dụng kỹ thuật cách rộng rãi, nhuần nhuyễn để đánh giá hiệu phẫu thuật mức độ ảnh hưởng, di chứng sau lấy TK nơi cho cách qui mổ, khách quan tin cậy CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢ NG NGHIÊN CỨU Tất BN chẩn đoán tổn thương rễ (C5, C6, ±C7) ĐRCT chấn thương, phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu, chuyển TK XI cho TK vai chuyển TK đầu dài tam đầu cho nhánh trước TK mũ để phục hồi giạng xoay khớp vai, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 01 năm 2012 đến tháng năm 2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Các BN đối tượng nghiên cứu phải đạt đủ tiêu chuẩn sau: - Tuổi BN: Dưới 60 tuổi Nguyên nhân chấn thương - Thời điểm phẫu thuật (từ bị chấn thương đến phẫu thuật) 12 tháng - Lâm sàng: + Đồng thời liệt động tác: giạng vai, xoay khớp vai (sức 10 - Tốt: Giạng vai 60˚, sức M4 - Trung b nh: Giạng vai đến 60˚, sức M3 - Kém: Không vận động không thắng trọng lực chi thể, sức M0, M1, M2 2.7.2.3 Phân loại kết phục hồi xoay ngồi khớp vai: Có mức độ - Rất tốt: Xoay tối đa 120, sức M4 - Tốt: Xoay từ 90 đến 120, sức M4 - Trung b nh: Xoay từ 30 đến 90, sức M3 - Kém: Xoay < 30, sức M0, M1, M2 2.2.8 Đánh giá mức độ ảnh hƣởng nơi thần kinh cho yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 2.2.8.1 Đánh giá ảnh hƣởng nơi thần kinh cho So sánh thay đổi thời điểm trước mổ với thời điểm lúc viện; Thời điểm trước mổ với thời điểm kiểm tra cuối 24 tháng số LNBT, LKNT, lực duỗi khuỷu, lực nâng vai, cảm giác phân biệt điểm mặt gan đốt ngón II ngón V phép kiểm định Fisher Exact’s Test Từ kết luận thay đổi thời điểm khác biệt có hay khơng có ý nghĩa thống kê? 2.2.8.2 Đánh giá yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật - Tuổi: Sử dụng phép kiểm định so sánh giá trị trung b nh (kiểm định T-test kiểm định ANOVA) để đánh giá mối liên quan tuổi BN với kết phục hồi gấp khuỷu, phục hồi giạng vai, phục hồi xoay khớp vai thời điểm sau mổ 24 tháng Từ kết luận có hay khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê tuổi với kết phẫu thuật - Mức độ tổn thƣơng: Có nhóm: Nhóm tổn thương rễ C5, C6; Nhóm tổn thương rễ C5, C6, C7 So sánh kết phẫu thuật nhóm phép kiểm định Fisher Exact’s Test Từ kết luận khác biệt kết phẫu thuật nhóm tổn thương có hay khơng có ý nghĩa thống kê? 11 - Thời điểm phẫu thuật: Căn vào y văn tham khảo được, lấy mốc thời điểm tháng để chia thành nhóm: nhóm phẫu thuật sớm (trước tháng) nhóm phẫu thuật muộn (từ tháng đến 12 tháng) So sánh kết phẫu thuật nhóm phép kiểm định Fisher Exact’s Test Từ kết luận khác biệt kết phẫu thuật nhóm tổn thương có hay khơng có ý nghĩa thống kê? - Sức nơi TK cho: Lấy mốc giá trị trung b nh số đó, để chia số tương ứng thành nhóm So sánh kết phục hồi nhóm phép kiểm định Fisher Exact’s Test Từ kết luận khác biệt kết phẫu thuật nhóm tổn thương có hay khơng có ý nghĩa thống kê? CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢ NG 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng - Tổng số 81 BN Tuổi từ 15 đến 58, trung b nh: 29,9 tuổi (± 9,9) - Giới tính: 77/81 (95,1%) BN nam, 4/81 (4,9%) BN nữ - Nguyên nhân chấn thương: 81/81 (100%) BN tai nạn xe máy - Mức độ tổn thương: Tổn thương rễ TK C5, C6 có 39/81 (48,1%) BN; Tổn thương rễ TK C5, C6, C7 có 42/81 (51,9%) BN - Thời điểm phẫu thuật: BN phẫu thuật sớm tháng, muộn 12 tháng kể từ bị tổn thương; Thời điểm phẫu thuật trung b nh là: 4,3 tháng (± 2,7); Nhóm trước tháng có 60 (74,1%) BN, nhóm từ đến 12 tháng có 21 (25,9%) BN Bảng 3.2: Các số đo lực, cảm giác tay bên tổn thương tay bên lành thời điểm trước mổ (n=81) Chỉ số Chi thể Tay bên tổn thương Tay lành Giá trị p x ± SD Lực duỗi khuỷu (kg) x ± SD Lực nâng vai (kg) x ± SD 14,5 ±7,2 4,6 ±1,8 6,3 ±3,4 33,7 ±4,9 7,8 ±4,2 6,0 ±2,3 36,8 ±7,0 p < 0,05 8,3 ±1,5 p < 0,05 15,8 ±2,7 p < 0,05 40,8 ±4,3 p < 0,05 4,2 ±0,9 p < 0,05 4,7 ±1,1 p < 0,05 LNBT (kg) LKNT (kg) x ± SD PD Test PD Test ngón II (mm) ngón V (mm) x ± SD x ± SD 12 Kết bảng cho thấy LNBT, LKNT, lực duỗi khuỷu, lực nâng vai cảm giác mặt gan đốt ngón II, ngón V tay bên tổn thương yếu hơn, cảm giác bên tay lành, khác biệt số có ý nghĩa thống kê với giá trị p