Đang tải... (xem toàn văn)
Bài 19 - Khám bệnh nhân bệnh máu. Bài giảng này giúp người học có thể: Biết cách hỏi bệnh và phát hiện các triệu chứng lâm sàng của các bệnh máu thường gặp, nắm được các kỹ thuật thăm khám các cơ quan tạo máu, hiểu được ý nghĩa các xét nghiệm để có chỉ định thích hợp, phân tích được các kết quả xét nghiệm.
Khám bệnh nhân bệnh máu KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU Mục têu Biết cách hỏi bệnh và phát hiện các triệu chứng lâm sàng của các bệnh máu thường gặp Nắm được các kỹ thuật thăm khám các cơ quan tạo máu Hiểu được ý nghĩa các xét nghiệm để có chỉ định thích hợp Phân tích được các kết quả xét nghiệm I. MỞ ĐẦU Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đặc biệt là các tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đốn, các bệnh lý về máu ngày càng được phát hiện nhiều hơn .Do chức năng đặc biệt của tổ chức này mà biểu hiện bệnh lý rất đa dạng ,khơng những trong Nội khoa mà đơi khi các triệu chứng khởi đầu lại xảy ra các chun khoa khác như Tai mũi họng,Ngoại khoa hoặc Phụ khoa. Trong các bệnh về máu, vai trị của các xét nghiệm rất quan trọng, có tính chất quyết định chẩn đốn. Tuy vậy việc khám nghiệm lâm sàng cũng rất cần thiết nhằm phát hiện các dấu hiệu gợi ý để có hướng chẩn đốn sơ bộ từ đó chỉ định các xét nghiệm thích hợp để có được chẩn đốn nhanh và ít tốn kém cho bệnh nhân I.KHÁM LÂM SÀNG 1 Hỏi bệnh Là một khâu quan trọng khơng những chỉ thực hiện trong lần khám đầu tiên mà trong cả q trình chẩn đốn,việc khai thác bệnh sử một cách cẩn thận,tỉ mỉ,có phương pháp đơi khi cũng đã giúp chẩn đốn được một số bệnh,đặc biệt là các bệnh di truyền . 1.1 Lý do vào viện 1.2 Bệnh sử Khởi bệnh từ lúc nào, tiến triển nhanh hay chậm Các triệu chứng kèm theo: sốt, xuất huyết,thiếu máu,ngứa, vàng da, đau xương,khớp, sụt cân, đổ mồ hơi đêm Các phương pháp đã điều trị trước lúc vào viện và hiệu quả của điều trị. Đặc biệt khai thác kỹ thuốc dùng, liều lượng thời gian sử dụng (chloramphenicol có thể gây suy tủy, các thuốc độc tế bào hoặc ức chế miễn dịch dùng kéo dài sẽ gây suy tủy hoặc các bệnh máu ác tính.) Khám bệnh nhân bệnh máu Hỏi về nghề nghiệp có tiếp xúc với tác nhân vật lý (phóng xạ) hoặc hóa chất độc hay khơng 1.3 Tiền sử 1.3.1 Bản thân Trước đây đã mắc bệnh gì khác,các phương pháp điều trị ( t/d phẩu thuật cắt bỏ một phần dạ dày gây bệnh thiếu máu hồng cầu to ; tiền sử sỏi mật gợi ý các bệnh huyết tán bẩm sinh ) Chú ý tiền sử xuất huyết như chảy máu cam, lợi răng hoặc sau nhổ răng lâu cầm máu, vết “ma cắn” ở da hoặc dễ bầm tím lúc va chạm nhẹ.Chảy máu kéo dài lúc rụng rốn Vàng da tái diễn nhiều lần Hay bị nhiễm trùng Đối với phụ nữ: cần khai thác các rối loạn kinh nguyệt như rong kinh băng huyết. 1.3.2 Gia đình: Hỏi tình trạng sức khỏe, bệnh tật của anh chị em ruột, bố mẹ, chú bác, cơ dì. Trong 1 số trường hợp cần phải mời gia đình bệnh nhân đến, tiến hành các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán bệnh lý di truyền như: Hémophilie, Thalassémie 2.Thăm khám thực thể 2.1 Da, niêm mạc và cơ quan phụ thuộc 2.1.1 Màu sắc Bạc màu: trong thiếu máu nói chung Vàng nhạt: thiếu máu tan máu Đỏ tía hay đỏ bầm các đầu chi, đặc biệt là mặt, trong bệnh đa hồng cầu (Vaquez) Thâm đen trong nhiễm sắc tố sắt + Phát hiện các dấu xuất huyết, ban đỏ hoặc u hạt dưới da, phì đại lợi răng + Hệ thống lơng, tóc, móng: lơng, tóc khơ dễ rụng, móng tay dễ gãy trong thiếu máu mạn Đặc biệt móng tay dẹt hoặc nặng hơn có hình thìa trong thiếu máu do thiếu sắt mạn tính 2.2 Khám cơ quan tạo máu 2.2.1 Hạch:Thăm khám về hạch là một bước quan trọng trong chẩn đốn khơng những trước một bệnh máu mà trong các bệnh nội khoa nói chung Khám bệnh nhân bệnh máu Hạch ngọai biên: +Kỹ thuật : Nhìn: Các hạch rất lớn có thể thấy được,quan sát sự thay đổi màu sắc da ở vùng hạch, thâm nhiễm, lt Sờ:Cần phải khám kỹ một cách hệ thống tất cả các nhóm hạch: Nhóm hạch cổ: Nghiêng đầu bệnh nhân về phía cần khám đểcơ ức địn chũm chùng lại cho dễ khám các tính chất của hạch,đặc biệt là tính di động.Dùng các ngón tay sờ dọc theo bó mạch máu cảnhcổ để phát hiện hạch Ở vùng này cần phải tìm kiếm các hạch dưới hàm ,dưới cằm, trước tai,vùng chẩm Nhóm hạch thượng địn: Nằm phía sau và phần trong của xương địn gánh, đơi khi để dễ phát hiện các hạch nhỏ đặc biệt trường hợp dicăn sớm ta bảo bệnh nhân ho mạnh vài tiếng,hạch sẽ đụng vào tay người khám Nhóm hạch nách: Đứng trước bệnh nhân, tay người bệnh để dọc thân hình hoặc dang thẳng ra tuỳ vị trí hạch cần khám. Bàn tay người khám đưa sát vào thành sườn để khám các nhóm hạch khác nhau ở vùng nách như nhóm hạch cánh tay ,vú ngồi Nhóm hạch mõm trên rịng rọc Nhóm hạch bẹn: Bệnh nhân nằm ngửa ,chân dưới hơi gập lại và dạng ra ngồi,sờ dọc theo cung đùi và trong vùng tam giác Scarpa,dọc theo mạch máu đùi +Kết quả : Bình thường:.Ít khisờ thấy hạch.Tuy nhiên một số người bình thường,có thể sờ được một số hạch mà được xem như khơng bệnh lý hay gặp là ở vùng bẹn và vùng cổ với các tính chất sau: Kích thước dưới 1cm Di động Khơng đau Mãn tính Khám bệnh nhân bệnh máu Bệnh lý: Lúc sờ được hạch,ta phải mơ tả các đặc trưng của hạch như: Hình dáng Kích thước Sốlượng Mật độ :Rắn ,chắc ,mềm hoặc lùng nhùng Tính di động Tính đối xứng Chẩn đốn phân biệt: Ở vùng cổ:cần phân biệt với các u mở (mềm ,đàn hồi),u tuyến nước bọt,u thanh dịch,u nang tuyến giáp Ở vùng bẹn :Thốt vị bẹn Hạch ở sâu: +U trong lồng ngực :Chủ yếu phát hiện bằng các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh (X quang, Scanner). Tuy nhiên khi hạch rất lớn có thể có các dấu hiệu chèn ép trung thất (phù áo khốc) +U trong ổ bụng và sau phúc mạc:Chẩn đốn phát hiện chủ yếu dựa vào siêu âm.Nếu hạch lớn có thể sờ được ,đơi khi gây ra các biến chứng bụng báng, phù 2 chi dưới do chèn ép 2.2.2 Lách Kỹ thuật : + Hỏi :Cảm giác nặng tức vùng hạ sườn trái ,đơi khi đau tức sau khi ăn + Nhìn :Ít có giá trị ,chỉ khi nào lách rất lớn (trong bệnh bạch cầu kinh ) có thể thấy vùng hạ sườn trái vịm cao lên + Gõ :Tư thế:Bệnh nhân cđ thể đứng hoặc nằm nghiêng bên phải Gõ nhẹ nhàng từ hõm nách đi xuống,nên gõ trong thời kỳ thở ra để giảm vùng trong của phổi + Sờ :Đây là kỹ thuật hay dùng nhất để xác định lách to.Bệnh nhân được khám ở 2 tư thế : Nằm ngửa :Trên mặt phẳng cứng,bệnh nhân nằm thẳng khơng tựa gối Thầy thuốc ngồi bên phải,bảo bệnh nhân thở nhe nhàng đều đặn.Bàn tay đặt phẳng ,các ngón tay trải trên vùng hạ sườn trái Ở cuối kỳ hít vào,cực dưới của lách có thể di động đụng vào các ngón tay của người khám Nằm nghiêng: Khám bệnh nhân bệnh máu Chi dưới gập lại, cánh tay chồng qua đầu Thầy thuốc ở bên trái, các ngón tay gập lại làm thành móc để sờ cực dưới của lách lúc bệnh nhân hít sâu. Kết quả : +Bình thường: Lách khơng sờ được,ngoại trừ ở trẻ con hoặc khi lách bị sa Có thể xác định giới hạn của lách bằng cách gõ vùng đục của lách đi từ xương sườn 9 đến 11 trên đường nách sau +Bệnh lý : Gõ:Vùng đục tăng Sờ: Nếu lách to ít:Có thể sờ được cực duới của lách cuối kỳ hít vào sâu. Trong các trường hợp lách to vừa và rất to thì có thể nhận biết nhờ 4 đặc tính sau: Bờ trước có hình khuyết (eo) hướng xuống dưới và vào trong .Di động theo nhịp thở Rất nơng Khơng có dấu chạm thắt lưng Ngồi ra tìm các biến đổi xương như: biến dạng xương mặt trong bệnh Thalassémie, biến dạng khớp gối hay gặp trong Hémophilie.Ấn các xương dẹt, đặc biệt là xương ức rất đau là 1 dấu hiệu hay gặp trong bệnh bạch cầu cấp, bệnh Kahler II CẬN LÂM SÀNG 1.Huyết đồ Đây là xét nghiệm thường nhật và cơ bản với người thầy thuốc lâm sàng Huyết đồ được thực hiện bằng cách lấy máu ở ngoại vi để : Đếm các thành phần hữu hình của máu(hồng cầu ,bạch cầu,tiểu cầu), Xác định cơng thức máu và tỉ lệ phần trăm các các tế bào trong mỗi dịng Tỉ lệ huyết sắc tố và thể tích hồng cầu Nghiên cứu về mặt hình thái,kích thước của các tế bào máu 1.1 Hồng cầu 1.1.1 Số lượng Ở người lớn bình thường thay đổi từ 3,8 đến 5,4 triệu/mm3 (3,85,4 x 1012/l).Có sự khác biệt giữa nam và nữ .(Nam :4,15,4 và Nữ : 3,84,9) Khám bệnh nhân bệnh máu Ở trẻ em khơng có sự khác biệt giữa nam và nữ,nhưng thay đổi theo tuổi:cao nhất lúc mới sinh,giảm đi một ít sau 2 tuần ,tối thiểu ở 3 tháng sau đó tăng dần lên ở tuổi thiếu niên 1.1.2.Hình thái và kích thước Hình đĩa 2 mặt lõm Kích thước :đường kính trung bình là 7,5 micron (được đo trực tiếp từ kính hiển vi có trang bị thứơc đo ở thị kính) 1.1.3.Hồng cầu lưới Đó là những hồng cầu vừa tuỷ ra, cịn mang vết tích của nhân,dưới dạng những hạt và lưới. Bình thường tỉ lệ hồng cầu lưới là 5150/00 (đếm số hồng cầu lưới có trong 1000 hồng cầu) .tỉ lệ hồng cầu lưới này giúp chúng ta phân biệt một thiếu máu có hồi phục hay khơng 1.1.4. Định lượng Hb Là tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định thiếu máu. Ở người lớn bình thường là 120160 g/l 1.1.5.Hematocrit (Hct) Là tỉ lệ giữa thể tích huyết cầu và thể tích máu tồn thể. Bình thường tỉ lệ này là: Nam: 0,380,47 l/l Nữ: 0,340,43 l/l 1.1.6 Các chỉ số hồng cầu Từ các trị số nói trên ta lập được các chỉ số của hồng cầu,giúp phân loại các thiếu máu để hướng đến ngun nhân gây thiếu máu Thể tích trung bình của hồng cầu (MCV) được tính từ cơng thức: MCV Hct(%) SäúlỉåüngH C(triãûu/m m3 Bình thường: 90 ± 10 fl Hồng cầu nhỏ :MCV100fl Khám bệnh nhân bệnh máu Lượng Hb trung bình trong một hồng cầu (MCH). MCH Hb( g / 100ml ) Hct Bình thường: 29 ± 2 pg Nồng độ Hb trung bình trong 1 hồng cầu (MCHC). MCHC Hb (g/100ml) Säúlỉåüng HC (triãûu/mm ) Đẳng sắc : MCHC từ 320360 g/l; Nhược sắc: MCHC 500 x 109 / l +Giảm lúc