BỘ CÂU HỎI THU THẬP THÔNG TIN

BỘ CÂU HỎI THU THẬP THÔNG TIN DÀNH CHO NGHIÊN CỨU ĐỊNH LƯỢNG Mã số thu thập:……………………………………………………………… Ngày vấn: ………………… A HÀNH CHÍNH T T Thơng tin cần biết - Họ tên: ……………………………… - Hồ sơ điều trị số:………………………… Năm sinh:……………… Tuổi…………… Dân tộc Kinh Thiểu số : Nghề nghiệp……………………………… Cán viên chức Công nhân Nông dân Tự Trình độ văn hóa Mù chữ Tiểu học THCS THPT > THPT Địa chỉ: Địa dư: Thành thị Nông thôn Lấy chồng năm tuổi…………… Ghi 10 Số lần kết hôn …………………………… B LÂM SÀNG Lý vào viện: Tiền sử : a , Kinh nguyệt TT Thông tin cần thiết Ghi Tiền sử kinh nguyệt Đều 2 Không Tuổi bắt đầu hành kinh: tuổi Chu kì kinh nguyệt: 1. năm 5 Khơng nhớ Ở nhà, có hút thuốc khơng? Có: năm Không f Tiền sử bệnh lý nội khoa Tuyến n Có Khơng Tuyến giáp Có Khơng Khám lâm sàng a Tồn thân: - Mạch: - Huyết áp: - Chỉ số khối thể( BMI) : Chiều cao: cm Cân nặng: kg BMI = < 18,5 kg/m2 18,5-25 kg/m2 b Khám Khám vú: - Hình thể - U, cục: - Tiết dịch bất thường Khám bụng: - Lông bụng - Sẹo mổ cũ - U cục Khám âm hộ tầng sinh môn: - hệ thống lông - Môi lớn âm vật - Môi bé - Màng trinh Khám âm đạo cổ tử cung( Bằng mỏ vịt): Âm đạo: - Màu sắc niêm mạc - Tính chất khí hư, màu sắc >25 kg/m2 Cổ tử cung - Hình thái - Màu sắc - Tính chất nhầy: C CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm nội tiết: Tên xét nghiệm 1.Progesteron Estradiol 3.AMH(antiMullerian Hormone) FSH LH Giá trị Bình thường Hình ảnh học: a Siêu âm tử cung phần phụ: b Chụp tử cung- vòi trứng c Nội soi ổ bụng chẩn đốn( có) Tăng Giảm   TĨM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ Họ tên: Tuổi: Mã: Địa chỉ: Số ĐT: Kết khám lâm sàng: Kết xét nghiệm nhuộm soi: Kết nuôi cấy: Kết kháng sinh đồ: 5 Kết nuôi cấy nấm: Kết xét nghiệm nội tiết: X-Quang tử cung, vòi trứng: Tinh dịch đồ: 9: Kết siêu âm: ... thai >7 ngày TT Thông tin cần thiết Ghi Tiền sử sử dụng biện pháp tránh thai Khơng 2 Có Biện pháp tránh thai dùng nhiều Bao cao su Đặt DCTC Thu? ??c tránh thai Tính vịng kinh Xuất tinh ngồi âm đạo... vòng…………… Số năm đặt vòng…………… c Tiền sử phẫu thu? ??t vùng chậu TT Thông tin cần thiết Chị có tiền sử mổ vùng chậu chưa? Có 2 Khơng Nếu có, loại phẫu thu? ??t sau đây: Mổ đẻ Viêm ruột thừa Lạc nội mạc... Xử lý vòi trứng Ghi Các loại phẫu thu? ??t khác vùng chậu: d Tiền sử nạo, sảy thai: T T Thông tin cần thiết Chị có thai chưa? Chưa Có Nếu có, chị có hay nhiều thủ thu? ??t sau đây? Nạo, phá thai Khơng