CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc *** -ĐƠN XIN XÁC NHẬN DÂN SỰ Kính gửi: Cơng an xã Tên là: Sinh ngày:…………………………… CMND số:……………………………… Thường trú tại: Nghề nghiệp: Nơi công tác: Họ tên Bố: Thường trú tại: Nghề nghiệp: Nơi công tác: Họ tên Mẹ: Thường trú tại: Nghề nghiệp: Nơi công tác: Họ tên vợ/chồng: Thường trú tại: Nghề nghiệp: Nơi công tác: Tôi xin đề nghị quý Công an xã xác nhận nhân cho thời gian thường trú địa phương không vi phạm pháp luật, khơng có tiền án, tiền Tơi nghiêm chỉnh chấp hành chủ trương sách Đảng Nhà nước quy định Chính quyền địa phương ., ngày tháng năm XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG (Nơi nhân có sổ hộ khẩu) NGƯỜI VIẾT ĐƠN (Ký ghi rõ họ tên)