CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ĐƠN XIN XÁC NHẬN THÀNH VIÊN TRONG HỘ GIA ĐÌNH Kính gửi: Cơng an xã Ea Wer, huyện Buôn Đôn, tỉnh Đắk Lắk Tôi tên là: TRẦN NGỌC THẮNG Sinh năm: 1977 CMND số: 240633584 Công an tỉnh Đắk Lắk cấp Nơi thường trú: Thôn 3, xã Ea Wer, huyện Buôn Đôn, tỉnh Đắk Lắk Nay, tơi làm đơn này, kính đề nghị Công an xã Ea Wer xác nhận cho nội dung là: Tại thời điểm cấp Giấy Chứng Nhận Quyền Sử Dụng Đất số AN762557 UBND huyện Buôn Đôn, tỉnh Đắk Lắk cấp ngày 31/12/2008, Hộ gia đình tơi gồm có thành viên sau: Họ tên: TRẦN NGỌC THẮNG - Sinh năm: 1977 - CMND số: 240633584 Công an tỉnh Đắk Lắk cấp Họ tên: VŨ THỊ GẤM - Sinh năm: 1981 - CMND số: 240633537 Công an tỉnh Đắk Lắk cấp Họ tên: TRẦN NGỌC CHIẾN - Sinh năm: 2000 - CMND số: 241781361 Công an tỉnh Đắk Lắk cấp Họ tên: TRẦN THỊ THU HUYỀN - Sinh năm: 2002 - CMND số: 241918241 Công an tỉnh Đắk Lắk cấp Ngồi người có tên nêu trên, Hộ gia đình tơi khơng cịn thành viên khác người có tên nêu người có quyền sử dụng đất cấp Giấy Chứng Nhận Quyền Sử Dụng Đất số AN762557 UBND huyện Buôn Đôn, tỉnh Đắk Lắk cấp ngày 31/12/2008 Mục đích việc xin xác nhận: Làm thủ tục hành theo quy định pháp luật Tôi cam đoan nội dung khai thật chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung xin xác nhận …………… , ngày … tháng … năm …… XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN XÃ NGƯỜI VIẾT ĐƠN