Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyển thượng thận tại bệnh viện đức từ 2010 đến 2013

1 BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN TRỌNG THẢO ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U TUYẾN THƯỢNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ 2010 ĐẾN 2013 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ TRƢỜNG THÀNH THÁI NGUYÊN - 2013 Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACTH : Adreno Cortico Trophine Hormone A.S.A : Hiệp hội gây mê Mỹ (American Social Anesthesist) CLVT : Cắt lớp vi tính CRH : Corticotropin Releasing Hormone ĐMTT PAC : Nồng độ Aldosteron huyết tƣơng (Plasma Aldosterone PRA Concentration) : Hoạt tính renin huyết tƣơng (Plasma Renin Activity) PT BT : Tuyến thƣợng thận TMTTC Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013 Tác giả luận văn Nguyễn Trọng Thảo Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Trong trang đầu luận văn này, xin trân trọng cảm ơn - Ban giám hiệu trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên - Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa p , bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Hà Nội Đã ln nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, cơng tác hồn thành luận văn Với lịng biết ơn chân thành, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS.TS Đỗ Trƣờng Thành - ngƣời Thầy trực tiếp bảo, hƣớng dẫn tận tình suốt trình học tập bảo, sửa chữa giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Thầy, Cơ Hội đồng bảo vệ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn Cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè gần, xa giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập thực đề tài Với tình cảm thân thƣơng nhất, tơi xin dành cho ngƣời thƣơng u tồn thể gia đình, nơi tạo điều kiện tốt nhất, điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp thêm niềm tin nghị lực suốt trình học tập thực nghiên cứu Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013 Tác giả luận văn Nguyễn Trọng Thảo Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 CHƢƠNG 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 V CHƢƠNG 3.1 3.2 3.3.Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh u tuyến thƣợ 3.4.Kết phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến 3.5 CHƢƠNG 4.1 4.2 4.3.Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh u tuyến thƣợ 4.4 4.5 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố u tuyến thƣợng thận theo giới Bảng 3.2 Phân bố u tuyến thƣợng thận theo tuổi Bảng 3.3 Đặc điểm vị trí u tuyến thƣợng thận Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 23 bệnh nhân có hội chứng Cushing Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 25 bệnh nhân có hội chứng Conn Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng 36 bệnh nhân Pheochromocytoma Bảng 3.9: Khả phát u tuyến thƣợng thận qua siêu âm Bảng 3.10: Đặc điểm kích thƣớc u tuyến thƣợng thận siêu âm Bảng 3.12: Các đặc điểm khác củ Bảng 3.13: Khả phát u tuyến thƣợng thận qua CLVT Bảng 3.14: Đặc điểm kích thƣớc u tuyến thƣợng thậ Bảng 3.15: Đặc điểm cấu trúc u tuyến thƣợng thận chụp CLVT Bảng 3.16 Các đặc điểm khác củ Bảng 3.17: Ph Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật Bảng 3.19: Lƣợng máu phẫu thuật Bảng 3.20: Tai biến phẫu thuật Bảng 3.21: Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.22: Thời gian nằm điều trị sau phẫu thuật Bảng 3.23: Yếu tố liên quan kết phẫu thuật với kích thƣớc vị trí u hội chứng Conn Bảng 3.27: Kết xét nghiệm catécholamine, kali máu sau phẫu thuật Bảng 3.28: Kết siêu âm chụp cắt lớp vi tính sau phẫu thuật Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn Hình 1.1: Giải phẫu tuyến thƣợng thận Hình 1.3: Đ Hình 1.4: Đ Hình 1.5: T Hình 1.6: T Hình 1.7: Đƣờng ngang Hình 1.8: Đƣờng Hình 1.9: Đƣờng dƣới bờ sƣờn bên Hình 1.10: Đƣờng ngực-bụng Hình 2.1: Tƣ bệnh nhân Hình 2.2: Vị trí đặt trocar bên phải Hình 2.3: Kẹp Hình 2.4: Kẹp Hình 2.5: Kẹp Hình 2.6: Lấy bỏ u Hình 2.7: Hình 2.8: Mở phúc mạc sau bên trái Hình 2.10: Kẹp Hình 2.11: Kẹp Hình 2.12: Kẹp Hình 3.1: Hình ảnh u tuyến thƣợng thận siêu âm Hình 3.2: Hình 3.3: Dấu hiệu rạn da Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến thƣợng thận tuyến nội tiết có tính sinh mạng thể Hormon tham gia vào q trình chuyển hóa đƣờng, điện giải điều hòa huyết áp động mạch, nhƣ chống stress phát triển đặc tính giới thể U nguyên nhân gây tăng tiết bệnh lý nội tiết tố tuyến, dẫn đến nhiều hội chứng bệnh lí phức tạp, thuộc lĩnh vực điều trị ngoại khoa [3] Năm 1886, Félix Frankel mô tả Năm 1912, Harvey Cushing thông báo lâm sàng bệnh Cushing 25 năm sau (1937-1938), Lawrene mô tả biểu lâm sàng hội chứng Cushing Năm 1954, Jérome Conn mô tả hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hay hội chứng Conn) Hai tác giả Apert (1910) Gallais (1912) phát dấu hiệu nam hóa bệnh nhân nữ, mổ tử thi phát ( hội chứng Apert – Gallais ) [37] Năm 1926, Roux S Mayo C thực thành công phẫu thuật mở cắt bỏ u t [37] Tuy nhiên, vị trí giải phẫu, chức sinh lý phức tạp tỷ lệ tai biến, biến chứng đặc biệt tỉ lệ tử vong cịn ln phẫu thuật nặng nề Năm 1992, Gagner thực thành công phẫu thuật , đánh dấu bƣớc ngoặt lịch sử điều trị ngoại khoa u tu [57] Tại Việt đƣợc cứu, nhƣ Tôn Thất Tùng (1981), Nguyễn Trinh Cơ (1982), Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1977), với nghiên cứu chẩn đoán phẫu thuật mở u [6], [38], [41], [43] tác giả Vũ Lê Chuyên (2004), Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2000), Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn (2009) với thông báo phẫu thuật cắt bỏ u qua nội soi bệnh viện Việt Đức bệnh viện Bình Dân [5], [10], [28] Tuy nhiên, trƣớc việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh học, khơng cho phép xác định xác vị trí, chất khối u, nhƣ giúp đƣa đƣợc định hƣớng điều trị thích hợp hay phục vụ cho việc theo dõi đánh giá tiến triển bệnh Phẫu thu u phẫu thuật nặng nề đƣờng tiếp cận u khó khăn, nguy rối loạn huyết động mổ cao, hậu phẫu phức tạp tỷ lệ tử vong cao [15], [67] Phẫu thuật nội soi đƣợc triển khai, tập trung trung tâm ngoại khoa lớn Việt Nam Trải qua thập niên, với chẩn đốn hình ảnh thuận lợi việc xét nghiệm nội tiết tố, tiến công tác gây mê hồi sức, nhƣ kỹ thuật kinh nghiệm phẫu thuật viên nội soi, chẩn đoán kết điều trị Vì đó, chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận bệnh viện Việt Đức từ 2010 đến 2013 ” nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến thượng thận trước phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận bệnh viện Việt Đức từ tháng 01năm 2010 đến tháng 01 năm 2013 Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 89 46 Hoàng Xƣơng (1979), “Huyết áp cao u tuyến thƣợng thận, Giá trị phƣơng pháp chụp mạch máu chẩn đoán”, Ngoại khoa, (4), tr 125-130 47 ycantho.com (2010), 48 American Society of Anesthesiologists, A.S.A physical classification system 1995, Cleveland clinic foundation 49 Aron C D (1981), “Cushing' s syndrome: problem in diagnosis”, Medcine (bantimor), (60), pp 25-35 50 Aron C D (1987), “Cushing's syndrome: current concept in diagnosis and treatment”, Compr-Ther, (13), pp 37-44 51 Beninca G, Garrone C, Rebecchi F, Giaccone C, Morino M (2003), “Robotassisted laparoscopic surgery, Premary results at our center”, Chir Ital, (55), pp 321-331 52 Bergland R M, Gann D.S, Demaria E.J (1989), “Pituitary and Adrenal”, Principles of Surgery (7), pp 1545-1612 53 Bonjer H J (2000), “Endoscopic Retroperitoneal Adrenalectomy, Lessons Learned From 111 Consecutive Cases”, Ann Surg, 232 (6), pp 796-803 54 Carpenter P C (1988), “Diagnostic evaluation of Cushing's syndrome”, Endo Metab Clin North Am, (17), pp 445-472 55 Copeland P M (1984), “The incidentlly discovered adrenal mass”, Ann Surg, (199), pp 116-122 56 Findling JW, H Raff (2001), “Diagnosis and differential diagnosis of Cushing's syndrome”, Endocrinol Metab Clin North Am, (30), pp 729-747 57 Gagner M, Lacroix A, Bolte A (1992), “Laparoscopic Adrenalectomy in cushing' s syndrome and Pheochromocytoma”, N Eng J Med, (327), pp 1033 Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 90 58 Gagner M, Pomp A, Heniford B TT, Pharand D, Lacroix A (1997), “Laparoscopic Adrenalectomy: Lessons Learned From 100 Consecutive Procesdures”, Ann Surg, 226 (3), pp 238-247 59 Gagner M (1996), “Laparoscopic Adrenalectomy”, Surgical clinic of north USA, (76), pp 3-5 60 Gockel I (2005), “Changing pattern of the intraoperative blood pressure during endoscopic adrenalectomy in patients with Conn's syndrome”, Surg endosc, (11), pp 1491-1497 61 Gockel I , W Kneist, A Heintz, J Beyer, T Junginger (2005), “Endoscopic adrenalectomy: An analysis of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and results of a prospective follow-up study”, Surg Endosc, (19), pp 569-573 62 Hallfeld K K J (2003), “Laparoscopic lateral Adrenalectomy versus Open Posterior Adrenalectomy for the treatement of benign adrenal tumor”, Surg endosc, (17), pp 264-268 63 Hau Liu MD, MBA, MPH, Lawrence Crapo MD, PhD, (2005), “Update on the Diagnosis of Cushing Syndrome”, The Endocrinologist 15 (3), pp MayUune 64 Heinz P G (1999), “Characterization of adrenal masses using MRI with hispathlogic correlation”, AJR, (173), pp 15-22 65 Hristopher P, Ambach B (2003), “Adrenal surgery: An update”, ANZ J Surg, (73), pp 850-852 66 Hume D M (1960), “Pheochromocytoma in the adult and in the child”, Am J Surg, 99, pp 458-496 67 Imai.T, Kikumori T, Ohiwa M, Mase T (1999), “Acase-Controlled study of laparoscopic Compared With Open Lateral Adrenalectomy ”, American J Surg, (178), pp 50-54 68 Jonathan S, Moulton A N H, Jeffrey S (1988), “CT of adrenal grands”, Seminas in Roentgenology, (23), pp 288-303 Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 91 69 Lezoche E (2000), “Laparoscopic adrenalectomy by the anterior transperitoneal approach: results of 108 operations in nselected cases”, Surg Endosc, (14), pp 920-925 70 Lynnette K, Nieman MD, Loannis Ilias MD, DSc, (2005), “Evaluation and treatment of Cushing's syndrome”, The American Journal of Medicine, (118), pp 1340-1346 71 Marco Boscaro (2001), “Cushing's syndrome”, Lancet, (357), pp 783-791 72 MarcosL F (2004), “Laparoscopic Surgery for Pheochromocytoma”, European Urology, (45), pp 226-233 73 Marois C (1995), “Ipsilateral adrenalectomy in the surgical treatement of renal carcinoma”, Prog Urol, (6), pp 961-964 74 Martino P (1993), “The role of echography in the diagnosis of adrenal masses”, Arch Ital Urol Androl, 65 (4), pp 337-340 75 Mercan (1995), “Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy”, Surgery, (118), pp 1071-1075 76 Nakada T, Furuta H, Katayama T (1998), “Catecholamine metabolism in pheochromocytoma and normal adrenal medullae”, Urology, (140), pp 13481351 77 Nasser Simforoosh, Heshmatollah S M., Abbas Basiri, Seyyed A M Z., Saeed B (2008), “Laparoscopic adrenalectomy: Ten - year experience, 67 procedures”, Urol J., (5), pp 50-54 78 O'Boyle C J (2003), “Laparoscopic transperitoneal Adrenalectomy”, Surg endosc, (17), pp 1905-1909 79 Pietrabissa A (1999), “Safety of adrenal vein ligation during endoscopic adrenalectomy: A technical note”, Surg Endosc, (13), pp 298-302 80 Portnoi L.M, Kalinin A.P (1994), “Radiodiagnostic problems in adrenal diseases”, Ter Arkh, (66), pp 12:63-67 81 Radomski J S, Cohn H E (1996), “Adrenal gland, Endocrine disorders”, NMS - Surgery, pp 307 - 317 Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 92 82 Ross E (1966), “Cushing' s syndrome: disganosis criteria”, Quaterly J Med, (138), pp 149-191 83 Smith C D, Weber C J., Amerson R A (1999), “Laparoscopic Adrenalectomy: New gold standard”, Wordl J.Surg, (23), pp 389-396 84 Terachi T (1997), “Transperitoneal Laparocopic Adrenalectomy: experience in 100 patients”, J Endo, (11), pp 361-365 85 Valeri A (2002), “The influence of new technologie on laparoscopic adrenalectomy”, Surg endosc, (16), pp 1274-1279 86 Websurg.com (2010), Left adrenal artery 87 Websurg.com (2010), Left adrenal central vein 88 Websurg.com (2010), Right adrenal artery 89 Websurg.com (2010), Right adrenal central vein 90 Weinberger Myron H MD (1994), “Primary aldosteronism: Diagnosis and differentiation of subtypes”, Ann Inter Med, 100 (2), pp 300-302 91 Wheeler M H (2003), “Diagnosis and management of primery aldosteronism”, World J Surg, (27), pp 627-631 92 William E, Grizzle (1988), “Pathology of adrenal grands”, Seminas in Roentgenology, (23), pp 323-331 93 Young U F (2003), “Primery aldosteronism changing concepts in diagnosis and treatement”, Endocrinology, (144), pp 2208-2213 Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 93 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MSBA: Ngày vào viện: .Ngày viện: Ngày mổ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi:…………………………….Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại: AI LÍ DO VÀOVIỆN: III CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán trƣớc mổ: Chẩn đoán sau mổ: III TRIỆU CHỨNG Hội chứng Cushing 1.1 Lâm sàng Lâm sàng Tăng cân Béo cục U mỡ sau gáy Mặt trịn đỏ Đỏ da Rạn da Thâm tím Trứng cá Rậm lơng Giảm trí nhớ Trầm cảm - Rối loạn nhân cách Đau đầu Mệt mỏi Teo Đau xƣơng Mất - rối loạn kinh nguyệt Âm vật to Tăng huyết áp Đái tháo đƣờng Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 94 1.2 Cận lâm sàng: Xét nghiệm nồng độ cortisol huyết (8h 20h)  Kết xét nghiệm (Phƣơng pháp ELISA) Trƣớc mổ Sau mổ Hội chứng Conn  2.1.Lâm sàng Lâm sàng Cao huyết áp Co rút Đái nhiều Khát nhiều Suy nhƣợc thể Rối loạn nhịp tim 2.2 Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hóa (điện giải đồ)  Xét nghiệm Natri Kali Canxi Clo Hội chứng Apert – Gallais  3.1 Cận lâm sàng: Xét nghiệm nội tiết tố (hormone hƣớng sinh dục)  Xét nghiệm LH FSH Estradiol Testosterol Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 95 3.2 Lâm sàng ………………………………………………………………………………… Pheochromocytome  4.1 Lâm sàng Lâm sàng Tăng huyết áp thƣờng xuyên Tăng huyết áp kịch phát Đau đầu Ra mồ hôi Nhịp nhanh lo lắng Run chân tay Mệt mỏi, suy nhƣợc Khó thở Thay đổi thị lực Gày sút 4.2 Cận lâm sàng: Xét nghiệm catécholamin máu  Xét nghiệm Catécholamine U tuyến thƣợng thận không triệu chứng IV ĐẶC ĐIỂM U TTT TRÊN SIÊU ÂM VÀ CHỤP CLVT Siêu âm  Đặc điểm kích thước u tuyến thượng thận Các u TTT U vỏ thƣợng thận U tủy thƣợng thận U không chế tiết Đặc điểm âm học u tuyến thượng thận Cấu trúc u TTT U vỏ TTT U tủy TTT U khơng chế tiết Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 96 Các đặc điểm khác siêu âm u TTT Đặc điểm Vơi hóa Hoại tử Hạch ổ bụng Đè đẩy Xâm lấn Chụp cắt lớp vi tính  Đặc điểm kích thước u tuyến thượng thận Các u TTT U vỏ thƣợng thận U tủy thƣợng thận U không chế tiết Đặc điểm cấu trúc u tuyến thượng thận Cấu trúc u TTT U vỏ TTT U tủy TTT U không chế tiết Các đặc điểm khác chụp cắt lớp vi tính u TTT Đặc điểm Vơi hóa Hoại tử Hạch ổ bụng Đè đẩy Xâm lấn Số hóa trung tâm học liệu 97 V Kết phẫu thuật Nguy gây mê (theo A.S.A) ASA I ASA III Phƣơng pháp phẫu thuật - Cắt toàn tuyến Thời gian mổ (phút): Tai biến mổ - Chảy máu mổ - Tổn thƣơng mạch - Tràn khí dƣới da Chuyển mổ mở: - U xâm lấn Các nguy sau mổ - Chảy máu sau mổ - Hạ Glucose - Suy tuyến thƣợng thận - Dọa phù phổi cấp Thời gian điều trị (ngày): Kết giải phẫu bệnh - Trƣớc mổ  - Sau mổ  ……………………………………………… Khám kiểm tra sau mổ  - Siêu âm  - Chụp cắt lớp vi tính sau mổ  - Kết xét nghiệm Cortisol máu kiểm tra sau mổ  Cortisol ( X -nmol) Sinh hóa u tuyến thƣợng thận 8h 20h Hội chứng Cushing - Kết xét nghiệm catecholamine kali máu sau mổ □ Xét nghiệm Catécholamine (mmol) Kali (mmol) Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 98 DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 99 STT 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 Số hóa trung tâm học liệu Mã số bệnh án http://www.lrc-tnu.edu.vn 100 STT 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 101 Sửa 9h11' ngày 28.10.2013 Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 102 Thảo lý Số hóa trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn ... thượng thận bệnh viện Việt Đức từ 2010 đến 2013 ” nhằm mục ti? ?u: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến thượng thận trước ph? ?u thuật Đánh giá kết ph? ?u thuật nội soi đi? ?u trị u tuyến... nghiệm nội tiết tố, tiến công tác gây mê hồi sức, nhƣ kỹ thuật kinh nghiệm ph? ?u thuật viên nội soi, chẩn đốn kết đi? ?u trị Vì đó, thực đề tài: ? ?Đánh giá kết ph? ?u thuật nội soi đi? ?u trị u tuyến thượng. .. biến ph? ?u thuật Bảng 3.21: Biến chứng sau ph? ?u thuật Bảng 3.22: Thời gian nằm đi? ?u trị sau ph? ?u thuật Bảng 3.23: Y? ?u tố liên quan kết ph? ?u thuật với kích thƣớc vị trí u hội