(Luận văn thạc sĩ) bảo hiểm y tế tự nguyện trong luật bảo hiểm y tế việt nam 07

Với đề tài "Bảo hiểm y tế tự nguyện trong Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam", phạm vi nghiên cứu của luận văn tập trung vào những vấn đề pháp lý và thực tiễn về pháp luật BHYTTN ở Việt Nam h

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

Luận văn thạc sĩ luật học

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Hoài Thu

HÀ NỘI - 2014

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong luận văn đảm bảo độ tin cậy, chính xác và trung thực Những kết luận khoa học của luận văn chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Bùi Thị Thu Hằng

Chương 1: KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

6

1.1.1 Quan niệm về bảo hiểm y tế tự nguyện 6 1.1.2 Đặc trưng của bảo hiểm y tế tự nguyện 15 1.1.3 Ý nghĩa của bảo hiểm y tế tự nguyện 16

1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện 19 1.2.2 Nguyên tắc điều chỉnh pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện 21 1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện 23 1.2.4 Vai trò pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện 28 1.3 Khái quát về pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện của một số

nước trên thế giới và những gợi mở cho Việt Nam

30

1.3.1 Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Singapore 30 1.3.2 Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Philippines 32 1.3.3 Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Cộng hòa Liên bang Đức 34 1.3.4 Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Cộng hòa Pháp 38

Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ

NGUYỆN VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN Ở VIỆT NAM

43

2.1 Lược sử quá trình hình thành và phát triển bảo hiểm y tế tự

nguyện ở Việt Nam

43

2.1.1 Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998 43 2.1.2 Giai đoạn từ năm 8/1998 đến năm 2002 44 2.1.3 Giai đoạn từ 2003 đến tháng 07/2005 45

2.2 Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam

hiện nay

48

2.2.2 Về phạm vi hưởng BHYTTN của người tham gia 51

2.2.4 Về trách nhiệm và quyền hạn khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện 55

Chương 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO

HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VÀ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN Ở VIỆT NAM

72

3.1 Những yêu cầu đặt ra đối với việc hoàn thiện pháp luật bảo

hiểm y tế tự nguyện

72

3.2 Kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện và

giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ASXH : An sinh xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế BHYTTN : Bảo hiểm y tế tự nguyện

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài

Con người là nguồn lực quan trọng nhất trong việc phát triển kinh tế,

xã hội của đất nước Việc tạo điều kiện cho con người phát triển toàn diện về thể chất và tinh thần luôn là một vấn đề được tất cả các quốc gia quan tâm và xem trọng Có lẽ vì vậy mà giáo dục và y tế với vai trò của mình đã trở thành quốc sách hàng đầu trong việc phát triển nguồn lực con người ở các quốc gia Trong lĩnh vực y tế, ban đầu, vấn đề chăm sóc sức khỏe, nhu cầu chia sẻ rủi ro khi bệnh tật là nhu cầu tự phát Dần dần, nhu cầu này nhận được sự điều tiết

và hỗ trợ từ Nhà nước Qua thời gian phát triển, vấn đề chăm sóc sức khỏe trở thành một vấn đề mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, một chính sách lớn và quan trọng của Nhà nước Ngày này, chính sách chăm sóc sức khỏe cộng đồng được hầu hết các quốc gia trên thế giới thực hiện và ghi nhận chủ yếu dưới hình thức bảo hiểm y tế (BHYT)

Với nỗ lực đổi mới toàn diện, những năm qua, Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu to lớn trên mọi lĩnh vực của đời sống xã hội, trong đó có việc đảm bảo tốt hơn vấn đề an sinh xã hội Trên cơ sở đổi mới toàn diện, chính sách BHYT ra đời đã đem lại nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, đặc biệt là

từ khi Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực

từ ngày 01/7/2009 và được triển khai trên phạm vi toàn quốc từ ngày 01/01/2010

Luật BHYT được ban hành đã đánh dấu một bước quan trọng trong hệ thống pháp luật về BHYT, là cơ sở pháp lý cao nhất để thể chế hóa quan điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước trong việc thực hiện chăm sóc sức khỏe cho người dân theo định hướng công bằng và hiệu quả

Sau hơn 4 năm triển khai thực hiện Luật BHYT, bên cạnh những thành quả đã đạt được vẫn còn tồn tại một số khó khăn, vướng mắc, một số

vấn đề mới cũng nảy sinh trong thực tiễn triển khai Một số quy định trong Luật và các văn bản dưới luật còn thiếu cụ thể, thiếu đồng bộ với một số luật

có liên quan; một số quy định không còn phù hợp với thực tiễn, gây ra những khó khăn, vướng mắc trong công tác quản lý nhà nước cũng như việc chấp hành, thực thi pháp luật về BHYT

Nhận thức được vai trò của chính sách pháp luật BHYT đối với xã hội

và thấy được những tồn tại, vướng mắc của Luật BHYT sau 4 năm thực hiện,

em quyết định chọn đề tài: "Bảo hiểm y tế tự nguyện trong Luật Bảo hiểm y

tế Việt Nam" làm đề tài luận văn tốt nghiệp thạc sĩ của mình Mặc dù hiện

nay, chính sách pháp luật BHYT Việt Nam đang hướng tới mô hình BHYT toàn dân với mục tiêu từ 01/01/2014 sẽ không còn tồn tại hình thức bảo hiểm

y tế tự nguyện (BHYTTN) nữa Tuy nhiên, qua quá trình nghiên cứu về BHYT của Việt Nam cũng như một số nước trên thế giới, em nhận thấy hình thức BHYT này nếu được thay đổi và hoàn thiện sẽ vẫn có nhiều ưu điểm và lợi ích đối với cộng đồng Do đó em đã lựa chọn đề tài luận văn của mình với mong muốn tìm ra những hạn chế, vướng mắc trong quá trình triển khai hình thức BHYTTN trong thực tiễn để đưa ra những kiến nghị góp phần hoàn thiện

mô hình BHYT ở Việt Nam

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Bảo hiểm y tế là một chính sách quan trọng trong hệ thống pháp luật

an sinh xã hội (ASXH) ở nước ta Đây là một vấn đề tuy không mới với nhiều nước trên thế giới nhưng là một vấn đề vẫn đang trong quá trình tiếp cận ở nước ta khi lần đầu tiên được ghi nhận dưới hình thức văn bản quy phạm pháp luật mới cách đây hơn 4 năm Vấn đề BHYT hiện nay vẫn đang được giới nghiên cứu quan tâm

Ở cấp độ nghiên cứu tiến sĩ, có nhiều luận án đề cập đến vấn đề này,

tiêu biểu là luận án "Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn

thiện pháp luật an sinh xã hội ở Việt Nam" của nghiên cứu sinh Nguyễn Hiền

Phương, năm 2008

Ở cấp độ nghiên cứu thạc sĩ, có luận văn "Pháp luật về bảo hiểm y tế,

thực trạng và giải pháp" của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương, năm 2004;

luận văn "Bảo hiểm y tế trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ

nghĩa" của tác giả Trần Quang Lâm, năm 2006; luận văn "Bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay" của tác giả Vũ Xuân Hiển, năm 2007

Đối với các bài viết đăng trên tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu

biểu như: "Tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và lộ trình tiến tới

bảo hiểm y tế toàn dân" đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 7/2004, của

Tiến sĩ Nguyễn Huy Ban; "Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội Việt

Nam" đăng trên tạp chí Luật học, số 10/2006, và bài viết "Một số giải pháp cơ bản hoàn thiện pháp luật Bảo hiểm y tế ở Việt Nam" đăng trên Tạp chí Bảo

hiểm xã hội, số 4/2008, của Tiến sĩ Nguyễn Hiền Phương; bài viết "Nhìn lại

một số quy định mới sau khi Luật Bảo hiểm y tế đi vào cuộc sống" của tác giả

Phạm Văn Chung, đăng trên Tạp chí Dân chủ và pháp luật, số 12/2009

Nhìn chung, ở các cấp độ nghiên cứu, các đề tài nghiên cứu và bài viết

về BHYT khá nhiều, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào chuyên sâu về

BHYTTN Chính vì lý do đó, tác giả mạnh dạn chọn đề tài "Bảo hiểm y tế tự

nguyện trong Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam" làm luận văn thạc sĩ luật học

của mình với mong muốn đưa ra một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về BHYTTN nhằm nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật BHYT ở nước ta

3 Mục đích và nhiệm vụ của việc nghiên cứu đề tài

Mục đích của việc nghiên cứu đề tài là nhằm làm sáng tỏ các vấn đề lý luận về BHYT và thực trạng pháp luật BHYTTN Trên cơ sở thực trạng pháp luật hiện hành ở nước ta về BHYTTN, đưa ra những giải pháp về mặt pháp lý

và tổ chức thực hiện BHYTTN nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả của BHYTTN ở nước ta Để thực hiện được mục đích đó, nhiệm vụ đặt ra cho luận văn là:

Một là, làm phong phú thêm những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT và

BHYTTN như: khái niệm BHYT và BHYTTN, đặc trưng của BHYTTN, ý

nghĩa của BHYTTN; khái niệm pháp luật BHYTTN, nguyên tắc điều chỉnh, nội dung của pháp luật BHYTTN, vai trò của pháp luật BHYTTN

Hai là, đánh giá thực trạng pháp luật về BHYTTN ở Việt Nam như:

đối tượng tham gia BHYTTN, phạm vi hưởng BHYTTN, Quỹ BHYTTN, trách nhiệm và quyền hạn khi tham gia BHYTTN Từ đó, rút ra những hạn chế, thành công của BHYTTN ở nước ta những năm qua và phân tích nguyên nhân của thực trạng đó

Ba là, trên cơ sở thực trạng pháp luật, xác định các yêu cầu và phương

hướng nâng cao chất lượng và hiệu quả thực hiện BHYTTN ở Việt Nam hiện nay

4 Phạm vi nghiên cứu đề tài

Bảo hiểm y tế nói chung và BHYTTN nói riêng là vấn đề nghiên cứu

mới tại Việt Nam Với đề tài "Bảo hiểm y tế tự nguyện trong Luật Bảo hiểm

y tế Việt Nam", phạm vi nghiên cứu của luận văn tập trung vào những vấn đề

pháp lý và thực tiễn về pháp luật BHYTTN ở Việt Nam hiện nay bao gồm: đối tượng tham gia BHYTTN, phạm vi hưởng BHYTTN, Quỹ BHYTTN, trách nhiệm và quyền hạn khi tham gia BHYTTN Trên cơ sở đó, luận văn đánh giá ưu điểm, hạn chế trong quy định pháp luật, những thành công và hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật về BHYTTN và đưa ra phương hướng

đề hoàn thiện pháp luật BHYTTN ở Việt Nam hiện nay

5 Phương pháp nghiên cứu

Luận văn sử dụng phương pháp nghiên cứu biện chứng duy vật và duy vật lịch sử để nghiên cứu pháp luật BHYT nói chung và pháp luật về BHYTTN nói riêng Trong quá trình nghiên cứu, tác giả đặt pháp luật BHYT và BHYTTN trong mối liên hệ biện chứng với các điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội và lịch sử ở Việt Nam; đồng thời có sự so sánh, đánh giá với hình thức bảo hiểm này ở một số nước có hệ thống ASXH tiên tiến trên thế giới Trong trường hợp cụ thể, để làm sáng tỏ vấn đề, tác giả sử dụng phương pháp tổng hợp, phân tích nội dung, phương pháp thống kê để đưa ra các ý kiến đánh giá, nhận xét và rút ra kết luận khoa học

6 Những đóng góp mới của luận văn

Luận văn đã có những đóng góp mới sau đây:

Thứ nhất, luận văn đã trình bày khoa học và có hệ thống những vấn đề

lý luận về BHYT, BHYTTN và pháp luật BHYTTN Trong đó, luận văn đã trình bày rõ ràng khái niệm, đặc trưng của BHYT từ nhiều góc độ quan niệm của các

tổ chức trên thế giới như: khái niệm BHYT theo Tổ chức lao động thế giới (ILO),

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Tổ chức phát triển và hợp tác kinh tế (OECD),

Cơ quan phát triển quốc tế Anh Từ đó, luận văn đưa ra khái niệm về BHYTTN Đồng thời, luận văn giới thiệu tổng quan về pháp luật BHYT bao gồm khái niệm, nguyên tắc điều chỉnh, nội dung, vai trò của pháp luật về BHYTTN

Thứ hai, luận văn là làm rõ thực trạng pháp luật về BHYTTN ở Việt

Nam thông qua việc trình bày, đánh giá hệ thống quy định pháp luật và thực tiễn BHYTTN hiện nay ở nước ta

Thứ ba, luận văn trình bày một số quy định của pháp luật về BHYTTN ở

một số quốc gia tiên tiến trên thế giới; trên cơ sở đó, xác định được các yêu cầu khoa học cho việc hoàn thiện pháp luật và đề xuất phương hướng cho việc hoàn thiện pháp luật về BHYTTN ở Việt Nam trong thời gian tới

7 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, nội dung của luận văn gồm 3 chương:

Chương 1: Khái quát chung về bảo hiểm y tế tự nguyện và pháp luật

bảo hiểm y tế tự nguyện

Chương 2: Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện và thực tiễn

thực hiện ở Việt Nam

Chương 3: Một số giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả

thực thi bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam

Chương 1

KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1.1 KHÁI NIỆM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1.1.1 Quan niệm về bảo hiểm y tế tự nguyện

Trong quá trình sinh tồn và trưởng thành của mỗi con người, nhằm thỏa mãn những nhu cầu thiết yếu về ăn, ở, mặc, sinh hoạt v.v con người phải lao động để làm ra của cải, vật chất cần thiết Nhưng trong thực tế, không phải lúc nào con người cũng gặp may mắn, thuận lợi Con người có thể phải rơi vào rất nhiều trường hợp khó khăn, trắc trở, rủi ro xảy ra do điều kiện tự nhiên, môi trường sống hoặc điều kiện xã hội khiến họ bị giảm hoặc mất thu nhập như ốm đau, bệnh tật, rủi ro tai nạn v.v Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu của cuộc sống không những giảm đi mà còn tăng thêm, thậm chí còn phát sinh nhu cầu mới như thuốc men, chữa bệnh v.v Do đó, những người gặp rủi ro đã khó khăn về tài chính lại càng khó khăn thêm khi phải chi trả các chi phí y tế, nhiều người còn buộc phải chấp nhận sự chăm sóc y tế ở mức hạn chế, tối thiểu, thậm chí là chung sống với bệnh tật Để giúp mỗi cá nhân vượt qua những khó khăn để tồn tại và đảm bảo sự phát triển của xã hội, con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau, trong đó tham gia BHYT được coi là cách giải quyết tốt nhất bởi đây là một loại hình hoạt động

có tính nhân văn sâu sắc nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân

Bảo hiểm y tế xuất hiện lần đầu tiên dưới hình thức bảo hiểm ốm đau

và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp Vào thời Trung cổ, tại Tây Âu, một số các hiệp hội đã tự nguyện hỗ trợ các thành viên của mình trong thời gian có nhu cầu y tế dưới hình thức hỗ trợ thu nhập Các nước châu

Âu phương Tây sau đó dần hình thành nhiều hiệp hội cung cấp BHYT, trong

đó có áp dụng quy tắc liên kết trên cơ sở của nghề nghiệp, những người khác

về nơi làm việc, nơi cư trú hoặc dân tộc Đến thế kỷ 19, quá trình công nghiệp hóa dẫn đến sự tăng trưởng và phát triển của tổ chức người lao động đã khiến cho giới cầm quyền phải thay đổi chính sách cho người lao động như tuần làm việc ngắn hơn, bảo hiểm thất nghiệp, lương hưu và bảo hiểm về sức khỏe Năm 1850, dưới thời thủ tướng Bismark của Đức đã ban hành chính sách BHYT bắt buộc Đây là hình thức BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành trong mô hình bảo hiểm xã hội Ban đầu, hình thức BHYT này chỉ được áp dụng cho những người lao động trong các trường hợp ốm đau do rủi

ro, bệnh tật Sau đó, cùng với sự tiến bộ của mô hình này, phạm vi đối tượng được bảo vệ không chỉ dừng lại ở người lao động trong quan hệ lao động mà được mở rộng đối với mọi thành viên trong xã hội Mô hình BHYT của Đức cũng dần dần lan rộng ra các quốc gia khác và được coi là biện pháp bảo vệ hữu hiệu trước những rủi ro bệnh tật Một số quốc gia đã áp dụng mô hình BHYT này như Bỉ (1894), Đan Mạch (1892), Anh (1911), Thụy Sĩ (1911), Pháp (1920), Hà Lan (1941)

Mặc dù BHYT ra đời vào thế kỷ 19 nhưng định nghĩa BHYT đã xuất hiện từ thế kỷ 17 Định nghĩa đầu tiên về BHYT được đưa ra năm 1694 bởi Hugh the elder Chamberlen (1630-1720): "Bảo hiểm y tế là hình thức chi trả chi phí y tế cho người được bảo hiểm tính trên rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm và số tiền chi trả chi phí y tế phải cân đối với số phí Bảo hiểm y tế mà những người tham gia bảo hiểm đóng góp" [Dẫn theo 20, tr 3] Đây là cách định nghĩa BHYT theo bản chất kinh tế, theo đó, BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của các cá nhân trước rủi ro do bệnh tật gây nên

mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được

Sự đóng góp chung này cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài chính dự tính một cách thỏa đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương ứng do BHYT đứng ra tổ chức thực hiện Tổng chi phí cho khám chữa bệnh phải luôn bằng hoặc lớn hơn tổng số tiền đóng góp của những người tham gia BHYT

Sau này, định nghĩa BHYT được Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) tiếp cận với tư cách là một bộ phận cấu thành của hệ thống ASXH quốc gia có mục đích chung là bảo vệ cuộc sống của các thành viên trong xã hội Theo Công ước số 102 - Công ước quy định những quy chuẩn tối thiểu về ASXH (1952) của ILO, ASXH:

Là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông qua hàng loạt các biện pháp công cộng nhằm chống lại tình cảnh khốn khó về kinh tế và xã hội gây ra bởi tình trạng bị ngừng hoặc giảm sút đáng kể về thu nhập do ốm đau, thai sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong, sự cung cấp về chăm sóc y tế và cả sự cung cấp các khoản tiền trợ giúp cho các gia đình đông con [26]

Như vậy, theo Công ước 102 của ILO thì chăm sóc y tế là nội dung được đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống ASXH Qua các tài liệu nghiên cứu và điều tra tình hình thực hiện ASXH trên thế giới của ILO cho thấy chăm sóc y tế có nội dung rộng hơn BHYT Nội dung chăm sóc y tế không chỉ dừng lại ở chế độ bảo hiểm cho các thành viên trong xã hội mà còn bao gồm các hoạt động y tế công cộng khác nhằm mục đích chăm lo và bảo

vệ sức khỏe toàn dân BHYT mang nhiều nét tương đồng nhưng không bao quát hết được mọi nội dung của chăm sóc y tế Trên thực tế, do điều kiện kinh

tế xã hội và nhận thức ở các quốc gia khác nhau mà khái niệm chăm sóc y tế

có thể được đồng nhất với BHYT hoặc có quốc gia coi chăm sóc y tế bao hàm

cả BHYT và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe công, thậm chí có quốc gia quy định BHYT bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ ốm đau, chế độ thai sản cho người lao động (vì có cùng phương thức hoạt động và nguyên tắc thực hiện) v.v Do đó, việc xác định vị trí độc lập hay không của BHYT trong

hệ thống các chế độ BHXH hay hệ thống ASXH của các quốc gia khác nhau phụ thuộc vào đặc thù riêng của từng quốc gia

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng xác định BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội Trong tuyên bố Alma-Ata năm 1978 "Sức khỏe cho mọi người", WHO quan niệm "bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người" Cách tiếp cận về BHYT của WHO hiện nay được hầu hết các quốc gia thống nhất, trên cơ sở đó, tùy thuộc vào điều kiện của mình mà các quốc gia có cách thức tổ chức thực hiện riêng

Theo quan điểm của Tổ chức Phát triển và hợp tác kinh tế (Organíation for Economic Development and Cooperation - OECD), thì BHYT có thể được định nghĩa như là một cách để phân phối các rủi ro tài chính liên quan tới sự

sự thay đổi chi phí chăm sóc sức khỏe cá nhân bằng cách tổng hợp chi phí theo thời gian thông qua thanh toán trước (OECD, 2004) OECD còn phân loại mô hình BHYT theo bốn tiêu chí lớn là nguồn tài chính; mức độ bắt buộc tham gia của chương trình; BHYT theo nhóm hoặc các chương trình cá nhân

và phương pháp tính phí bảo hiểm sức khỏe (tức là mức độ đóng có thể thay đổi theo nguy cơ, tình trạng sức khỏe, tuổi v.v )

Cơ quan phát triển quốc tế Anh (Department for International Development - DFID) cũng đưa ra định nghĩa cho BHYT như sau:

Bảo hiểm y tế là một cách để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho các cá nhân bởi chính phủ hoặc các tổ chức bảo hiểm y tế vì mục đích lợi nhuận hay không vì mục đích lợi nhuận

Nó hỗ trợ những người tham gia bảo hiểm chi trả chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật và hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh thường xuyên để đảm bảo nhu cầu của người mua bảo hiểm [Dẫn theo 20, tr 3]

Định nghĩa này của cơ quan phát triển quốc tế Anh không những chỉ

ra bản chất kinh tế của BHYT mà còn nêu lên bản chất xã hội của nó Theo

đó, BHYT được hiểu là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau,

giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn về tài chính khi không may gặp rủi ro, đau

ốm cần phải khám, điều trị

Bảo hiểm y tế cũng có thể được tiếp cận dưới góc độ là một cơ chế để bảo đảm cho dân số của quốc gia chống lại các nguy cơ phát sinh chi phí y tế hoặc như là một cơ quan đóng vai trò ASXH Các hoạt động của hệ thống BHYT còn có thể được xem như một cơ chế để liên kết các lợi ích xã hội, khuyến khích tình đoàn kết, xây dựng các hiệp hội công dân và đảm bảo quyền công dân Quan điểm này đặc biệt phổ biến ở Tây Âu

Ở Việt Nam, khái niệm BHYT được đề cập trong Luật BHYT (2008) như sau: "Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật này" [23]

Cuốn Thuật ngữ ASXH Việt Nam do Tổ chức GIZ và Viện Khoa học lao động và Xã hội xuất bản năm 2001 cũng đưa ra định nghĩa sau về BHYT:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ đóng góp của cá nhân, doanh nghiệp, nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí: (a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức nắng, khám thai định kỳ, sinh con; (b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; và (c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật [17]

Như vậy, có thể thấy, BHYT có thể được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau: kinh tế, xã hội, pháp lý, dân số v.v Tuy nhiên, dù ở góc độ nào, BHYT cũng có một số đặc trưng cơ bản đó là được thiết lập trên cơ sở sự

đóng góp của người tham gia; bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh và không mang mục đích kinh doanh Có thể đưa ra khái niệm về BHYT

như sau: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức

khỏe không vì mục đích lợi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia và do nhà nước tổ chức thực hiện

Có nhiều mô hình tổ chức thực hiện BHYT đã tồn tại trên thế giới, trong đó phổ biến nhất là: (i) Mô hình Otto Von Bismarch; (ii) Mô hình William Henry Beveridge; (iii) Mô hình BHYT quốc gia; (iv) Mô hình trả tiền túi [25, tr 2-3] Việc vận dụng các mô hình này ở mỗi quốc gia phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, trong đó khả năng kinh tế và khả năng tổ chức quản lý là những yếu tố đóng vai trò quyết định Tuy nhiên, thực tế cho thấy các quốc gia không chỉ áp dụng một mô hình mà tùy từng nhóm đối tượng người dân được BHYT mà một quốc gia có thể áp dụng nhiều hơn một mô hình BHYT nêu trên

(i) Mô hình Otto Von Bismarck

Mô hình này gắn liền với tên Thủ tướng Đức Otto Von Bismarck và

mô hình BHYT đầu tiên trên thế giới Mô hình này gắn liền với mô hình Nhà nước xã hội Theo mô hình này, đối tượng BHYT hướng tới chủ yếu là người lao động với phương châm tất cả người lao động phải tham gia BHYT, ngoại trừ những người giàu có không cần mua nhưng phải tự trả chi phí theo yêu cầu khi khám, chữa bệnh Toàn bộ dịch vụ y tế và các hãng BHYT đều do tư nhân đảm nhiệm với luật lệ và giá cả được quy định và quản lý chặt chẽ trên

cơ sở không vì mục tiêu lợi nhuận Tiền trả cho BHYT do người tham gia BHYT đóng góp theo nghĩa vụ đã được quy định trong pháp luật Trong quan

hệ lao động, ngoài việc người lao động phải đóng BHYT để lo chi phí y tế cho mình khi bị ốm đau, tai nạn thì người sử dụng lao động cũng phải chịu trách nhiệm về những rủi ro xảy ra đối với người lao động mà họ thuê mướn,

sử dụng bằng cách người sử dụng lao động phải tham gia BHYT cho tất cả

người lao động của mình Đối với những người nghèo, Chính phủ Đức chi trả toàn bộ chi phí BHYT

(ii) Mô hình William Henry Beveridge

Mô hình BHYT William Henry Beveridge ra đời từ năm 1942 tại Anh, gắn với mô hình Nhà nước phúc lợi Mô hình BHYT này bao phủ lên toàn dân Tất cả công dân Anh đăng ký một bác sỹ tổng quát như bác sĩ gia đình Bác sĩ này có toàn quyền quyết định xét nghiệm chẩn đoán ban đầu và giới thiệu đến chuyên khoa Bệnh nhân không được quyền gặp thẳng bác sĩ chuyên khoa nếu như không có sự đồng ý của bác sỹ tổng quát Tất cả dịch vụ

y tế và BHYT cho dân do nhà nước Anh lo thông qua cơ quan British National Health Service Mọi công dân Anh đi khám và chữa bệnh không phải thanh toán tiền hay nói cách khác, mọi chi phí BHYT của người dân đều

do Nhà nước Anh chi trả Để thực hiện được điều này, Chính phủ Anh quốc dùng mức đánh thuế cao thay cho lệ phí BHYT Như vậy có thể thấy việc đóng góp của người tham gia BHYT vào quỹ BHYT không được thực hiện một cách trực tiếp mà gián tiếp thông qua chính sách thuế của Nhà nước Anh

(iii) Mô hình BHYT quốc gia

Mô hình BHYT quốc gia do Tommy Douglas - một nhà chính trị theo trường phái dân chủ cấp tiến đề xuất năm 1944 cho Canada Chính sách BHYT trong mô hình BHYT này không chỉ bao phủ lên toàn dân mà còn đảm bảo tất cả người dân phải bình đẳng với nhau trong việc phải được các bác sĩ

và bệnh viện khám và chữa bệnh không phân biệt giai cấp với cùng một dịch

vụ và giá thành như nhau Toàn bộ dịch vụ và chi phí y tế trong mô hình BHYT này đều do tư nhân cung cấp và chi trả Chính quyền mỗi tiểu bang đóng vai trò điều hành các dịch vụ BHYT luôn đảm bảo mục đích phi lợi nhuận, theo đó, chính quyền liên bang liệt kê một danh sách cụ thể mọi chương trình BHYT phải chi trả cho các dịch vụ y tế cần thiết

(iv) Mô hình trả tiền túi

Đây là mô hình BHYT xưa cũ nhất nhân loại, hầu hết hơn 150 quốc gia trên thế giới còn áp dụng mô hình này Theo số liệu tính đến năm 2010, còn 3% dân số Anh, 17% dân số Mỹ, khoảng 80% dân số Việt Nam, khoảng 83% dân số Ấn Độ, 91% dân số Campuchia v.v thuộc mô hình trả tiền túi

Ở mô hình BHYT này, không có bất kỳ giới hạn nào khi xác định đối tượng áp dụng, mọi người dân đều có thể tham gia mô hình BHYT này, kể cả những người đã tham gia BHYT ở các mô hình khác nhưng trong trường hợp

cụ thể không sử dụng vẫn có thể lựa chọn mô hình này Người dân được hoàn toàn tự do trong việc lựa chọn dịch vụ y tế cho mình và phải trực tiếp thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh mà không có sự đảm bảo từ Nhà nước hay bất kỳ tổ chức BHYT nào

Hiện nay ít thấy một quốc gia nào chỉ áp dụng một trong số các mô hình trên mà nhìn chung đều có sự kết hợp giữa mô hình trả tiền túi với một trong các mô hình còn lại tùy vào từng nhóm đối tượng cụ thể và tùy vào quan điểm của nhà cầm quyền về BHYT Dù áp dụng mô hình BHYT nào thì

về cơ bản chế độ BHYT tại các quốc gia trên thế giới đều tồn tại dưới hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYTTN

- Bảo hiểm y tế bắt buộc: Đây là hình thức BHYT áp dụng bắt buộc

với một số đối tượng người dân hoặc với toàn dân, tham gia BHYT được xác định là một nghĩa vụ Ví dụ: Ở Đức, hình thức BHYT bắt buộc áp dụng đối với hầu hết người dân, bao gồm: người làm công ăn lương có mức thu nhập dưới ngưỡng quy định và người thân của họ; sinh viên của các trường trung cấp, cao đẳng, đại học; người được đào tạo nghề; người về hưu; người khuyết tật đang làm việc tại các cơ sở hợp pháp hoặc theo các chương trình xúc tiến việc làm; người thất nghiệp đang nhận trợ cấp; nông dân và các thành viên gia đình của họ; nghệ sĩ và nhà văn; những đối tượng khác Ở Singapore, hình thức BHYT bắt buộc áp dụng với người lao động và thân nhân của họ Ở Việt

Nam cũng tồn tại hình thức BHYT bắt buộc đối với các đối tượng cán bộ, công chức, viên chức nhà nước, lực lượng vũ trang nhân dân, người lao động

có tham gia quan hệ hợp đồng lao động và một số đối tượng khác gồm người

có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của những người trong lực lượng vũ trang nhân dân, người già v.v Nghiên cứu về đối tượng tham gia, chủ thể thực hiện, nguồn kinh phí thực hiện và khả năng lựa chọn dịch vụ

y tế của người tham gia hình thức BHYT này ở Việt Nam cho thấy BHYT bắt buộc ở nước ta không hoàn toàn theo mô hình Otto Von Bismarck, William Henry Beveridge hay mô hình BHYT quốc gia bởi tùy từng nhóm đối tượng

mà người tham gia BHYT phải đóng phí bảo hiểm (theo mô hình Otto Von Bismarck) hay hoàn toàn do Nhà nước đài thọ (theo mô hình William Henry Beveridge và mô hình BHYT quốc gia); chủ thể thực hiện BHYT bắt buộc là nhà nước (theo mô hình William Henry Beveridge); người tham gia BHYT không hoàn toàn được tự do lựa chọn dịch vụ y tế v.v

- Bảo hiểm y tế tự nguyện: Đây là hình thức BHYT mà người dân

thường được tự do trong việc lựa chọn về việc tham gia hay không, mức hưởng bảo hiểm, mức đóng, hình thức đóng v.v Việc tự do lựa chọn của người tham gia trong hình thức BHYT này tùy thuộc vào chính sách bảo hiểm của quốc gia đó Ví dụ: Theo pháp luật về BHYT của Đức, các cá nhân có mức thu nhập ở một ngưỡng nhất định (ngưỡng này được điều chỉnh theo từng năm, năm 2011 là 48.000 Euro/năm) mới được tham gia BHYTTN Đối với người lao động có mức thu nhập cao hơn ngưỡng quy định có thể tham gia hoặc không tham gia BHYT bắt buộc hoặc tham gia BHYTTN Theo pháp luật Singapore công dân Singapore hay một người cư trú tại Singapore không thuộc diện bắt buộc đóng BHYT có thể tự nguyện đóng quỹ theo hình thức pháp luật quy định Ở nước ta hiện nay BHYTTN đang áp dụng cho thân nhân người lao động thuộc đối tượng áp dụng BHYT bắt buộc mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; xã viên hợp

tác xã, hộ kinh doanh cá thể; các đối tượng khác không thuộc diện áp dụng BHYT bắt buộc Dựa trên các mô hình BHYT trên có thể thấy khác với hình thức BHYTTN ở nước ta thực chất gắn liền với mô hình BHYT trả tiền túi, vì nếu người dân không tự nguyện tham gia BHYT thì họ phải thanh toán trực tiếp toàn bộ chi phí y tế khi khám chữa bệnh

Dựa trên khái niệm BHYT có thể hiểu BHYTTN là hình thức bảo

hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận mà ở đó người dân được tự nguyện lựa chọn việc tham gia để được chăm sóc sức khỏe khi đau

ốm, bệnh tật

1.1.2 Đặc trưng của bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế tự nguyện là một bộ phận cấu thành ASXH nên BHYT

có một số đặc trưng như sau:

- Về đối tượng tham gia:

Đối tượng tham gia của BHYTTN rất rộng, có thể là tất cả các thành viên trong xã hội BHYTTN là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo vệ sức khỏe cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYTTN không bị giới hạn bởi bất cứ tiêu chí nào Tất cả mọi thành viên trong xã hội, dù là người lao động hay không phải người lao động, trẻ em hay người già v.v đều

có thể tham gia BHYTTN

- Về mục tiêu của BHYTTN:

Mục tiêu của BHYTTN là hướng tới việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân BHYTTN có trách nhiệm chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho những người dân bị ốm đau, bệnh tật, rủi ro v.v có nhu cầu khám và điều trị bệnh Đối tượng BHYTTN hướng đến không phải là thu nhập hay đảm bảo thu nhập cho người bị ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia BHYT Do đó, BHYTTN không phải là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh

- Về mức hưởng BHYTTN:

Thông thường với đa số các loại hình bảo hiểm thì mức hưởng bảo hiểm được xác định trên cơ sở mức đóng góp của người tham gia bảo hiểm (mức đóng góp, thời gian đóng góp v.v ) Tuy nhiên, đối với BHYTTN, mức hưởng bảo hiểm lại không phụ thuộc vào mức đóng góp, thời gian đóng góp

mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế

Hệ thống BHYTTN từ khi hình thành đã không định hướng theo mức

độ rủi ro mà theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp Điều này được thể hiện ở chỗ: khi bị ốm đau, người bệnh sẽ được chữa trị với đầy đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết cho đến khi khỏe mạnh trở lại

mà không căn cứ vào các phương thức bảo hiểm như mức lương của họ hay trước đó họ đã đóng góp BHYTTN được bao nhiêu, trong bao lâu

- Về thực hiện BHYTTN:

Quan hệ BHYTTN là quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện BHYTTN, bên tham gia BHYTTN và cơ sở khám chữa bệnh Do đó, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia bảo hiểm và bên thực hiện bảo hiểm), việc thực hiện BHYTTN bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba là cơ sở khám chữa bệnh Đây là cơ quan tổ chức thực hiện việc khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế cho người tham bệnh Các chi phí y tế

sẽ được cơ quan BHYTTN chi trả một phần hoặc toàn bộ cho cơ sở khám chữa bệnh Do đó, để đảm bảo chất lượng BHYTTN đòi hỏi phải có sự phối hợp, hợp tác hài hòa giữa các chủ thể, đặc biệt là với cơ sở khám chữa bệnh

1.1.3 Ý nghĩa của bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế nói chung và BHYTTN nói riêng đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh cho nhân dân Vai trò của BHYTTN nói riêng được thể hiện như sau:

Thứ nhất, BHYTTN là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia

khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật Bởi trong quá trình điều trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập Tham gia BHYTTN là tự hình thành cho bản thân quỹ dự phòng dành riêng cho vấn

đề chăm sóc sức khỏe, đặc biệt đối với người nghèo, người có thu nhập thấp chẳng may mắc bệnh

Thứ hai, BHYTTN góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà

nước Các quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế Tuy nhiên ở một số nước đặc biệt là các nước đang phát triển khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu của ngành y Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành từ 4 nguồn chủ yếu là: ngân sách nhà nước, quỹ BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế và tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế Trong bốn nguồn trên khi chưa có BHYTTN thì nguồn do ngân sách nhà nước cấp là chủ yếu

Do vậy BHYTTN ra đời thực sự giảm bớt phần nào gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiết hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân

Thứ ba, BHYTTN góp phần thực hiện nâng cao chất lượng và thực

hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện

rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc Những người tham gia BHYTTN dù ở địa vị, hoàn cảnh nào nhưng khi ốm đau đều nhận được sự chăm sóc y tế như nhau, và điều trị theo bệnh - đây là một đặc trưng ưu việt của BHYTTN Loại hình bảo hiểm này mang tính chất nhân đạo cao cả và được xã hội hóa theo nguyên tắc "số đông bù số ít" Số đông người tham gia

để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYTTN vừa có lợi cho bản thân vừa có lợi cho xã hội Do vậy sự đóng góp của cộng

đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết, theo phương châm

"mình vì mọi người, mọi người vì mình"

Thứ tư, BHYTTN góp phần làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và

quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYTTN đầu tư Lúc đó trang thiết bị

về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách

có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi hơn Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, được nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến

sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh

Thứ năm, BHYTTN góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể: Để

có lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm v.v Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng

là nhiệm vụ chung của toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốm đau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng, rộng khắp với đội ngũ thầy thuốc giỏi và có hệ thống cơ sở vật chất y tế đầy đủ, tiện nghi v.v Thông qua BHYTTN, mạng lưới khám chữa bệnh sẽ đảm bảo được theo yêu cầu của người bệnh, tạo điều kiện cho họ được điều trị tốt nhất

Sự ra đời BHYTTN đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của mỗi lần khám chữa bệnh đã hợp

lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh

đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và được quỹ bảo hiểm trang trải Thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế

Thứ sáu, chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình

độ phát triển của nước đó Do vậy, BHYTTN là một công cụ vĩ mô của nhà

nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân

Như vậy, vai trò của BHYTTN nói riêng là giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn về kinh tế, đồng thời giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong khám chữa bệnh

1.2 PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế có vai trò, ý nghĩa quan trọng trong đời sống xã hội nên hầu hết các quốc gia đều thực hiện chính sách BHYT Để chính sách BHYT

đi vào cuộc sống, nhà nước cần phải thể chế hóa nó bằng các văn bản pháp luật Pháp luật là hình thức pháp lý của chính sách BHYT để BHYT có thể đi vào thực tế và phát sinh hiệu quả trong thực tế đời sống Thể chế hóa nội dung chính sách BHYT, nhà nước phải quy định cụ thể các đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT, chế độ BHYT v.v để tổ chức thực hiện một cách hợp lý, công bằng

Mặc dù được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau nhưng dưới khía

cạnh pháp lý, pháp luật về BHYTTN được hiểu như sau: Pháp luật về BHYTTN

là tổng thể các quy phạm pháp luật điều chỉnh các quan hệ pháp luật về BHYT được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia nhằm huy động sự đóng góp của họ để thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi ốm đau, bệnh tật

Pháp luật về BHYTTN mang một số điểm đặc trưng sau:

Thứ nhất, pháp luật BHYTTN điều chỉnh quan hệ phát sinh trong lĩnh

vực BHYT, tuy nhiên khác với loại hình BHYT bắt buộc được thực hiện trên

cơ sở bắt buộc của người tham gia, việc tham gia loại hình bảo hiểm này hay không xuất phát từ sự tự nguyện của người tham gia Như vậy, các quy định

về loại hình bảo hiểm BHYTTN sẽ đảm bảo cho quyền lợi của người dân một cách mềm dẻo và linh hoạt, bởi căn cứ trên nhu cầu thực tế cũng như khả

năng tài chính, họ sẽ có sự lựa chọn tham gia hoặc không tham gia loại hình bảo hiểm này Chính vì tiêu chí "tự nguyện" cho nên hình thức BHYTTN rất phong phú và đa dạng ở mỗi quốc gia, không thể áp đặt hoặc sao chép nguyên bản mô hình ở nước này cho nước khác và ngay trong một nước cũng không

có sự giống nhau về mô hình triển khai BHYTTN, đặc biệt tại những vùng có

sự khác nhau về điều kiện kinh tế, xã hội, phong tục tập quán v.v Mặc dù đáp ứng được quyền lợi của người tham gia một cách linh hoạt, loại hình BHYT này cũng gặp phải những khó khăn nhất định trong công tác triển khai bởi lẽ việc huy động số lượng đông đảo người tham gia là cực kì khó khăn, do vậy

mô hình BHYTTN khi được thực hiện và triển khai trên thực tế đều thiếu tính bền vững

Thứ hai, mục đích của các quy định pháp luật về BHYTTN là nhằm

nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo và tính cộng đồng sâu sắc Những người tham gia BHYTTN dù ở vị trí nào, hoàn cảnh nào, khi ốm đau bệnh tật đều được hưởng chế độ chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh Ngoài ra, việc tham gia loại hình BHYTTN góp phần giúp các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phân thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho bản thân và các thành viên khác, hay nói cách khác việc tuân thủ pháp luật về BHYTTN góp phần tăng tính liên kết, chia sẻ cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội Bên cạnh đó pháp luật về BHYTTN góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm nghèo theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh" Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT chất lượng, kiểm tra sức khỏe từ đó phát hiện những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp điều trị kịp thời hiệu quả tránh những hệ quả xấu có thể xảy ra

Thứ ba, chủ thể tham gia quan hệ pháp luật BHYTTN mang tính chất

nhiều bên Cụ thể, chủ thể tham gia BHYTTN bao gồm: bên tham gia bảo

hiểm, tổ chức BHYT và cơ sở khám chữa bệnh Mối quan hệ này có thể được tóm tắt như sau: người tham gia BHYT đóng phí bảo hiểm cho cơ quan BHYT hay Quỹ BHYT; cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho cơ sở khám chữa bệnh; cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các dịch vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT Xuất phát từ mối quan hệ mang tính chất ràng buộc như vậy cho nên các bên phải tuân thủ đầy đủ các quy định về nghĩa vụ, cũng như thực hiện quyền nhằm đảm bảo tốt nhất cho quyền lợi của mỗi chủ thể, đặc biệt là quyền lợi của người tham gia bảo hiểm

1.2.2 Nguyên tắc điều chỉnh pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện

Nguyên tắc đảm bảo quyền tự do lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh

Khi xuất hiện nhu cầu chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh, không ai không muốn có được sự chăm sóc y tế tốt nhất Bởi vậy, khi tham gia BHYTTN, người tham gia bảo hiểm cần phải được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh Mặt khác, người tham gia BHYTTN có trách nhiệm đóng góp vào quỹ bảo hiểm nên ở một khía cạnh nào đó, họ có quyền được hưởng dịch vụ y tế

có chất lượng trên cơ sở nhu cầu cá nhân Bên cạnh đó, với tư cách là một loại hình dịch vụ, BHYTTN cũng mang yếu tố cạnh tranh Sự cạnh tranh lành mạnh dẫn tới sự cung cấp dịch vụ với chất lượng cao Do đó, đảm bảo nguyên tắc tự do lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh là điều phù hợp với thực tế khách quan và nhu cầu phát triển chung của dịch vụ y tế Tuy nhiên, nguyên tắc này cũng chỉ mang tính chất tương đối bởi hoạt động BHYTTN còn chịu sự chi phối và bị phụ thuộc vào khả năng cung cấp dịch vụ y tế, sự kết hợp hài hóa giữa yếu tố dịch vụ, kinh tế, xã hội, nhân đạo trong quá trình thực hiện

Nguyên tắc thực hiện BHYT toàn dân

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, vì vậy sức khỏe luôn là vấn

đề được đặt lên hàng đầu Một hệ thống ASXH tốt phải là một hệ thống an sinh mà ở đó việc chăm sóc sức khỏe của con người được đảm bảo Quyền

được hưởng ASXH cũng như quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe là quyền cơ bản của con người và được pháp luật của hầu hết các quốc gia xác định là quyền cơ bản của công dân Chính vì vậy, pháp luật BHYTTN phải hướng tới việc thực hiện BHYT toàn dân, đảm bảo cho công dân được quyền chăm sóc sức khỏe không phân biệt theo tiêu chí nào Tuy nhiên, việc thực hiện nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội của quốc gia Do đó, không phải quốc gia nào cũng ngay lập tức có thể thực hiện được nguyên tắc này Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội mà quốc gia có thể đưa ra lộ trình tiến tới thực hiện BHYT toàn dân phù hợp

Nguyên tắc mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý và nhóm đối tượng

Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong những nội dung cấu thành của ASXH nên việc xác định mức đóng BHYTTN không chỉ thực hiện phù hợp với đặc trưng riêng của BHYT mà phải thực hiện trên cơ sở các nguyên tắc chung của ASXH Đối với nhóm đối tượng tham gia quan hệ lao động, mức đóng được xác định trên cơ sở mức thu nhập (tiền lương, tiền công) nhằm đảm bảo sự hỗ trợ giữa những người có thu nhập cao và những người có thu nhập thấp Tuy nhiên, trên nguyên tắc "lấy số đông bù số ít" và "tương trợ giúp đỡ lần nhau" một cách tối đa, mức hưởng BHYTTN không phụ thuộc vào mức đóng mà phụ thuộc vào bệnh lý và nhóm đối tượng Hơn nữa, vì BHYTTN thực hiện theo nguyên tắc BHYT toàn dân nên giữa các nhóm đối tượng tham gia rất khác nhau về điều kiện kinh tế và mức thu nhập, trong đó một số nhóm đối tượng lại cần có sự ưu tiên đặc biệt như trẻ em, người nghèo v.v nên mức hưởng BHYTTN còn được xác định theo từng nhóm đối tượng

Nguyên tắc đảm bảo hài hòa mối quan hệ giữa các bên trong quan hệ bảo hiểm

Một trong những đặc trưng cơ bản của BHYTTN là quan hệ diễn ra giữa ba bên: người tham gia BHYTTN, cơ quan thực hiện BHYT và cơ sở

khám chữa bệnh Trong đó, cơ quan thực hiện BHYT và cơ sở khám chữa bệnh là người cung cấp các dịch vụ cần thiết đảm bảo nhu cầu của người tham gia BHYTTN khi họ gặp các rủi ro, ốm đau, bệnh tật trong cuộc sống Mỗi bên trong quan hệ BHYTTN có quyền hạn, nghĩa vụ riêng song giữa chung tồn tại quan hệ mật thiết Việc đảm bảo sự hài hòa giữa các chủ thể trong quan hệ BHYTTN là nguyên tắc quan trọng đảm bảo sự thành công của hệ thống BHYT

1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế là một trong những nội dung thuộc chính sách ASXH nên nó phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế xã hội của các quốc gia Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội mà mỗi quốc gia có chính sách khác nhau

về BHYT, song nhìn chung pháp luật về BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng của các quốc gia thường bao gồm các nội dung cơ bản sau:

- Đối tượng tham gia BHYTTN là những người tham gia và được

hưởng BHYTTN Bất kì ai có nhu cầu bảo hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia BHYTTN Tuy nhiên tùy thuộc vào đặc thù của hệ thống pháp luật tại từng quốc gia, từng khu vực những đối tượng thuộc diện tham gia BHYTTN

sẽ được giới hạn trong từng nhóm nhất định Tại Singapore, theo qui định của Luật Quỹ dự phòng trung ương Singapore mọi công dân Singpore hay một người cư trú tại Singapore không thuộc diện phải đóng quỹ BHYTTN có thể tham gia BHYTTN với mức đóng theo quy định Như vậy phạm vi đối tượng tham gia BHYTTN theo quy định tại quốc gia này tương đối rộng và trên thực

tế tại Singpore có rất nhiều người lao động và kinh doanh tự do đã chủ động

tham gia loại hình BHYTTN

Tại Cộng hòa Liên bang Đức BHYTTN được xếp vào nhóm BHYT

tư nhân bên cạnh nhóm BHYT công (tương đương với BHYT bắt buộc) Xuất phát từ quan điểm BHYTTN là hình thức bảo hiểm thương mại căn cứ vào rủi ro cá nhân cho nên chỉ được áp dụng đối với một số đối tượng khi họ

đáp ứng được những điều kiện theo luật định cụ thể: các cá nhân có mức thu nhập ở một ngưỡng nhất định (ngưỡng này được điều chỉnh theo từng năm) mới được tham gia BHYTTN Năm 2011, luật về BHYT Đức quy định người dân có thu nhập 48.000 Euro/năm, tương đương 4.125 Euro/tháng được mua BHYTTN [22, tr 9-19]

- Chế độ BHYTTN được tạo thành bởi các yếu tố điều kiện hưởng

BHYTTN và phạm vi hưởng BHYTTN

+ Điều kiện hưởng BHYTTN là tập hợp các quy định của pháp luật làm cơ sở pháp lý để người tham gia hình thức bảo hiểm này được hưởng quyền lợi bảo hiểm Điều kiện hưởng BHYTTN là việc đóng góp BHYT và thẻ BHYT

+ Phạm vi hưởng BHYTTN là quyền lợi về BHYT mà người tham gia

BHYTTN được hưởng khi có các điều kiện BHYT phát sinh Thông thường pháp luật sẽ xác định người tham gia BHYTTN sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí gì và mức hưởng BHYT là bao nhiêu

Bảo hiểm y tế nói chung và BHYTTN nói riêng là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của các tầng lớp trong xã hội để thanh toán chi phí cho những người tham gia bảo hiểm Thông thường BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ trong những trường hợp cần thiết Vì hoạt động theo nguyên tắc cân bằng thu chi cho nên BHYT không chấp nhận thanh toán cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận khác Những người tham gia BHYTTN sẽ được hưởng quyền lợi như những người tham gia BHYT bắt buộc, trong trường hợp gặp rủi ro về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo nhiều mức độ khác nhau tại các cơ

sở y tế Tuy nhiên đối với các trường hợp cố tình hủy hoại sức khỏe, trong tình trạng say, vi phạm pháp luật v.v thì sẽ không được cơ quan BHYT thanh toán

Theo quy định của Luật BHYT Philippines, người tham gia BHYTTN

sẽ được cơ quan BHYT chi trả chia phí khám chữa bệnh nội trú cho người tham gia đến khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào đã được PhiHealth (tổ chức được chính phủ Philippines thành lập để tổ chức thực hiện các chính sách BHYT), mức chi trả được xác định rõ với từng loại dịch vụ y tế và cho từng loại bệnh viện Tại Cộng hòa Liên bang Đức, phạm vi hưởng của người tham gia BHYTTN tương tự như người tham gia BHYT bắt buộc bao gồm: khám dự phòng, chăm sóc y tế, thuốc chữa bệnh và các thiết bị trợ giúp điều trị, dịch vụ nha khoa, chăm sóc điều dưỡng, điều trị nội trú Bên cạnh đó người tham gia BHYTTN với mức đóng cao hơn còn được hưởng thêm các lợi ích khác như: kính mắt, trợ thính, dịch vụ chẩn đoán và kiểm tra sức khỏe hiện đại, được sử dụng những dịch vụ y tế hàng đầu trong những bệnh viện hạng A, được điều trị bởi các bác sĩ tư vấn chính, dịch vụ đường dây nóng 24/7 v.v Tại Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào phạm vi quyền lợi theo luật định của người tham gia BHYTTN cũng tương đối đầy đủ cụ thể: được khám chữa bệnh ngoại trú sau khi đã đóng phí BHYT ít nhất 2 tháng, được nằm viện sau khi đã đóng BHYT ít nhất 4 tháng; khám chữa bệnh ngoại trú cũng theo hình thức khoán quỹ và qui định danh mục thuốc thiết yếu Khám chữa bệnh nội trú bao gồm cả tiền ăn, tiền vận chuyển bệnh nhân nếu là cấp cứu, tuy nhiên chỉ được hưởng 90 ngày nằm viện trong một năm và không thanh toán các trường không có trong chế độ BHYT hoặc ở các cơ sở y tế không do BHYT chỉ định [22, tr 9-19]

- Mức đóng BHYTTN được xem là một loại hình BHYT bổ sung

nhằm thanh toán cho các dịch vụ y tế mà BHYT cơ bản không chi trả hoặc đáp ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nằm ngoài qui định của BHYT cơ bản Có thể thấy rằng đối tượng tham gia BHYTTN thường là những người có thu nhập thấp, không ổn định trong xã hội do vậy mức đóng phí BHYTTN thường căn cứ theo mức thu nhập và không quá cao so với mức thu nhập đó

Tại Việt Nam, theo quy định của Luật BHYT năm 2008 và Thông tư

số 09/2009/TTLT mức đóng BHYTTN căn cứ trên mức lương tối thiểu và bằng 6% mức lương đó Tại Philippines, Luật BHYT quy định nhóm đối tượng là người lao động tự do thuộc nhóm tham gia BHYTTN và mức đóng

là 1.200 Peso/người/năm được thu theo quý, 6 tháng hoặc 1 năm một lần Mức đóng phí BHYTTN tại Singapore cũng được xác định bởi một con số cụ thể: không vượt quá 28.800 USD/năm Ngoài số tiền đóng định mực này, người tham gia BHYT tự nguyện có thể đóng thêm, phương thức và mức đóng sẽ được thực hiện theo qui định tại khoản 4 Điều 7 Luật Quỹ dự phòng trung ương [22, tr 9-19]

Như vậy, với các quy định về trách nhiệm đóng phí BHYTTN, chúng

ta có thể nhận thấy tính nhân văn, xã hội cao cả của chính sách BHYT thông qua quy định về việc chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng trong việc đóng phí tham gia BHYT Từ đó cũng thấy được nỗ lực của các quốc gia trong việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, tạo điều kiện thuận lợi và công bằng nhất cho mọi tầng lớp trong xã hội có thể tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc và bảo

vệ sức khỏe

- Phương thức thanh toán: Để đảm bảo quyền lợi tối đa cho người

tham gia BHYTTN, các quốc gia đã đưa ra nhiều phương thức thanh toán chi

phí khám chữa bệnh khác nhau nhưng về cơ bản có 3 phương thức sau:

* Phương thức thanh toán theo định suất: thanh toán theo định suất là

phương thức thanh toán qua đó người cung cấp dịch vụ nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng kí khám chữa bệnh tại đó, trong một khoảng thời gian nhất định mà không tính đến số lượng dịch vụ y tế sẽ cung cấp

* Thanh toán theo chi phí dịch vụ: thanh toán theo dịch vụ là phương

thức thanh toán mà người cung cấp dịch vụ được thanh toán cho mỗi hoạt động khám chữa bệnh và sản phẩm họ đã cung cấp Phương thức thanh toán này khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế trong môi trường có tính cạnh tranh

cao nhưng lại tốn kém chi phí quản lý do quy trình quản lý khá phức tạp nhằm hạn chế sự lạm dụng

* Thanh toán theo trường hợp bệnh: thanh toán theo trường hợp bệnh

là phương thức thanh toán cho người cung cấp dịch vụ căn cứ theo các tiêu chuẩn điều trị bệnh

Tại Philippines việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh thực hiện theo phương thức thanh toán theo dịch vụ, với phương thức này giúp việc chuyển các nguy cơ tài chính về phía các thành viên PhiHealth qua việc yêu cầu bệnh nhân chi trả phần còn lại (balance billing) Mô hình thanh toán tại Thái Lan là

mô hình thanh toán theo định suất, với mô hình này Thái Lan đã đảm bảo hạn chế chi phí và chuyển các rủi ro tài chính về phí cơ sở cung cấp dịch vụ Do thanh toán theo định suất có thể dẫn đến việc ung cấp dịch vụ không đầy đủ, cho nên chi phí đơn vị và tỷ lệ sử dụng dịch vụ phải được theo dõi chặt chẽ, đồng thời người dân có thể thay đối cơ sở đăng ký khám chữa bệnh hàng năm nếu họ không hài lòng với dịch vụ của cơ sở đã đăng ký trước đó [22, tr 9-19]

- Quỹ BHYTTN là tập hợp những đóng góp bằng tiền nhằm hình thành

một quỹ tiền tệ tập trung để chi trả cho người được hưởng BHYTTN khi có điều kiện BHYTTN phát sinh Quỹ BHYTTN chủ yếu được hình thành trên

cơ sở sự đóng góp của người tham gia BHYTTN Ngoài ra, quỹ BHYTTN còn hình thành trên cơ sở các nguồn thu hợp pháp khác như tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ; sự viện trợ, tài trợ của các tổ chức, cá nhân trong

và ngoài nước v.v

Quỹ BHYTTN thường được sử dụng để: thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; chi phí quản lý; đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYTTN; chi dự trữ, dự phòng lao động lớn; chi dự phòng hạn chế tổn thất v.v Như vậy các khoản chi của quỹ là rất lớn, cho nên để duy trì sự ổn định của quỹ thì việc điều hành hoạt động quỹ BHYTTN cần phải dựa trên cơ sở đảm bảo y tế về mặt thu chi Điều đó có nghĩa, ngoài việc thực hiện thu

BHYT một cách hiệu quả thì việc thực hiện chi tiêu của quỹ cũng cần phải tiến hành một cách nghiêm ngặt để đạt hiệu quả cao trong sử dụng quỹ Bên cạnh đó, cần phải có biện pháp phù hợp khuyến khích số đông tham gia BHYTTN, hạn chế tối đa tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYTTN hay thực hiện triệt để nguyên tắc "số đông bù số ít"

Tại nước Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào, nguồn đóng góp Quỹ BHYTTN được huy động từ sự đóng góp của hộ gia đình, có áp dụng giảm phí cho các loại hộ tham gia đông Phí được thu theo tháng hoặc quý, được gửi tại tài khoản ngân hàng và được thanh toán cho bệnh viện có ký hợp đồng khoán quỹ Tương tự như các quốc gia khác trên thế giới, tại Việt Nam, quỹ BHYTTN được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người tham gia bảo hiểm, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư và từ các nguồn thu hợp pháp khác Quỹ này được sử dụng chủ yếu để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia, bên cạnh đó quỹ cũng được sử dụng để đầu tư nhằm mục đích tăng trưởng quỹ theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; chi cho quản lý của

bộ máy quản lý và lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh [22, tr 9-19]

1.2.4 Vai trò pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện

Pháp luật về BHYTTN có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế, xã hội, chính trị của mỗi quốc gia Đặc biệt trong xu thế hội nhập và phát triển chung, mỗi quốc gia càng nhận thức rõ vai trò của BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng trong việc đảm bảo công bằng và phát triển bền vững

Dưới góc độ xã hội, pháp luật BHYTTN là sự cụ thể hóa rõ nét quyền con người trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe Từ việc ghi nhận quyền được bảo

vệ và chăm sóc sức khỏe trong các văn bản pháp luật quốc tế, các quốc gia

đã quy định trong các văn bản pháp luật quốc gia có giá trị hiệu lực cao như hiến pháp, luật v.v Đây là cơ sơ pháp lý quan trọng để mỗi cá nhân trong cộng đồng thực hiện quyền của mình, đồng thời cũng thể hiện trách nhiệm

của nhà nước đối với công dân trong việc bảo đảm quyền được chăm sóc, bảo

vệ sức khỏe

Ngoài ra, pháp luật BHYTTN không chỉ có vai trò trong phạm vi nội

bộ quốc gia mà còn có ý nghĩa quốc tế, đặc biệt trong xu hướng hội nhập và phát triển hiện nay Hội nhập và phát triển đã trở thành xu hướng chung cho mọi quốc gia trên thế giới hướng tới sự phát triển thịnh vượng chung Trong

xu hướng đó, việc đảm bảo quyền chăm sóc sức khỏe của mỗi người dân trở thành tiêu chí quan trọng đánh giá sự phát triển, tiến bộ và văn minh quốc gia Các tiêu chí đánh giá không thuần túy ở sự phát triển kinh tế mà còn phụ thuộc vào việc quốc gia đó đối xử với công dân của mình như thế nào Pháp luật BHYT và BHYTTN là sự phản ảnh rõ nét thái độ, trách nhiệm của nhà nước đối với công dân của mình, thậm chí còn là lợi thế của quốc gia trên thị trường cạnh tranh Điều này cũng thể hiện cho thực tế của quốc gia có hệ thống BHYT vững vàng, chất lượng dịch vụ tốt như Đan Mạch, Thụy Điển luôn nhận được sự ủng hộ cao trên tiến trình hội nhập và phát triển theo hướng bền vững hay một số quốc gia sau khi ra nhập Liên minh châu Âu đã cải cách hệ thống BHYT, tăng chi ngân sách cho BHYT nhằm mục đích tạo uy tín, cạnh tranh trên thị trường Mặt khác, với những giá trị nhân văn của mình, pháp luật BHYT không còn bó hẹp trong phạm vi quốc gia mà còn vượt qua những rào cản địa lý, chính trị để nhận được sự quan tâm của toàn nhân loại

Dưới góc độ kinh tế, với vai trò là một bộ phận của hệ thống ASXH, pháp luật BHYTTN còn làm nhiệm vụ điều tiết của cải, giảm khoảng cách giàu nghèo, bất bình đẳng giữa các bộ phận dân cư trước những tác động tiêu cực của nền kinh tế thị trường Bằng việc quy định đối tượng tham gia là toàn

bộ dân chúng và quy định mức đóng góp công bằng với tỷ lệ chung cho mọi tầng lớp nhân dân, mức hưởng không dựa vào mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro cụ thể đã khiến BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng đóng vai trò như một công cụ quan trọng đảm bảo công bằng xã hội

Dưới góc độ pháp lý, pháp luật về BHYTTN là sự thể chế hóa nội dung chính sách BHYTTN của quốc gia, để chính sách BHYTTN đi vào cuộc sống và phát sinh hiệu quả trong thực tế đời sống Với những quy định cụ thể các đối tượng tham gia BHYTTN, điều kiện hưởng BHYTTN, chế độ BHYTTN các cơ quan nhà nước có thẩm quyền, các tổ chức, cá nhân có được

sự nhận thức rõ ràng và cụ thể về chế độ BHYTTN của nhà nước, được hưởng thụ các quyền và thực hiện những nghĩa vụ của họ trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho người dân

1.3 KHÁI QUÁT VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI VÀ NHỮNG GỢI MỞ CHO VIỆT NAM

1.3.1 Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Singapore [22]

Singapore là một quốc đảo nhỏ ở Đông Nam Á với diện tích 692,7

km2, tổng dân số khoảng 5 triệu người Singapore là một quốc gia đa sắc tộc với nhiều nền văn hóa khác nhau: 76,8% là người Hoa, 13,9% người Mã Lai, 7,9% người Ấn Độ, Pakistan, Srilanka, còn lại là người gốc khác nhưng Singapore vẫn thiết lập và duy trì được chính sách ASXH nói chung và chăm sóc y tế vào bậc nhất thế giới Pháp luật Singapore luôn quan tâm điều chỉnh đến vấn đề chăm sóc sức khỏe nói chung và BHYT nói riêng nhằm đem đến

sự bảo vệ ngày càng cao hơn về sức khỏe cho cộng đồng Năm 1953, Singapore đã thông qua Luật về Quỹ dự phòng trung ương (CPF, Central Provident Fund) - một đạo luật quy định cụ thể các vấn đề về phúc lợi xã hội, trong đó có BHYT

Theo Luật về Quỹ dự phòng trung ương năm 1953 về BHYT, ở Singapore, người lao động có thể tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc hoặc tự nguyện tùy theo luật định Pháp luật Singpapore triển khai BHYT bắt buộc đối với người lao động và thân nhân của họ Người lao động từ 55 tuổi trở xuống có thu nhập trong khoảng 50- 6000SD/tháng phải đóng BHYT bắt buộc thông qua một quỹ y tế dùng để chi trả chi phí điều trị bệnh và mua

BHYT nhân thọ có tên là Medisave Bên cạnh các đối tượng phải đóng BHYT bắt buộc, pháp luật về BHYT của Singapore cũng đưa ra các quy định cụ thể

về việc đóng BHYTTN cho những đối tượng không thuộc diện bắt đóng BHYT Theo đó, "một công dân Singapore hay một người cư trú tại Singapore không thuộc diện phải đóng quỹ có thể tự nguyện đóng quỹ theo cách thức mà Bộ trưởng quy định" (khoản 1 Điều 13B - Luật Quỹ dự phòng trung ương Singapore) Trên thực tế, tuy không bắt buộc nhưng đã có nhiều người lao động, kinh doanh tự do ở Singapore chủ động tham gia quỹ này nhằm đảm bảo chi phí khám chữa bệnh đắt đỏ ở Singapore và giúp họ cắt giảm một phần thuế thu nhập bởi phần đóng góp cho BHYT này không bị đánh thuế

Khi tham gia BHYT, hàng tháng, người lao động ở Singapore sẽ nộp một khoản tiền vào Quỹ dự phòng Singapore, đây là một quỹ phúc lợi xã hội được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động

và hỗ trợ của nhà nước Một phần số tiền đóng quỹ dự phòng trung ương hàng tháng sẽ được trích vào tài khoản y tế Mức đóng BHYT phụ thuộc vào thu nhập và tuổi tác của người lao động

Đối với BHYTTN mức đóng được định định như sau: "số tiền tự nguyện đóng quỹ không được vượt quá 28.800USD trong mỗi năm" Ngoài số tiền đóng định mực này, người tham gia BHYTTN có thể đóng thêm, theo khoản 4 Điều 7 Luật Quỹ dự phòng trung ương quy định về việc đóng thêm của người lao động, người lao động có thể tự nguyện đóng quỹ một khoản tiền thêm

Trong trường hợp người lao động muốn đóng nhiều hơn so với tỷ lệ quy định thì phải thông báo bằng văn bản cho người sử dụng lao động Khi đó, người sử dụng lao động sẽ tự động khấu trừ vào lương tháng của người lao động khoản thêm đó và dùng số tiền khấu trừ thêm này đóng vào quỹ cho người lao động Người sử dụng lao động cũng có quyền tự nguyện đóng thêm cho người lao

động Các khoản tiền tự nguyện đóng thêm này cũng không được vượt quá 28.800$ trong mỗi năm [22]

1.3.2 Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Philippines [22]

Từ năm 1969, Philippines đã triển khai Chương trình chăm sóc y tế thông qua phương thức BHYT Năm 1995, Philippines đã ban hành Luật số

7875 là cơ sở pháp lý hoàn chỉnh đầu tiên cho việc thực hiện chính sách BHYT Năm 2004, Chính phủ Philippines ban hành Luật số 9241 sửa đổi một

số điều của Luật 7875 Theo quy định của pháp luật Philippines về BHYT, mục tiêu lâu dài mà BHYT Philippines hướng đến là thực hiện BHYT toàn dân Tuy nhiên, cho tới khi đạt được mục tiêu đó, Philippines vẫn duy trì hai hình thức BHYT là BHYT bắt buộc và BHYTTN BHYT bắt buộc được áp dụng đối với một số đối tượng làm việc ở khu vực chính thức và đối tượng được nhà nước bao cấp về khám chữa bệnh BHYTTN thực hiện với các đối tượng thuộc khu vực phi chính thức

Nhìn chung, đối tượng tham gia BHYT ở Philippines được chia làm

04 nhóm với trách nhiệm và mức đóng khác nhau như sau:

- Nhóm đối tượng là những người làm công ăn lương (khu vực chính thức) và người nghỉ hưu: đây là những cán bộ, viên chức nhà nước; người lao động làm việc trong các doanh nghiệp có thu nhập ổn định hàng tháng

Luật Philippines quy định mức đóng của nhóm đối tượng người làm công ăn lương trong khu vực chính thức là 3% tiền lương hàng tháng của người lao động, trong đó chủ sử dụng lao động đóng 1/2, người lao động đóng

½ Tiền lương làm căn cứ đóng BHYT của nhóm đối tượng này dựa trên mức lương cơ bản với 15 mức, trong đó quy định mức lương tối thiểu và tối đa để đóng BHYT Đối với người nghỉ hưu, BHXH sẽ đóng BHYT cho họ

- Nhóm đối tượng là người nghèo: Do Philippines vẫn có phần trăm dân số thuộc diện nghèo thuộc loại cao trong khu vực nên ngân sách trung ương và địa phương không đủ để cấp thẻ BHYT cho tất các những người

thuộc nhóm này Những đối tượng thuộc nhóm này tham gia BHYT được chia làm hai loại: những người được nhà nước bao cấp về khám chữa bệnh và những người tham gia BHYTTN Tuy nhiên, nhóm đối tượng người nghèo vẫn là đối tượng thuộc quản lý và thực hiện BHYTTN vì người người thuộc diện nghèo chỉ là tạm thời trong một thời gian, sau một vài năm họ sẽ thoát nghèo và không thuộc diện được nhà nước bao cấp về khám chữa bệnh nữa,

họ sẽ tham gia BHYTTN Hiện tại, chỉ có 5% những người thuộc nhóm đối tượng này thuộc diện được cấp thẻ BHYT theo quy định, số còn lại tham gia BHYTTN Nếu không tham gia BHYTTN thì người dân phải tự trả viện phí khi đi khám chữa bệnh Những người thuộc đối tượng này nếu tham gia BHYTTN thì mức đóng BHYT là 1.200 Peso/hộ/năm Nếu thuộc diện được bao cấp về khám chữa bệnh thì BHYT cho họ sẽ cho ngân sách trung ương đảm bảo 70%, ngân sách địa phương bảo đảm 30%

- Nhóm đối tượng là người đi lao động ở nước ngoài: người đi lao động ở nước ngoài cũng có thể tham gia BHYT ở Philippines với mức đóng là

900 peso/năm

- Nhóm đối tượng là người lao động tự do (khu vực phi chính thức): nhóm đối tượng này tham gia BHYTTN Mức đóng của nhóm đối tượng này

là 1.200 Peso/người/năm, được thu theo quý, 6 tháng hoặc 1 năm một lần

Về chế độ hưởng BHYT và BHYTTN, theo quy định của pháp luật Philippines, đối tượng là người nghèo được hưởng quyền lợi ngay sau khi được cấp thẻ BHYT còn các đối tượng khác chỉ được hưởng quyền lợi sau 03 tháng kể từ khi đã nộp BHYT, nếu tham gia gián đoạn phải tiếp tục chờ sau khi đã đủ 3 tháng kể từ ngày đóng

Luật 7875 quy định quyền lợi của người tham gia BHYT và BHYTTN như sau:

- Cơ quan BHYT chỉ chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú cho người tham gia khi đến khám chữa bệnh ở bất kỳ cơ sở y tế nào đã được PhilHealth