Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn TV tại bệnh viện bạch mai năm 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC BÙI THỊ HỒI THU NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2018 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC BÙI THỊ HOÀI THU NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA QH.2012.Y NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: THS NGUYỄN TIẾN LUNG NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: THS HUỲNH THỊ NHUNG Hà Nội – 2018 LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết, em xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Tiến Lung ThS.BS Huỳnh Thị Nhung, ngƣời thầy, ngƣời hƣớng dẫn khoa học, tận tình giúp đỡ, động viên em suốt trình học t ập, trực tiếp hƣớng dẫn em thực nghiên cứu, góp ý sửa chữ khóa luận tốt nghiệp Em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy, giáo Khoa Y Dƣợc – Đại học Quốc gia Hà Nội, ngƣời tận tình truyền đạt kiến thức kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho em trình thực đề tài hồn thành khóa luận Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đế thầy cô, đồng nghiệp, ngƣời tạo điều kiện, giúp đỡ em q trình thực khóa luận: PGS.TS Lê Thị Luyến (Khoa Y dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội); GS.TS Mai Trọng Khoa, PGS.TS Trần Đình Hà, PGS.TS Phạm Cẩm Phƣơng (Trung tâm Y học hạt nhân Ung Bƣớu, Bệnh Viện Bạch Mai) toàn thể bác sỹ, điều dƣỡng, kỹ thuật viên Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt nhân Ung bƣớu, Bệnh Viện Bạch Mai giúp đỡ em trình thu thập số li ệu phụ vụ cho nghiên cứu Cuối xin g ửi l ời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình, bạn bè giúp đỡ ủng hộ em trình học tập Tuy nhiên kiến thức chun mơn cịn hạn chế thân cịn thiếu nhiều kinh ng iệm thực tiễn nên nội dung khóa luận khơng tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận góp ý để khóa luận đƣợc hoàn thiện Hà Nội, tháng 05 năm 2018 Bùi Thị Hoài Thu DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Ký hiệu/từ viết tắt AJCC EGFR ESMO NCCN PCR PI3K PTEN TKI TMN SUV max UICC UTPKPTBN WHO i MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG – TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ (UTPKPTN) 1.1.1 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.1.2 Triệu chứng 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.4 Các phƣơng pháp điều trị 1.2 THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƢỞNG BIỂU BÌ 1.2.1 Cấu trúc EGFR 1.2.2 Hoạt động chức EGFR 10 1.2.3 Đột biến gen EGFR 11 CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫ u 20 2.2.3 Các bi ến số, số nghiên cứu 21 2.2.4 Thời gian nghiên cứu 21 2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 21 2.2.6 Các bƣớc thực 22 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .26 CHƢƠNG – KẾT QUẢ .27 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 27 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 27 3.1.2 Đặc điểm u nguyên phát tổ chức di 28 3.1.3 Giá trị SUV max chất điểm khối u 30 3.1.4 Đặc điểm mẫu xét nghiệm đột biến gen 31 3.2 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR 31 ii 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR 32 3.3.1 Mối liên quan đột biến gen EGFR với đặc điểm b ệnh nhân .32 3.3.2 Mối liên quan đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm 32 3.3.3 Mối liên quan đột biến EGFR với tình trạng bệnh .33 CHƢƠNG – BÀN LUẬN 35 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 35 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 35 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 36 4.2 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR 38 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR 40 4.3.1 Mối liên quan tì h trạng đột biến gen EGFR với đặc điểm bệnh nhân 40 4.3.2 Mối liên quan tình trạng đột biến EGFR với tình trạng bệnh .41 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .44 KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - PHỤ LỤC PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .- PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN - - iii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mơ hình cấu trúc hoạt động EGFR .10 Hình 1.2 Các đƣờng truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR 11 Hình 1.3 Các dạng đột biến gen EGFR 12 Hình 1.4 Kết giải trình tự gen xác định đột biến EGFR L858R 14 Hình 1.5 Kết Real Time PCR xác định đột biến EGFR T790M 15 Hình 1.6 Phát đột biến gen EGFR phƣơng pháp lai đầu dị .16 Hình 3.1 Lý vào viện đối tƣợng nghiên cứu 28 Hình 3.2 Đặc điểm giai đoạn T N 28 Hình 3.3 Giá trị SUV max trung bình 30 Hình 3.4 Tỷ lệ phát đột biến gen EGFR .31 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UTPKPTBN theo AJCC 2010 Bảng 2.1 Các đột biến EGFR đƣợ phát theo kit EGFR XL StripAssay 25 Bảng 3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Đặc điểm khối u t ại phổi tổ chức di 29 Bảng 3.3 Kết xét nghiệ m chất điểm khối u huyết .30 Bảng 3.4 Phƣơng pháp vị trí lấy mẫu xét nghiệm 31 Bảng 3.5 Mối liên quan đột biến EGFR với đặc điểm bệnh nhân .32 Bảng 3.6 Mối liên quan đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm 33 Bảng 3.7 Mối liên quan đột biến EGFR với tình trạng bệnh .33 Bảng 3.8 Phân bố đột biến gen EGFR theo số nghiên cứu 39 iv ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ phổi hay ung thƣ phế quản bệnh lý ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang từ tuyến phế qu ản [11], ung thƣ phổi tế bào nhỏ (UTPKPTBN) chiếm đa số với 85% [7] Chẩn đoán sớm UTPKPTBN thƣờng khó khăn triệu chứng lâm sàng nghèo nàn không đặc hiệu Khi bệnh giai đoạn muộn, có di xa, phƣơng pháp điều trị chủ yếu hóa trị điều trị t iệu chứng Nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitor – TKI) giúp trì hoãn bệnh tiến tri ển cải thiện chất lƣợng sống tốt so với hóa trị bệnh nhân có đột biến gen EGFR Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor – EGFR) có vai trò quan trọng chức phân chia biệt hóa tế bào Khi EGFR hoạt hóa mức dẫn đến tăng sinh bất thƣờng nhƣ chuyển dạng ác tính tế bào [11] Các đột biến chủ yếu nằm exon 18 – 21 vị trí mã hóa vùng tyrosine kinase thụ thể Đột biến exon 18, 19 21 tạo protein EGFR có lực mạnh TKI hệ 1, bệnh nhân có đột biến vị trí thƣờng đáp ứng tốt với thuốc điều trị đích Ngƣợc l ại, đột biến T790M số đột biến khác exon 20 thƣờng liên quan đến tƣợng kháng TKI hệ Các trƣờng hợp không mang đột biến EGFR đáp ứng với thuốc điều trị đích Các nghiên cứu th ế giới cho thấy bệnh nhân UTPKTBN có tỉ lệ đột biến EGFR từ 10-15% châu Âu 30-50% bệnh nhân châu Á, thƣờng tập trung nữ giới, n óm ngƣời không hút thuốc, độ tuổi thấp [7]… Nhi ều cơng trình nghiên liệu pháp điều trị đích TKI chứng tỏ hiệu tốt việc điều trị cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cuối: kích thƣớc khối u giảm đáng kể, thời gian sống kéo dài hơn, chất lƣợng sống đƣợc cải thiện,… Tuy nhiên, mức độ đáp ứng với TKI bệnh nhân UTPKTBN phụ thuộc phần lớn vào tình trạng đột biến gen Vì vậy, theo khuyến cáo từ Mạng lƣới ung thƣ quốc gia Hoa Kỳ (National comprehensive cancer Network – NCCN) Hiệp hội Ung thƣ học châu Âu (European Society for Medcical Oncology – ESMO), bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển di nên đƣợc xét nghiệm đột biến EGFR cách thƣờng quy để giúp sàng lọc ban đầu trƣờng hợp có khả đáp ứng với TKI, giúp tăng hiệu quả, giảm chi phí tai biến điều trị Nhƣ vậy, việc phân tích đánh giá tình trạng đột biến gen EGFR cần thiết giúp bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, nâng cao hiệu điều trị chất lƣợng sống ngƣời bệnh UTPKPTBN Do đó, đề tài nghiên cứu “Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR t ên bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn IV Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” đƣợc thực với hai mục tiêu sau: Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR bệnh nhân ung thƣ phổi tế bào nhỏ giai đoạn IV Bệ h việ n Bạch Mai năm 2017; Nhận xét số yếu tố liên quan đến độ t biến gen EGFR bệnh nhân ung thƣ phổi tế bào nhỏ giai đoạn IV Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 CHƢƠNG – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ (UTPKPTN) Ung thƣ phổi hay ung thƣ phế quản bệnh lý ác tính phát triển từ biểu mơ phế quản, tiểu phế quản, phế nang từ tuyến phế quản [11] Tỷ lệ mắc ung thƣ phổi có xu hƣớng ngày tăng Theo GLOBOCAN 2012, Việt Nam có 20 nghìn ngƣời mắc mới, đứng thứ bệnh ung thƣ 17 nghìn ngƣời chết năm [49] Dự phân loại mô bệnh học ung thƣ phổi chia làm nhóm ung t ƣ phổi tế bào nhỏ (10 – 20%) ung thƣ phổi tế bào nhỏ (UT KPTBN) (80-85%) [13] Theo Phạm Văn Thái (2015), tỷ lệ ung thƣ phổi bi ểu mô tuyến 76,6% [13], cịn theo nghiên cứu Lê Hồn (2010) Nguyễn Minh Hải (2010) tỷ lệ lần lƣợt 65,2% 53,0% [6, 8] 1.1.1 Nguyên nhân yếu tố nguy Thuốc nguyên nhân hàng đầu quan trọng Trong số bệnh nhân ung thƣ phổi, 90% trƣờng hợp có liên quan đến thuốc Trong khói thuốc có nhiều hợp chất hydrocacbon thơm, đặc biệt 3,4 benzopyren chất đƣợc chứng minh nguyên nhân gây ung thƣ biểu mô tuyến vảy Ngoài ra, tiền sử tiếp xúc với khói bụi, khí độc nhƣ amiăng, arsen, phóng xạ gen di truyền yếu tố có liên quan đến bệnh [7] 1.1.2 Triệu chứng 1.1.2.1 Triệu c ứng lâm sàng Giai đoạn sớm ung thƣ phế quản phổi nghèo nàn đặc hiệu Triệu chứng sớm gặp ho kéo dài, điều trị kháng sinh khơng có hiệu Ở giai đoạn sau, triệu chứng rõ rệt hơn, bao gồm:  Các riệu chứng hơ hấp: ho, khó thở ngày tăng, ho đờm lẫn máu, có đuôi khái huyết…  Các triệu chứng xâm lấn chèn ép: đau ngực, hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng Pancoast – Tobias, hội chứng giao cảm, hội chứng trung thất, chèn ép tĩnh mạch chủ trên… cancer among never-smoking females", J Thorac Oncol, 9(11), 16471655 31 Kawaguchi T., Ando M., Kubo A., et al (2011), "Long exposure of environmental tobacco smoke associated with activating EGFR mutations in never-smokers with non-small cell lung ancer", Clin Cancer Res, 17, 39-45 32 Kosaka T., Yatabe Y., Onozato R., et al (2009), "Prognostic implication of EGFR, KRAS, and TP53 gene mutations in a l rge cohort of Japanese patients with surgically treated lung adenocarcinom ", J Thorac Oncol, 4(1), 22-29 33 Lee E.Y., Khong P.L., Lee V.H., et al (2015), "Metabolic phenotype of stage IV lung adenocarcinoma: relatio ship with epidermal growth factor receptor mutation", Clin Nucl Med, 40(3), e190-e195 34 M Riihimäki, A Hemminki, M Fallah, et al (2014), “Metastatic sites and survival in lung cancer”, Lu g Cancer Journal, 86(1), 78-84 35 Marmor M.D., Skaria K.B., Yarden Y., et al (2004), "Signal transduction and oncog n sis by ErbB/HER receptors", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 58(3), 903-913 36 Mitsudomi T., et al (2014), "Molecular epidemiology of lung cancer and geographic variations with special reference to EGFR mutations", Lung Cancer Res, 3(4), 205-211 37 Mitsudomi T and Yatabe Y, et al (2010), "Epidermal growth factor receptor in relation to tumor development: EGFR gene and cancer", FEBS J 277, 301-308 38 Qin H F., Qu L L., Liu H., et al (2013), "Serum CEA level change and its significance before and after Gefitinib therapy on patients with advanced non-small cell lung cancer", Asian Pac J Cancer Prev, 14(7), 4205-4208 39 Romero-Ventosa E Y., Blanco-Prieto S., Gonzalez-Pineiro A L., et al (2015), "Pretreatment levels of the serum biomarkers CEA, CYFRA 211, SCC and the soluble EGFR and its ligands EGF, TGF-alpha, HB-EGF in the prediction of outcome in erlotinib treated non-small-cell lung cancer patients", Springerplus, 4, 1-13 40 Rosell R., Moran T., Queralt C., et al (2009), “Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer”, N Engl J Med, 361, 958–67 41 Sacher A.G., Dahlberg S.E., Heng J., et al (2016), "Association Between Younger Age and Targetable Genomic Alterations and Prognosis in NonSmall-Cell Lung Cancer", JAMA Oncol, 313-320 42 Sharma S.V., Bell D.W., Settleman J., et al (2007), "Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer", Nat Rev Cancer, 7, 169-181 43 Shi Y., Au J.S., Thongprasert S., et al (2014), "A prospective, molecular epidemiology study of EGFR mutations in Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer of adenoc rcinoma histology (PIONEER)", J Thorac Oncol, 9(2), 154-162 44 Shigematsu H and Gazdar A.F (2006), "Somatic mutations of epidermal growth factor receptor signaling pathway in lung cancers", Int J Cancer, 118, 257-262 45 Siegelin M.D., et al (2014), “Epidermal growth factor receptor mutations in lung adenocarcinoma”, Lab invest, 94(2), 129-137 46 Thress K S., Paweletz C P., Felip E., et al (2015), "Acquired EGFR C797S mutation mediates resistance to AZD9291 in non-small cell lung cancer harb ring EGFR T790M", Nat Med, 21(6), 560-562 47 Toh C.K., Gao F., Lim W.T., et al (2006), "Never-smokers with lung cancer: epidemiologic evidence of a distinct disease entity", J Clin Oncol, 24(15), 2245-2251 Travis, W.D, et al (2014), “WHO classification of tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart”, IARC Press 48 49 WHO (2012), “GLOBOCAL 2012 Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worlwide in 2012”, WHO, accessed 16/5-2015, from http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx 50 Wu J.Y., Wu S.G., Yang C.H., et al (2011), "Comparison of gefitinib and erlotinib in advanced NSCLC and the effect of EGFR mutations", Lung Cancer, 72, 205-12 51 Yamamoto H., Toyooka S., Mitsudomi T (2008), “Impact o f EGFR mutation analysis in non small cell lung cancer”, Lung Cancer, 63(3), 315–321 52 Yoshida T., Yoh K., Niho S., et al (2015), "RECIST progression patterns during EGFR tyrosine kinase inhibitor tre tment of advanced non-small cell lung cancer patients harboring an EGFR mutation", Lung Cancer, 90, 477-483 53 Zhang X., Gureasko J., Shen K., et al (2006), "An allosteric mechanism for activation of the kinase domain of epi ermal growth factor receptor", Cell, 125, 1137-114 PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU I THÔNG TIN CHUNG Họ tên bệnh nhân:………………… ……………………………… 2.Mã số bệnh nhân:… Tuổi:…… Giới: □ Nam 3.Lý vào viện: □ Triệu chứng hô hấp □ Triệu chứng quan di □ Khám sức khỏe phát u phổi Tiền sử hút thuốc lá: □ Không □ Đã hút thuốc Tiền sử bệnh khác: □ THA □ ĐTĐ Tiền sử gia đình có ngƣời mắc ung thƣ phổi: □ Khơng Quan hệ với bệnh nhân: Tiền sử gia đình có ngƣời mắc ung thƣ khác: □ Khơng Nếu có, ghi rõ bệnh ung thƣ: Quan hệ với bệnh nhân: II ĐẶC ĐIỂM KHỐI U PHỔI VÀ DI CĂN Vị trí khối u phổi:□ Trái Kích thƣớc khối u phổi: ………………(cm) SUV max khối u phổi: 4.Giai đoạn T: 5.Vị trí hạ ch: □ Hạ ch cổ □ Hạ ch nách □ Hạ ch rốn phổi 6.Giai đoạn N: Kích thƣớc hạch lớn nhất: …………….(cm) SUV max hạch: Vị trí di xa: -1- □ Não: Kích thƣớc khối u não: ………(cm) SUV max: □ Xƣơng: Kích thƣớc khối u:…………(cm) SUV max: □ Gan: Kích thƣớc khối u: ………… (cm) SUV max: □ Phổi: Kích thƣớc khối u: ……………(cm) SUV max: □ Màng phổi: Kích thƣớc khối u: … (cm) SUV max: □ Màng tim: Kích thƣớc khối u: ………(cm) SUV max: □ Tuyến thƣợng thận: Kích thƣớc: ……(cm) SUV max: □ Khác: …………… Kích thƣớc: … (cm) SUV m x: Xét nghiệm miễn dịch: CEA: ………… 10 CA 19-9:………… Cyfra 21-1:………… PAS:………… 11 Mô bệnh học: □ UTBM tuyến □ UTBM vảy □ Khác 12 Các phƣơng pháp điều trị trƣớc đó: □ Chƣa điều trị □ Hóa trị, phác đồ: □ Xạ trị, vị trí:…………………… Liều: □ Phẫu thuật □ Khác, ghi rõ: III XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN EGFR Vị trí lấy mẫu □ U phổi □ Tổ chức quan di Phƣơng pháp lấy mẫu: □ Phẫu thuật □ Sinh thiết Kết đột biến gen □ Không phát đột biến □ Phát đột biến □ □ □ Hạch Dịch màng phải phổi Chọc dịch màng phổi/ màng tim Vị trí đột biến: -2- PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN Mã bện STT án 1600478 1600481 1700032 1600481 1700114 1700048 1700003 1700038 1600476 10 1700001 11 1700001 12 1700037 13 1623006 14 1700018 15 1700142 16 1700001 17 1700028 18 1702006 19 1700044 20 1700131 1720005 21 -3- 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 -4- 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 -5- 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 -6- 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 -7- 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 -8- 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 -9- 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 -10- ... trạng đột biến gen EGFR t ên bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn IV Bệnh viện Bạch Mai năm 2017? ?? đƣợc thực với hai mục tiêu sau: Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR bệnh nhân ung thƣ phổi. .. thƣ phổi tế bào nhỏ giai đoạn IV Bệ h việ n Bạch Mai năm 2017; Nhận xét số yếu tố liên quan đến độ t biến gen EGFR bệnh nhân ung thƣ phổi tế bào nhỏ giai đoạn IV Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 CHƢƠNG... NỘI KHOA Y DƢỢC BÙI THỊ HỒI THU NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC