Nôn chu kỳ ở trẻ em VH

HỘI CHỨNG NÔN CHU KỲ Ở TRẺ EM TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà BM Nhi ĐHY Hà Nội Nôn chu kỳ (Cyclic vomiting syndrome - CVS) trẻ em lần mô tả tác giả Samuel Gee vào năm 1882 Đây bất thường chức mạn tính chưa biết rõ nguyên nhân đặc trưng đợt nôn kịch phát tái diễn gây ảnh hưởng đến chất lượng sống trẻ đòi hỏi bệnh nhân phải thường xuyên tới khám sở y tế Việc chẩn đốn nơn chu kỳ khơng dễ dàng thiếu xét nghiệm khẳng định chu kỳ nơn khơng điển hình Trẻ bị nơn chu kỳ tới khám bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa, thần kinh hay tâm thần Cho đến nay, chưa xác định phương pháp chuẩn việc tiếp cận trẻ bị nôn chu kỳ để từ quản lý, theo dõi người bệnh cho hợp lý Các liệu pháp điều trị khuyến cáo bao gồm thay đổi lối sống, dự phòng thuốc điều trị cấp cứu trẻ nôn nhiều Sinh lý bệnh học hội chứng nôn chu kỳ Nguyên nhân chế bệnh sinh hội chứng nôn chu kỳ chưa hiểu biết rõ ràng Tuy nhiên dựa chứng khoa học, trục não ruột xem có liên quan đến hội chứng nôn chu kỳ Nôn chu kỳ cho có liên quan đến bệnh đau nửa đầu Cơ chế liên quan đến chứng đau nửa đầu Trong nghiên cứu, tỷ lệ trẻ bị nôn chu kỳ có thành viên gia đình mắc chứng đau nửa đầu cao so với nhóm chứng (82% so với 14%) 28% trẻ bị hội chứng nôn chu kỳ mắc chứng đau nửa đầu sau triệu chứng nôn giảm Khoảng 80% bệnh nhân nôn chu kỳ có tiền sử gia đình bị chứng đau nửa đầu đáp ứng tốt với thuốc điều trị đau nửa đầu Đột biến DNA ty thể (mtDNA) có vai trò chế bệnh sinh CVS Boles cộng chứng minh 86% trẻ em bị nơn chu kỳ bệnh thần kinh có tiền sử đau nửa đầu phía mẫu hệ Ở trẻ em mắc hội chứng nôn chu kỳ, đột biến đa hình mtDNA (16519T 3010A) gặp với mức độ nặng tần suất cao cho thấy mối liên quan đột biến xu hướng mắc nôn chu kỳ Đột biến DNA ty thể dẫn đến thiểu sinh lượng tế bào và/hoặc tăng phản xạ ức chế vùng đồi dẫn đến phản xạ nôn Các đột biến đa hình 16519T gặp nhóm trẻ mắc nơn chu kỳ nhiều gấp lần so với nhóm chứng Đột biến đa hình 3010A làm tăng khả mắc nơn chu kỳ cao gấp 17 lần so với nhóm mang đột biến Các đột biến đa hình mtDNA nguyên nhân gây triệu chứng bất thường chức cho trẻ thành viên gia đình Khác biệt với nghiên cứu trẻ em, nghiên cứu nhỏ người lớn cho thấy hội chứng nôn chu kỳ người lớn khơng liên quan đến đột biến đa hình, gợi ý nguyên nhân khác biệt di truyền Cường giao cảm rối loạn chức tự động có vai trị chế bệnh sinh hội chứng nôn chu kỳ Một số nghiên cứu đánh giá thay đỏi hệ thống thần kinh tự động hội chứng nôn chu kỳ Nghiên cứu Rashed To chứng minh có tình trạng cao điện ghi điện tâm đồ trẻ mắc hội chứng nôn chu kỳ Kasawinah cộng báo cáo việc sử dụng thành công dexmedetomidine - chất kháng alpha2adrenergic điều trị hội chứng nôn chu kỳ Trong nghiên cứu nhỏ trẻ bị nôn chu kỳ, tất bệnh nhân có biểu rối loạn chức tự động giao cảm ảnh hưởng chủ yếu tới hệ thống vận mạch tiết mồ hôi Các triệu chứng xuất trình thử nghiệm độ nghiêng nửa số trẻ cho thấy vai trò cường giao cảm rối loạn chức tự động chế bệnh sinh hội chứng nôn chu kỳ Để đánh giá mối liên quan với rối loạn chức tự động, nghiên cứu cắt ngang thực với câu hỏi dùng cho 21 bệnh nhân mắc nôn chu kỳ (3 trẻ em) 46 bệnh nhân bị đau nửa đầu nhóm bệnh nhân có bệnh lý kèm, nhóm bệnh nhân nơn chu kỳ, 38% bệnh nhân có tình trạng đau mỏi xương, buồn ngủ, có vấn đề trí nhớ cảm xúc 47% có tình trạng khó chịu thay đổi tư thế, khó tiêu chức gặp 9,5% 24% có biểu đau theo vùng phức tạp Hạn chế nghiên cứu kết ghi nhận không chứng minh khám lâm sàng xét nghiệm đặc hiệu Tuy nhiên khó chịu thay đỏi tư có ý nghĩa lâm sàng để cân nhắc sử dụng thuốc fludrocortisone beta-blockers điều trị cho bệnh nhân Triệu chứng lâm sàng tiêu chuẩn chấn đốn nơn chu kỳ trẻ em Nôn chu kỳ (CVS) rối loạn chức mạn tính có tính chu kỳ gồm đợt nôn kịch phát kiềm chế xen kẽ đợt trẻ hồn tồn bình thường Bệnh chuẩn đốn dựa tiêu chuẩn lâm sàng kết hợp với xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh nội soi Trẻ bị bệnh thường có triệu chứng điển hình nơn thời điểm với khoảng thời gian triệu chứng cố định Trẻ thường bị nôn nhiều lần (nhiều lần/giờ), nôn mật (83% trường hợp), thường dẫn đến kiệt sức đợt nơn Trong giai đoạn nơn nặng trẻ có tình trạng nước nặng đòi hỏi phải bù nước đường tĩnh mạch Các triệu chứng kèm da tái, mệt, chán ăn, buồn nôn, nôn khan, đau bụng, đau đầu sợ ánh sáng gây nhầm lẫn phân biệt chu kỳ bệnh với nguyên nhân khác đau bụng cấp tính bệnh khác rối loạn ý thức Các chu kỳ nôn thường bắt đầu vào buổi sáng sớm (như từ 3–4 sáng sau thức giấc) thường khởi phát sau thay đổi tâm sinh lý (như sinh nhật, nghỉ, kiện trường) rối loạn thực thể (như nhiễm trùng, thiếu ngủ giai đoạn tâm thần) CVS thường bắt đầu lứa tuổi nhỏ triệu chứng nơn giảm nhẹ trở thành bệnh đau nửa đầu tuổi vị thành niên Bệnh thường mắc tuổi trưởng thành Theo tiêu chuẩn Rome III, trẻ chẩn đốn nơn chu kỳ có đủ hai tiêu chuẩn sau: - Có hai đợt nơn buồn nơn khó kiểm sốt kéo dài vài vài ngày - Sau đợt nôn, trẻ trở trạng thái bình thường vài tuần đến vài tháng Tuy nhiên dựa vào hai tiêu chuẩn theo tiêu chuẩn Rome III, nhiều trường hợp bị chẩn đốn nhầm Hội tiêu hóa, gan mật dinh dưỡng Bắc Mỹ (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition - NASPGHAN) đưa tiêu chuẩn chẩn đốn nơn chu kỳ trẻ em sau: - Có chu kỳ khoảng thời gian đánh giá có chu kỳ tháng - Chu kỳ buồn nôn/nôn kéo dài 1h – 10 ngày diễn cách tuần - Tính chất bệnh triệu chứng đặc thù với bệnh nhân - Nơn lần/giờ tối thiểu - Trở lại tình trạng sức khỏe bình thường đợt bệnh - Không mắc rối loạn khác Trẻ chẩn đốn nơn chu kỳ đáp ứng đầy đủ tất tiêu chuẩn Bảng Đặc điểm triệu chứng nôn chu kỳ trẻ em người lớn Đặc điểm Trẻ em Người lớn Tuổi xuất 4,8 tuổi (sớm ngày) 35 tuổi (muộn 73 tuổi) Tần suất tháng/đợt 2-4 tuần/đợt Thời gian nôn 1-2 ngày (1-10 ngày) trung bình ngày (1-21 ngày) Xuất vào 42% buổi sáng 50% Tính chu kỳ 99% 85% Tiền triệu 72%, 1,5 trước xuất triệu chứng 93% Biểu lâm Buồn nôn, chán ăn, xanh xao sàng Buồn nơn Có thể ăn trở lại Sau Sau 24 Yếu tố làm giảm nôn Ngủ sâu Tắm xông (56%) Yếu tố làm gia Stress (47%), nhiễm trùng tăng nôn (31%) Chu kỳ kinh nguyệt (57%), lo lắng Tình trạng kèm theo Lo lắng Nơn Mức độ nơn mạnh lần/giờ, nơn mật (81%) Mức độ nơn mạnh 8,5 lần/giờ Triệu chứng toàn thể Xanh xao, tăng tiết nước bọt, bơ phờ Khát dội (33%) Tiệu chứng tiêu hóa Chán ăn, buồn nơn, tiêu chảy, đau bụng Đau bụng, tiêu chảy Triệu chứng thần kinh Nhức đầu, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, đau bụng Kích thích, lú lẫn Tiến triển tự nhiên =28% diến biến tới hội chứng đau nửa đầu Tiền sử gia đình 82% 57% Biến chứng Mất nước, viêm thực quản Mất nước, viêm thực quản, phẫu thuật bụng (18%) Trạng thái bệnh 14-25 nghỉ học năm 32% vơ hiệu hóa hồn tồn Tiếp cận chẩn đốn nơn chu kỳ 3.1 Đánh giá lâm sàng Tùy thuộc triệu chứng lâm sàng khác ngồi triệu chứng nơn quy trình chẩn đoán thực khác Tiếp cận trẻ bị nơn có tính chất chu kỳ cần xác định xem trẻ thuộc vào nhóm số nhóm sau: - Nơn bất thường đường tiêu hóa - Nơn bất thường ngồi đường tiêu hóa - Nơn chu kỳ Khơng có số sinh hóa đặc hiệu cho hội chứng nơn chu kỳ, tài liệu hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán hội chứng nôn chu kỳ trẻ em Hội tiêu hóa, gan mật dinh dưỡng Bắc Mỹ đưa khuyến cáo cho bác sỹ lâm sàng cần khai thác tiền sử, bệnh sử khám lâm sàng phát dấu hiệu cảnh báo sau để từ đề xuất xét nghiệm phù hợp: - Nôn mật, đầy bụng và/hoặc đau bụng dội - Nôn tăng lên bệnh tái diễn, biếng ăn và/hoặc ăn thức ăn giàu protein - Bất thường khám thần kinh thay đổi trạng thái thần kinh rõ rệt, bất thường vận động mắt, phù gai thị, rối loạn vận động và/hoặc rối loạn lại (mất điều hòa vận động) - Các chu kỳ nôn tiến triển ngày nặng lặp lại liên tục trở thành mạn tính Trẻ cần gửi khám chuyên khoa thần kinh nội tiết có biểu lâm sàng sau: - Biểu lâm sàng trước tuổi (nôn chu trạng bệnh kèm theo) - Nơn tăng lên bệnh tái diễn, đói ăn thức ăn giàu protein - Bất kỳ bất thường thần kinh điều hòa, rối loạn trương lực cơ, dáng bất thường; chậm phát triển tâm thần; co giật bệnh não cấp tính (thờ ơ, khó chịu, lú lẫn, rối loạn tâm thần, trạng thái tinh thần không ổn định) - Các xét nghiệm sinh hóa có biểu bất thường nghi ngờ bệnh lý rối loạn chuyển hóa hạ đường máu, toan chuyển hóa, kiềm hơ hấp tăng amoniac máu Trẻ cần chuyên gia tâm lý đánh giá có biểu kèm theo sau đây: có tình trạng hoảng loạn, lo âu, rối loạn ăn uống, căng thẳng để từ trẻ kiểm soát trạng thái tâm lý hợp lý 3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán 3.2.1 Xét nghiệm máu nước tiểu - Khơng có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đốn nơn chu kỳ Khi trẻ có triệu chứng nơn kèm theo tiêu chuẩn triệu chứng khác đề cập trên, có nhiều khả trẻ chẩn đốn nơn chu kỳ Khó khăn thách thức với bác sỹ đánh giá bệnh nhân cụ thể nguyên nhân đặc thù mức độ nghiêm trọng bệnh khác để từ đưa xét nghiệm chẩn đốn biện pháp điều trị phù hợp - Để đánh giá trẻ nơn ngun nhân đường tiêu hóa trẻ cần làm xét nghiệm sau: o Công thức máu, tốc độ máu lắng o Chức gan: SGOT, SGPT o Men tụy: pancreatic amylase lipase o Chức thận: urea, creatinine, tổng phân tích nước tiểu, số calci/creatinin niệu - Sàng lọc nguyên nhân gây nơn bệnh lý nội tiết chuyển hóa: o Phân tích khí máu o Điện giải đồ, đường máu o Lactic acid, ammonia, amino acids o Hormon: adrenocorticotropic hormone (ACTH), hormone chống niệu (ADH) - Xét nghiệm nước tiểu: ceton niệu, acid hữu cơ, số ester/carnitine tự do… Các xét nghiệm chuyển hóa nội tiết nên làm giai đoạn trẻ có nơn nhiều để phát rối loạn liên tục (ví dụ rối loạn oxy hóa acid béo) rối loạn dị hợp (ví dụ, thiếu hụt transcarbamylase ornithine phần) Các xét nghiệm máu nước tiểu nên làm trước truyền dung dịch có chứa glucose thuốc điều trị khác - Với trẻ nữ lứa tuổi vị thành niên cần hỏi chu kỳ kinh nguyệt kiểm tra beta human chorionic gonadotropin (beta-hCG) 3.2.2 Chẩn đốn hình ảnh - Để đánh giá ngun nhân nơn đường tiêu hóa, trẻ cần làm xét nghiệm sau: o Chụp lưu thông thực quản dày o Nội soi dày tá tràng o Siêu âm ổ bụng o Chụp CT ổ bụng o Đánh giá thời gian làm rỗng dày - Đánh giá nôn nguyên nhân thần kinh bệnh lý tai mũi họng: CT MRI sọ não - Bệnh lý thận: siêu âm CT 3.3 Tiếp cận bệnh nhân nôn chu kỳ với triệu chứng cấp cứu kèm theo 3.3.1 Nôn mật, đau bụng dội và/hoặc nôn máu Mặc dù nôn mật hay đau bụng biểu thường gặp trẻ bị nôn chu kỳ, bệnh lý ngoại khoa khơng ngoại khoa có triệu chứng tương tự Những bệnh lý bao gồm xoắn ruột, tắc ruột sau mổ, u nang ống mật chủ, tắc đoạn nối bể thận –niệu quản hay viêm tụy cấp Khi trẻ bị nơn mật có biểu nặng kèm trẻ cần làm xét nghiệm thăm dị bệnh lý đường tiêu hóa xét nghiệm máu chẩn đốn hình ảnh Nếu xét nghiệm khơng đưa chuẩn đốn khác, trẻ tiến hành điều trị nôn chu kỳ Nôn chu kỳ thường kèm với nôn máu Tuy nhiên trẻ nơn máu với số lượng ít, trẻ không cần thiết phải làm nội soi dày tá tràng ý nghĩa chẩn đốn khơng nhiều Trường hợp trẻ có nơn máu nhiều có biểu nặng điểm cho rối loạn đặc trưng (nhiễm khuẩn tiêu hóa, dị ứng, viêm bệnh tiêu hóatrẻ cần nội soi tiêu hóa 3.3.2 Nơn tăng lên có bệnh tái diễn, biếng ăn và/hoặc ăn nhiều protein Nơn rối loạn chuyển hóa rối loạn oxy hóa acid béo, chu trình ure, chất hữu cơ, chuyển hóa amino acid chuyển hóa lượng ti lạp thể giảm dị hóa bị kích hoạt bệnh cấp tính, biếng ăn ăn nhiều protein Rối loạn chuyển hóa khơng đặc hiệu cấp cứu y khoa có nhiều nguy gây tàn tật tử vong người bệnh khơng có điều trị phù hợp Nếu nghi ngờ rối loạn chuyển hóa, trẻ cần làm xét nghiệm máu, nước tiểu hội chẩn chuyên gia rối loạn chuyển hóa Trẻ cần đo nồng độ ammoniac sau bữa ăn nhiều chất đạm lúc đói nghi ngờ thiếu enzym chuyển hóa chu trình ure Nên nghĩ đến rối loạn chuyển hóa ure amoniac huyết ≥150µm/L khơng có triệu chứng rõ rệt trẻ Thiếu amino acid acid hữu thường gặp ngày đầu sau sinh thiếu enzyme bán phần thường diễn biến âm thầm bệnh tăng nặng với biểu lâm sàng bao gồm nơn chu kỳ Nhiễm toan chuyển hóa với anion gap tăng, đa ceton, rối loạn oxy hóa acid béo, thiếu tổng hợp acylcoenzyme A và/hoặc dị ứng mùi bất thường nguyên nhân gây nơn trẻ em Phần trẻ mắc bệnh có tình trạng chậm phát triển số bình thường Để chẩn đốn rối loạn trẻ cần tiến hành làm xét nghiệm amino acid huyết phân tích acid hữu niệu Các xét nghiệm nên làm giai đoạn bệnh cấp tính trước truyền đường để tăng độ nhạy xét nghiệm Trẻ cần hội chẩn với chuyên gia bệnh lý chuyển hóa có kết bất thường xét nghiệm sàng lọc số bệnh nhân, nơn chu kỳ triệu chứng bệnh chuyển hóa, bệnh đột biến DNA ty thể 3.3.3 Nôn kèm theo triệu chứng thần kinh bất thường Các triệu chứng rối loạn thần kinh khu trú tiến triển xuất điều hòa, cử động mắt bất thường, phù gai thị, rối loạn vận động, bất thường dáng xuất thay đổi nhân cách khơng phải triệu chứng điển hình nôn chu kỳ Trẻ cần đánh giá để phát bệnh lý thần kinh chuyển hóa Nếu bệnh nhân có nơn kèm biểu rối loạn thần kinh khu trú tiến triển lan tỏa, cần tiến hành chụp MRI sọ não Nếu trẻ nôn kèm theo triệu chứng co giật nghi ngờ co giật, trẻ cần làm điện não đồ Thay đổi trạng thái tâm thần biểu khó xác định trẻ bị nơn chu kỳ thường có tình trạng ý thức khác chu kỳ bệnh mà cha mẹ thường mô tả “nửa tỉnh nửa mê’’ trẻ có triệu chứng mê, bơ phờ, lãnh đạm, phương hướng và/hoặc khó đánh thức Trong nôn chu kỳ, trẻ không phương hướng phản ứng xác với yêu cầu bệnh nhân bị rối loạn thần kinh cấp tính hay rối loạn chuyển hóa não thường phương hướng, bối rối, giận khơng kiềm chế và/hoặc khó đánh thức Trong trường hợp có ammonia máu tăng cao, quan sát thay đổi trạng thái tâm thần nhanh chóng và/hoặc có rối loạn tâm thần Khi nghi ngờ triệu chứng thần kinh bệnh lý chuyển hóa, trẻ cần làm xét nghiệm sàng lọc bao gồm định lượng amino acid huyết định lượng acid hữu niệu giai đoạn đầu chu kỳ nơn Chẩn đốn phân biệt 4.1 Bệnh lý đường tiêu hóa - Trào ngược dày thực quản - Viêm loét dày tá tràng - Bệnh ruột viêm: Bệnh Crohn, viêm loét đại tràng - Tắc ruột rối loạn quay ruột - Hội chứng giả tắc ruột mãn tính - Sỏi túi mật - U nang ống mật chủ - Viêm tụy mạn tính 4.2 Bệnh lý thần kinh - Động kinh thể bụng kèm theo nôn - Đau nửa đầu kèm theo nơn - Viêm xoang mạn tính - Các khối u não: u tiểu não, u tế bào thần kinh đệm - Dị tật Chiari - Hội chứng Riley-Day 4.3 Nôn bệnh lý thận - Ứ nước bể thận cấp tính tắc nghẽn đoạn nối bể thận – niệu quản - Sỏi thận 4.4 Nôn bệnh lý nội tiết - chuyển hóa - Thiếu hụt chu trình urea - Rối loạn oxyhoas acid béo - Rối loạn chuyển hóa porphyrin - Bệnh Addison - Bệnh tiểu đường có nhiễm ceton - U tủy thượng thận 4.5 Nơn bệnh lý thâm thần - Hội chứng Munchausen - Lo âu - Trầm cảm - Biếng ăn nguyên nhân tâm thần Tiếp cận điều trị nôn chu kỳ 5.1 Tiếp cận chung Giai đoạn lâm sàng CVS chia cách đơn giản thành chu kỳ nơn chu kỳ bình thường trẻ trở lại bình thường trạng thái sức khỏe chưa có CVS (4) Chu kỳ nơn chia thành giai đoạn tiền nôn mà trẻ mắc bệnh đến thời điểm bắt đầu nôn, giai đoạn nôn, giai đoạn hồi phục lúc trẻ ngừng nôn trở lại tình trạng sức khỏe trước nơn (53) Mỗi giai đoạn có phương pháp điều trị khác Ở chu kỳ bình thường, tránh yếu tố kích thích xác định làm giảm chu kỳ nôn xuống Cần tiến hành điều trị giảm giai đoạn tiền nôn nôn sớm tốt Trong giai đoạn nôn, biện pháp hỗ trợ nhà bệnh viện cần tập trung vào giảm buồn nôn, nôn đau bụng Nếu điều trị giảm không thành công chu kỳ nôn diễn thường xuyên và/hoặc nặng hơn, cần sử dụng biện pháp phòng bệnh để ngăn chặn đợt bệnh Quản lý CVS đòi hỏi chế độ điều trị cho cá nhân phù hợp với giai đoạn lâm sàng, tần suất mức độ nặng, hậu bệnh cần cân nhắc với phản ứng phụ việc điều trị Hai phương pháp điều trị dự phịng dự phịng điều trị thuốc chu kỳ nôn, can thiệp hỗ trợ bị nơn 5.2 Các biện pháp dự phịng Trong giai đoạn bình thường, việc thay đổi lối sống tránh kích thích mức, kiệt sức (như,b iế ng ă n, ố m), thiế u ngủ, ăn thức ăn kích thích (như sơ la, phó mát), chu kỳ kinh nguyệt say xe làm giảm tần suất bị nôn Nếu chu kỳ nôn diễn thường xuyên (ví dụ,trong – tháng), nghiệm trọng đến mức thường xuyên phải nhập viện hay nghỉ học và/hoặc thất bại điều trị giảm cơn, điều trị dự phòng khuyến cáo Do sợ đề phòng chu kỳ nơn tương lai kích thích chu kỳ nơn, sử dụng hướng dẫn dự phịng giúp giảm tần suất nôn Hướng dẫn bao gồm xác nhận đợt nơn khơng tự suy giảm trẻ có biểu tăng dần theo độ tuổi có khả quản lý chặt chẽ trẻ mắc bệnh 5.2.1 Thay đổi lối sống Dù chưa có thử nghiệm lâm sàng báo cáo tác động lối sống đến đợt nơn, nhóm chun gia thống thay đổi lối sống giảm tần suất nôn trẻ bị nôn chu kỳ Fleisher báo cáo 70% bệnh nhân phản hồi với chuyên gia tư vấn dù không dùng thuốc điều trị họ giảm tần suất nôn thay đổi lối sống (55) Kết yếu tố biết và/hoặc giảm căng thẳng (thường yếu tố kích thích gây nơn) chuẩn đốn dương tính, hiểu biết có sẵn bệnh tương tác với bác sỹ điều trị Do cha mẹ trẻ bệnh thường xuyên quan tâm đến tác dụng phụ biện pháp dự phòng, thay đổi lối sống thường khuyến nghị thường làm chậm sử dụng thuốc hàng ngày Một thử nghiệm lâm sàng thời gian ngắn để đánh giá tác động lối sống – tháng – chu kỳ nôn điển hình trẻ bệnh tiến hành đồng thời với xét nghiệm nhằm loại bỏ ngun nhân thực thể nơn 5.2.2 Tránh kích thích Ghi lại cẩn thận chu kỳ nơn, thời gian bắt đầu kết thúc, loại thức ăn hàng ngày hoạt động có khả kích thích nơn giúp xác định yếu tố kích thích tiềm tàng ¾ trẻ bị bệnh (4,56) Điều quan trọng gia đình phải nhận chu kỳ nơn khởi phát nhiễm trùng thơng thường, hoạt động gây kích thích sinh nhật, kỳ nghỉ, thiếu ngủ và/hoặc gắng sức mức Tránh ăn thức ăn kích thích sơ la, phó mát thức ăn kích ứng làm giảm tần suất chu kỳ Trong nghiên cứu nhỏ, trẻ em ghi lại thức ăn nhạy cảm thịt bò, đậu tương lòng trắng trứng giúp ta biết thêm chế độ ăn cho trẻ bệnh (57) Một số ví dụ loại thực phẩm gây bệnh đau nửa đầu phó mát, sơ la, xúc xích, chất tạo aspartame, bột ngọt, nghiện cafe, rượu vang (vang đỏ bia) (56) Dù chế độ ăn mở rộng cần tránh thức ăn kích thích thức ăn gây dị ứng, bệnh nhân thử bỏ loại thức ăn riêng biệt thành phần hóa chất thường ăn để tránh chất gây kích ứng nơn Cần sa sử dụng điều trị nơn mạn tính hóa trị liệu số trẻ vị thành niên tự điều trị Tuy vậy, nghiên cứu nhiều bệnh nhân nôn chu kỳ trưởng thành cho thấy cần sa làm cho chu kỳ nôn nhiều nặng việc ngưng sử dụng làm giảm chu kỳ nôn (58) 5.2.3 Bổ sung Carbonhydrate Bổ sung Carbonhydrate làm tăng thêm lượng có hoạt động địi hỏi nhiều lượng Các nghiên cứu quan sát cho thấy biếng ăn rút ngắn thời gian chu kỳ ngược lại ăn nhiều giúp phịng chống nơn dù thiếu chứng hạ đường huyết (12) Hơn nữa, đáp ứng nhanh với truyền dextrose đường tĩnh mạch thấy cấp tính (4) Khi tiền sử bệnh nhân cho thấy biếng ăn làm giảm thời gian chu kỳ nơn ăn bổ sung carbonhydrate khuyến cáo bữa chính, trước hoạt động thể lực ngủ 5.2.4 Biện pháp giảm đau đầu Giả sử trẻ bị nôn chu kỳ mắc bệnh đau nửa đầu, việc thay đổi lối sống làm giảm tình trạng đau nửa đầu cần thiết Các biện pháp bao gồm ngủ đủ (tránh thiếu ngủ, ngủ không ngon giấc), tập luyện aerobic, ăn đủ (tránh bỏ bữa), trì nồng độ nước thể phù hợp sử dụng (30mg/ngày) khơng dùng café 5.3 Tiếp cận chung thuốc điều trị dự phòng 5.3.1 Điều trị dự phịng nơn chu kỳ Trẻ ≤ tuổi Antihistamines: cyproheptadine (lựa chọn 1) 0,25-0,5 mg/kg/ngày uống hay nhiều lần - Tác dụng phụ: thèm ăn, tăng cân, giảm đau - Chế phẩm: pizotifen (có Anh, Canada) b-Blockers: propranolol (lựa chọn 2) - Propranolol 0.25 - 1.0 mg/kg/ngày, thường uống 10 mg/lần - Theo dõi điều trị: Nhịp tim lúc nghỉ mức ≥ 60 nhịp/phút - Tác dụng phụ: giảm tỉnh táo, giảm sức chịu đựng - Chống định: hen, đái đường, đau tim, trầm cảm - Ngừng thuốc: sử dụng giảm dần - tuần trước dừng - Thuốc b-blocker propranolol có tác dụng trung bình khuyến cáo lựa chọn trẻ lứa tuổi Cần theo dõi nhịp tim lúc nghỉ ngơi để tránh rối loạn nhịp tim chậm (< 60 nhịp/phút) dừng sử dụng propranolol cần sử dụng giảm dần từ – tuần Trẻ tuổi Tricyclic: amitriptyline (lựa chọn số 1) Amitriptyline: bắt đầu 0,25 – 0,5 mg/kg/ngày, tăng 5–10 mg theo tuần mức 1.0–1.5 mg/kg Tác dụng phụ: táo bón, giảm đau, loạn nhịp tim, thay đổi hành vi(đặc biệt trẻ nhỏ) Thuốc chống suy nhược tricyclic có hiệu trung bình đến tốt lựa chọn hàng đầu nhóm trẻ tuổi (5,11,12,64) Kinh nghiệm lâm sàng thuốc có tác dụng tốt dùng đủ hàm lượng (1.0 mg/kg/ngày 1.5–2.0 mg/kg/ngày) tuần Để làm giảm tác dụng phụ, nên sử dụng liều thuốc vào buổi tối 0.25–0.5 mg/kg/ngày (như liều phụ) tăng dần – 10mg Nguy loạn nhịp thất thường giảm kiểm sốt tốt khoảng QTc (duy trì ≤ 460mili giây) trước sau dùng thuốc (69) Nếu tricyclic có hiệu trẻ dùng thuốc uống, amitriptyline giải pháp thay Một chế phẩm amitriptyline, nortriptyline dạng lỏng viên dùng cần Nhưng chưa có nghiên cứu việc sử dụng chế phẩm Dù kinh nghiệm dược chất cho thấy thuốc hiệu trẻ nhỏ, nhóm chun gia khơng khuyến cáo sử dụng thuốc trẻ tuổi tần suất tác dụng phụ nguy dùng liều b-Blockers: propranolol (lựa chọn 2) xem phần Các thuốc khác Chống co giật: phenobarbital Phenobarbital mg/kg/ngày Tác dụng phụ: giảm đau, rối loạn nhận thức Thuốc bổ sung: L-carnitine: 50-100 mg/kg/ngày Coenzyme Q10:10 mg/kg/ngày Carnitine (thường kê với liều 50– 100mg/kg-1/ngày-1,với trẻ lớn là1g/liều), dưỡng chất tác dụng chất đồng vận chuyển giúp acid béo vào ti thế, giúp bệnh nhân có nghi ngờ thiểu ti thể hay rối loạn chuyển hóa có tiền sử có tác dụng phụ với thuốc khác (71) Một đồng chất với ti thể nữa, coenzyme Q (thường kê 5–10 mg/kg/ngày, với trẻ lớn là100 mg/liều) nhiều chuyên gia quan tâm chưa có chứng hiệu thuốc Dù chưa có y văn đề cập, thuốc tránh thai với liều estrogen thấp dùng điều trị bệnh nhân nữ bị tăng CVS (khi vào chu kỳ kinh) (72) Kinh nghiệm cho thấy châm cứu màng ngồi tim giảm bớt CVS (73) Điều trị tâm lý đặc biệt giảm căng thẳng điều trị kết hợp tốt (74) Trước sử dụng điều trị hàng ngày, bác sỹ cần phải cân nhắc độ tuổi trẻ, tình trạng lâm sàng tâm sinh lý, liều lượng, tác dụng phụ thuốc Cần sử dụng từ liều thấp tăng dần nhằm quan sát tác dụng phụ có Nguyên tắc liều thấp đủ để điều trị với nhiều trường hợp làm giảm tác dụng không mong muốn 5.3.2 Điều trị hỗ trợ Điều trị hỗ trợ giai đoạn cấp tính bao gồm giảm kích thích từ mơi trường (ví dụ nơi tối, yên tĩnh), thay loại dịch, bổ sung điện giải lượng, sử dụng chất giảm nôn (có khơng chất giảm đau) để giảm nơn cung cấp thuốc giảm đau (53) Một số chuyên gia gợi ý truyền dextrose tĩnh mạch hàm lượng lớn (D 10 0.45muối) Nếu trẻ can thiệp giai đoạn sau trẻ thiếu chất điện giải, nhóm chuyên trách khuyến cáo sử dụng dung dịch NaCl 0.9% thông qua phận tiếp nối song song chữ ‘‘Y’’với D10 Tăng anion gap (>18–20 mEq/L) biểu thiếu nước trầm trọng bù chuyển hóa Hàm lượng catabolism sau – ngày và/hoặc lượng protein bổ sung kéo dài nơn Cần phải nhắc nhở cha mẹ trẻ cung cấp đủ chất dinh dưỡng 1.5 g protein/ kg/ngày Nơn có chu kỳ thường xảy bù chuyển hóa bệnh ti thể thường gắn liền với nhiễm toan chuyển hóa với anion gap (toan lactic), tăng đường huyết (kháng insulin) và/hoặc rối loạn đa chức Với bệnh nhân này, cần theo dõi hàm lượng đường huyết (ví dụ, 8–12 mg glucose/kg/phút) có hay khơng có đồng thời insulin, kiểm sốt nhiễm acid tìm lời khuyên bác sỹ chuyên môn 5.3.2 Điều trị hỗ trợ - Truyền dung dịch, điện giải dinh dưỡng: đường 10% với muối 0,45% KCl với tốc độ trì 1,5 ml/kg/giờ - Nếu trẻ khơng hấp thu thức ăn 3-5 ngày, tiến hành cung cấp dinh dưỡng ngoại biên ruột với 1,5g aminoacid/kg/ngày đơn vị lượng 55-70 kcal/kg/ngày - Chất chống nôn (5HT3): Ondansetron 0,3 – 0,4 mg/kg/liều đường tĩnh mạch 4-6 h (20g) - Thuốc an thần: + Diphenhydramine:1,0- 1,25 mg/kg/liều đường tĩnh mạch h + Lorazepam 0,05 – 0,1 mg/kg/liều đường tĩnh mạch h Tác dụng phụ: khó thở, ảo giác + Chlopromazine: 0,5 – mg/kg/liều 6h + diphenhydramine đường tĩnh mạch Tác dụng phụ: rối loạn trương lực dùng Chlopromazine - Đau thượng vị: viên nén acid H2RAs hay PPIs (truyền tĩnh mạch ranitidine, pantoprazole) - Điều trị biến chứng cụ thể: Bù nước điện giải Toan chuyển hóa: điều trị theo nguyên nhân SIADH: hạn chế nước Nôn máu: H2RAs hay PPIs đường tĩnh mạch Gầy sút cân: dinh dưỡng đường sonde tĩnh mạch 5.3.3 Điều trị cắt cơn: Thuốc chống đau nửa đầu (triptan) Sumatriptan: 20mg khí dung bắt đầu nơn Tác dụng phụ: đau cổ, co động mạch vành Chống định: đau nửa đầu động mạch 5.3.4 Hồi phục ăn lại: Chất chống nôn 5HT3 thuốc điều trị hỗ trợ thuốc điều trị giảm qua đường uống (dạng lỏng, viên, hay hòa tan), đường hậu môn (do hãng dược phẩm bào chế), đường tĩnh mạch (12,22,62) Thuốc có hiệu tốt liều cao, chuyên gia khuyến nghị liều 0.3 – 0,4mg/kg tăng dần lên 20 mg/kg Liều an toàn mức 32 mg báo cáo nhiêu trẻ dùng thuốc Granisetron sử dụng truyền tĩnh mạch có thông tin việc sử dụng điều trị CVS Thuốc an thần pro- methazine (kháng H1) prochlorperazine( đối kháng D2) sử dụng rộng rãi có hiệu so với ondansetron (22% 58%, P