Khảo sát tình hình sử dụng 131i trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ HỒNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131 I TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI TRUNG Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC Hà Nội – 2017 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC LÊ THỊ HỒNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG 131 I TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC Khóa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: TS Phạm Cẩm Phương PGS.TS Lê Thị Luyến Hà Nội - 2017 LỜI CẢM ƠN Khóa luận hồn thành cố gắng nỗ lực giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp khóa luận hồn thành tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: TS Phạm Cẩm Phương - Phó Giám đốc Trung tâm Y học Hạt nhân & Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai tận tình hướng dẫn bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện tốt sẵn sàng giải đáp thắc mắc để tơi hồn thành khóa luận PGS.TS Lê Thị Luyến – Chủ nhiệm môn Chuyên liên khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội hướng dẫn bảo tận tình, cho tơi nhiều ý kiến nhận xét quý báu truyền đạt cho tinh thần làm việc khoa học hăng say, nghiêm túc q trình tơi thực khóa luận Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Bạch Mai, cụ thể Trung tâm Y học hạt nhân & ung bướu, Phòng Kế hoạch -Tổng hợp, Khoa Dược Phòng Lưu trữ bệnh án tạo điều kiện để tơi thực khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng ban – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội tồn thể thầy giáo trường cho kiến thức quý báu q trình học tập trường Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, động viên, khích lệ tơi lúc khó khăn q trình thực khóa luận Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2017 Lê Thị Hồng Giang I ATA 131 BN FT3 FT4 T3 T4 Tc99m Tc99m - MDP TDKMM Tg UTBMTG UTTG Anti Tg TSH Bảng Bảng Bảng Bảng Bảng Bảng Bảng Bảng Bảng Bảng 10 Bảng 11 Bảng 12 Bảng 13 Bảng 14 Bảng 15 Bảng 16 Bảng 17 Hình Hình Hình Hình Hình Hình Hình Hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan ung thư tuyến giáp 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.2 Tổng quan iod phóng xạ ( 131 I) 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.3 Tình hình nghiên cứu nước điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.3 Thống kê xử lý số liệu 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 2.5 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 3.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiê 3.1.2 Cận lâm sàng 22 131 3.2 Đặc điểm sử dụng I điều trị 25 3.2.1 Về dạng bào chế đường dùng 25 3.2.2 3.3 Về liều điều trị 131 I 25 Đánh giá tác dụng không mong muốn 3.3.1 3.3.2 131 I điều trị 28 131 Các tác dụng không mong muốn điều trị I 28 Biện pháp xử trí TDKMM 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32 131 4.1 Bàn luận tình hình sử dụng I điều trị 32 4.1.1 Bàn luận đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .32 4.1.2 4.2 Về tình hình sử dụng 131 I điều trị 34 Bàn luận tác dụng không mong muốn 4.2.1 4.2.2 131 I xử trí 35 131 Bàn luận tác dụng không mong muốn I 35 Bàn luận xử trí tác dụng không mong muốn 36 KẾT LUẬN 37 ĐỀ XUẤT - KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHÁO 39 PHỤ LỤC 42 PHỤ LỤC 45 PHỤ LỤC 48 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp bệnh ác tính tuyến giáp, chiếm 90% bệnh nhân ung thư tuyến nội tiết khoảng 1% ung thư loại [23] Tỉ lệ mắc bệnh hàng năm giới khoảng 0,5 – 10 trường hợp 100.000 dân có khác biệt vùng giới Tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp phụ nữ cao gấp – lần nam giới [1] Ung thư tuyến giáp chia làm thể theo phân loại mơ bệnh học thể biệt hóa khơng biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phổ biến (khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang ung thư tế bào Hurthle Bệnh tiến triển chậm, chủ yếu phát triển chỗ di vùng cổ, phát sớm, chẩn đốn lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp mang lại hiệu cao Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa như: phẫu thuật, iod phóng xạ ( 131 I), xạ trị, hóa trị liệu hormon thay thế… Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mô bệnh học, giai đoạn bệnh thể trạng bệnh nhân Trên lâm sàng thường sử dụng phương pháp đa trị liệu Theo khuyến cáo Hiệp hội chống ung thư quốc tế, hầu hết giai đoạn ung thư tuyến giáp phải cắt toàn tuyến giáp để loại bỏ toàn ổ ung thư, làm giảm tái phát chỗ, hạn chế di xa đặc biệt giảm tỉ lệ tử vong Đặc biệt, ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, phương pháp điều trị kết hợp phương pháp phẫu thuật cắt bỏ toàn tuyến giáp nạo vét hạch cổ (nếu có), iod phóng xạ hormon thay hay áp dụng điều trị nhiều sở cho kết tốt [14] 131 Sau phẫu thuật – tuần tiến hành điều trị với I để hủy tồn mơ giáp cịn lại, diệt ổ ung thư nhỏ tế bào ung thư di dựa nguyên lý tuyến giáp hấp thu mạnh 131 I theo chế vận chuyển tích cực ngược gradient nồng độ 131 Khi đưa I vào thể đường uống hay tiêm tĩnh mạch phần lớn iod tập trung tuyến giáp, tổ chức di ung thư tuyến giáp phần thận thải theo đường nước tiểu [13] 131 I phát tia beta để tiêu diệt tế bào 131 ung thư Tuy nhiên, I hợp chất phóng xạ dùng với liều cao gây độc cho tế bào Chính vậy, định điều trị iod phóng xạ cần phải tính tốn liều cách xác cho bệnh nhân để giảm tác dụng phụ, tiết kiệm chi phí có tác dụng điều trị, hủy mơ giáp cịn lại tế bào di xa Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai trung tâm hàng đầu nước vấn đề chẩn đoán điều trị ung thư, số lượng bệnh nhân chẩn đoán ung thư tuyến giáp chiếm số lượng lớn, đồng thời số lượng bệnh nhân định sử dụng iod phóng xạ để điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật cao 131 Hiện Việt Nam giới có nhiều nghiên cứu I Nhưng nghiên cứu chủ yếu đánh giá hiệu điều trị mà đề cập đến tình hình sử dụng thuốc tác dụng khơng mong muốn, chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo 131 sát tình hình sử dụng I điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: 131 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc I điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai Nhận xét tác dụng khơng mong muốn q trình sử dụng 131 I điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai 41 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN BỆNH ÁN A Thơng tin bệnh nhân Họ tên: ……………………………… Tuổi: ………… Giới: ……… Ngày vào viện: ……………………… Ngày viện: ……………………… Mã bệnh nhân:……………………… Mã bệnh án:……………………… Mô bệnh học: Giai đoạn ………………… (T……….N………M…… ) Cơ quan di căn: Các can thiệp trước đó: ……………………………………………………… Số lần điều trị 131 I trước: Chiều cao:………………………….Cân nặng:……………………………… Bệnh mắc kèm: ……………………………………………………………… Các yếu tố nguy cơ: ………………………………………………………… Kết sau đợt điều trị: …………………………………………………… 10 Kết xét nghiệm huyết học, sinh học Loại XN Huyết học Men gan Thận 42 11 Nồng độ Tg, Anti Tg, TSH, FT3 FT4 12 Kết chẩn đốn hình ảnh Tên XN X-quang Xạ hình tuyến giáp Siêu âm Khác B Đặc điểm sử dụng Thông tin sử dụng 131 131 I I Các tiêu Liều dùng Đường dùng Dạng bào chế Các thuốc dùng phối hợp STT Biệt dược 43 C Các TDKMM xử trí Đánh giá mức độ TDKMM theo tiêu chuẩn Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kì 2000 Các TDKMM Khô miệng Sưng nề vùng cổ Viêm bàng quang Viêm dày Buồn nôn Nôn Viêm tuyến giáp Khác 44 PHỤ LỤC PHÂN ĐỘ ĐỘC TÍNH THEO TIÊU CHUẨN CỦA VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA HOA KỲ 2000 (NCN – CTC) Độc tính Huyết học: Bạch cầu Tiểu cầu (x10 ) Huyết sắc tố (g/l) Huyết sắc tố (mmol/l) Bạch cầu hạt Độc tính hệ tiêu hóa Độc tính Buồn nơn Nơn Ỉa chảy Viêm lt dày 45 Dị ứng Gan: Bilirubin SGOT, SGPT Thận: Creatinin Ure (mmol/l) Viêm bàng quang Các tác dụng KMMM khác: Rụng tóc Ban da Khơ miệng 46 Sưng nề vùng cổ 47 PHỤ LỤC 131 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ BẰNG I TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT VÀ UNG BƯỚU – BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuẩn bị bệnh nhân - Không dùng thuốc, chế phẩm thực phẩm có thuốc cản quang chứa iod vịng tháng 131 I, không chụp CT với - Không dùng hormon tuyến giáp (T3, T4) Nếu uống T4 ngừng 02 tuần, uống T3 ngừng 01 tuần trước uống 131 I - Đảm bảo chắn khơng có thai (lâm sàng, siêu âm, test HCG ), không cho bú - Khám lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch vùng … Làm xét nghiệm bản: Công thức máu, chức gan, thận, hormon giáp, TSH, thyroglobulin (Tg), Anti Tg Siêu âm: Tuyến giáp, hạch, ổ bụng, tim Xạ hình xương, Chụp CT : xác định di (nếu cần) 131 Tiến hành điều trị I bệnh nhân tình trạng nhược giáp, với TSH  30UI/ml, thường sau mổ > tuần Xạ hình tồn thân sau phẫu thuật với - 131 131 I: I liều 2-5 mCi uống xa bữa ăn Sau 24 48 72 giờ: Đo độ tập trung toàn thân vùng cổ - 131 I vùng tuyến giáp, xạ hình Đánh giá: Tổ chức tuyến giáp lại, di vùng, di xa Có thể đánh giá tổ chức tuyến giáp cịn lại sau mổ xạ hình với Tc99m pertechetate , liều - mCi, tiêm tĩnh mạch, ghi hình sau tiêm 15 phút Xác định liều 131 I - Liều huỷ mô giáp đơn thuần: 50 – 100 mCi - Bệnh nhân có di hạch vùng: 100 – 150 mCi 48 - Bệnh nhân có di xa: 200 - 250 mCi; di phổi dùng liều 100-150 mCi/1 lần điều trị Phổ biến, hướng dẫn bệnh nhân đảm bảo an toàn phóng xạ: Phổ biến quy định bảo đảm vệ sinh, an tồn phóng xạ cho bệnh nhân trước uống 131 I Chăm sóc bệnh nhân trước điều trị: Tăng lipid máu: dùng thuốc hạ mỡ máu Fenofibrate 100-200 mg/ngày uống sau ăn tối Rosuvastatin 10 – 20 mg/ngày uống sau ăn tối Nâng cao thể trạng chung, dùng thuốc điều biến miễn dịch Bệnh nhân nhận liều điều trị: Liều 131 Uống I định dạng viên nang dung dịch 131 I xa bữa ăn, uống nhiều nước, nhai kẹo cao su, tiểu nhiều lần Phòng chống tác dụng phụ Trước cho bệnh nhân nhận liều điều trị thuốc sau: 131 131 I I khoảng 20 – 30 phút, dùng - Osetron mg x 01 ống Primperan 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch - Dimedron 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch - Dexamethazole mg methylprednisolon 40 mg x 01 lọ tiêm tĩnh mạch Theo dõi xử trí biến chứng sớm có Nhức đầu, ù tai: dùng giảm đau, an thần Paracetamol - viên 0,5g uống lần viên ngày - lần Efferalgan Codein viên 0,5g uống lần viên ngày – lần Buồn nôn, nôn: Chống nôn odansetron 8mg tiêm tĩnh mạch lần ống Primperan viên 10 mg uống lần - viên ngày - lần Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, phần mềm vùng cổ xạ: chườm lạnh, dùng thuốc chống viêm, giảm đau: Paracetamol - viên 0,5 g uống lần viên ngày - lần Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần viên ngày – lần nặng dùng Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch 49 Viêm thực quản, dày xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc: Gastropulgite uống lần gói/ngày lần; giảm tiết acide: Omeprazol Pantoprazol viên 40mg uống lần viên/ngày - lần; an thần: seduxen 5mg uống tối ngủ Viêm tổ chức phổi xạ có tổn thương di phổi tập trung 131 nhiều I: Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần viên ngày - lần; Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch Phù não: chống phù não Manitol 20% 250 - 500ml truyền tĩnh mạch; Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm tĩnh mạch Bổ sung hormon giáp: 131 - ngày sau uống liều điều trị I, bệnh nhân uống T4, liều – microgam/1kg cân nặng/ ngày Sau tháng uống T4, cần định lượng lại hormon giáp, TSH để điều chỉnh liều lượng T4 nhằm đảm bảo chắn bệnh nhân tình trạng bình giáp Bệnh nhân phải uống liên tục hormon tuyến giáp hết đời, trì liều T4 đủ ức chế TSH < 0,01 UI/ml Đo suất liều 131 I xạ hình sau nhận liều điều trị - ngày sau uống liều điều trị thấp, tiến hành: 131 I, hoạt độ phóng xạ máu - Xạ hình vùng cổ tồn thân - Đánh giá: + Sự tập trung 131 I tuyến giáp + Tập trung 131 I vùng cổ, tuyến giáp (hạch, di căn) + Tập trung 131 I nơi khác thể (di xa) - Đo suất liều vùng cổ: áp sát cách 01 mét 10 Bệnh nhân xuất viện: Khi bù T4; Tình trạng chung ổn định; Suất liều cách 01 mét  50 Sv/h  mR/h Tiếp tục dùng T4 liều - g/kg cân nặng/ngày, trì liều T4 đủ ức chế TSH