Tổng hợp ca lâm sàng dược lý

SOAP form STT Họ tên Tên ca lâm sàng: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Thông tin bệnh nhân Thông tin chủ quan (S_Subjective) Họ Tên Bệnh nhân nam MSSV Ngày sinh/ tuổi 54 tuổi Phòng bệnh/ giường Chiều cao Cân nặng Giới tính 178cm 100kg Nam Lời khai bệnh/lý nhập viện (CC_Chief Complaint) Không kiểm soát mức đường huyết Bệnh sử tại/Diễn tiến bệnh (HPI_History of Present Illness) Một tháng trước, mức đường huyết đói buổi sáng trung bình 100mg/dL tăng lên khoảng 200mg/dL tuần qua Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi từ tuần Một tháng trước, theo tư vấn bác sĩ dinh dưỡng, bệnh nhân cố giảm cân cải thiện mức đường máu cách ngày 15 phút Tuy nhiên, bệnh nhân khơng thể bước nhanh viêm đau khớp, triệu chứng giảm đáng kể bác sĩ cho dùng Prednisone Tiền sử bệnh (PMH_Past Medical History) - Đái tháo đường type - Tăng huyết áp - COPD - Viêm khớp - Rối loạn lipid huyết Tiền sử gia đình (FH_Family History) Cha anh bị bệnh đái tháo đường type Mẹ bệnh nhân tuổi Tiền sử xã hội/Lối sống (SH_Social History) Hút thuốc khoảng gói/ngày từ 20 tuổi Thỉnh thoảng uống ly rượu vào bửa ăn Tiền sử dùng thuốc (Medication History) - Prednisone Tiền sử dị ứng/dung nạp thuốc/tác động có hại thuốc (Allergies/Intolerances/ADRs) Chưa ghi nhận Thông tin khách quan (O_Objective) Các thuốc định Biệt dược Hoạt chất Glyburide Atorvastatin Amlodipine Albuterol 5mg/uống MDI Prenisone 10mg/uống Aspirin 81mg/uống Khám thể chất (Physical Exam) Tổng trạng Cân nặng 100kg Chiều cao 178 cm Thân nhiệt 37ºC BMI 31,5 Labs Test Units Normal Glucose HbA1c Cholesterol toàn phần LDL – C Liều/Đường dùng 1mg/uống 10mg/uống BP P Nhịp thở mg/dL % mg/dL 70 – 100 4–6 < 200 Results Date: 230 6,9 212 mg/dL < 130 130 Normal Results Date: 200 Xét nghiệm nước tiểu Test Units Microalbu mcg/mg niệu Điện tâm đồ Chần đốn hình ảnh Các xét nghiệm khác Kết luận lâm sàng bác sĩ Ghi lần/ngày lần/ngày (Mới dùng tháng gần đây, không ghi nhận đau hay tác dụng phụ thuốc) lần/ngày Bơm nhát cần lần/ngày (2 tuần gần bệnh viêm khớp thấp bộc phát) (Tự ý dùng theo lời khuyên gia đình) 145/90 mmHg 80 nhịp/phút 18 lần/phút Date: Date: Date: Date: Date: Date: Date: Date: Đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, viêm khớp Đánh giá (A_Assessment) Các vấn đề bệnh Vấn đề (theo thứ tự ưu tiên) Đái tháo đường type Đánh giá - Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ: + Lối sống: Hút thuốc khoảng gói/ngày từ 20 tuổi + Tiền sử gia đình: Cha anh bị bệnh đái tháo đường type + Béo phì + Thỉnh thoảng bị viêm đau khớp + THA, rối loạn lipid huyết - Dựa vào số HbA1c (6,9%) số Glucose lúc đói ( 230 mg/dL) thấy mức đường huyết bệnh nhân trước kiểm soát tốt (100 mg/dL) Nhưng tuần vừa qua, mức đường huyết bệnh nhân đột ngột tăng cao khơng thể kiểm sốt (200 mg/dL)  Nhận định: Dựa vào đơn thuốc bệnh nhân sử dụng cho thấy mức đường huyết bệnh nhân tăng cao sử dụng Prednisone để điều trị bệnh viêm đau khớp (TDP Prednisone làm tăng đường huyết) Hướng xử trí - Kiểm sốt yếu tố nguy Tăng huyết áp - Mức huyết áp BN mức cao Tăng huyết áp mức độ (145/90mmHg) theo Hội Tim Mạch Việt Nam - Bệnh nhân có tiền sử THA sử dụng thuốc để điều trị THA mà mức huyết áp khơng hạ - Nhận định: + Có thể bệnh nhân sử dụng thuốc Prednisone, Aspirin (2 thuốc có TDP làm tăng huyết áp) + Hoặc thể chưa đáp ứng dùng liệu pháp điều trị đơn độc nên mức huyết áp chưa hạ - Ngưng dùng Prednisone Aspirin Nếu sau ngưng dùng thuốc Prednisone Aspirin mà huyết áp bệnh nhân không hạ, nên xem xét kết hợp thêm thuốc huyết áp khác Viêm khớp - Triệu chứng viêm đau khớp bệnh nhân giảm dùng Prednisone tác dụng phụ Prednisone làm tăng đường huyết, tăng huyết áp mà BN có bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp Nên việc sử dụng Prednisone đơn không hợp lý - Đổi thuốc viêm khớp khác Chỉ định Viêm đau khớp Hướng xử trí Đổi thuốc Prednisone sang thuốc khác Các vấn đề thuốc Tên thuốc Prednisone Đánh giá Tác dụng phụ Prednisone làm tăng đường huyết, tăng huyết áp Việc sử dụng thuốc Prednisone trường hợp không hợp lý - Đổi thuốc Prednisone sang thuốc khác Aspirin Dự phòng chống kết tập tiểu cầu Tác dụng phụ Aspirin làm tăng đường huyết, tăng huyết áp Việc sử dụng thuốc Aspirin bệnh nhân không hợp lý Ngưng sử dụng thuốc Aspirin Tương tác thuốc Aspirin + Glyburide Mức độ/hậu Trung bình / Nguy hạ đường huyết Trung bình / Nguy loét dày tá tràng Trung bình / Prednisone làm giảm tác dụng thuốc Glyburide Trung bình/ Prednisone làm giảm tác dụng Amlodipine việc hạ huyết áp Trung bình/ Sự kết hợp làm huyết áp tăng Hướng xử trí Ngưng sử dụng Aspirin Theo dõi số đường huyết thường xuyên Đổi thuốc Prednisone thuốc giảm đau khác Ngưng sử dụng Aspirin Đổi thuốc Prednisone thuốc giảm đau khác Nguồn tra cứu Drugs.com Đổi thuốc Prednisone thuốc giảm đau khác Theo dõi huyết áp Drugs.com Ngưng sử dụng Aspirin Theo dõi huyết áp Drugs.com Prednisone + Aspirin Prednisone + Glyburide Prednisone + Amlodipine Aspirin + Amlodipine Các vấn đề khác Drugs.com Drugs.com Kế hoạch điều trị (P_Plan) Vấn đề Tóm tắt vấn đề Đái tháo đường type Mục tiêu điều trị - Kiểm soát yếu tố nguy Kiểm soát glucose huyết, LDL – c, Cholesterol toàn phần: + LDL – c mục tiêu: < 70 mg/dL + Cholesterol toàn phần: < 200 mg/dL + Glucose huyết mục tiêu: 80 – 130 mg/dL Lựa chọn điều trị - Điều trị theo phác đồ: Glyburide 10mg Lý (Rationale), nguồn tra cứu Lựa chọn thay (optional) Theo dõi Mức đường huyết bệnh nhân trước kiểm soát tốt, sử dụng Prednisone nên làm mức đường huyết tăng cao  Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, không cần thay đổi thuốc đường huyết - Vấn đề Tóm tắt vấn đề Mục tiêu điều trị Lựa chọn điều trị Lý (Rationale), nguồn tra cứu Lựa chọn thay (optional) Theo dõi Theo dõi số đường huyết thường xuyên ( Thời gian đầu: 2-3 ngày kiểm tra lần để xem xét hướng điều trị có đáp ứng bệnh nhân hay khơng Sau đường huyết ổn định: Kiểm tra lần/tuần) Theo dõi tác dụng phụ thuốc gây như: Hạ đường huyết mức, tăng cân Kiểm soát số: LDL – c, cholesterol toàn phần Tăng huyết áp - Mức huyết áp mục tiêu: 50 mg/dL Lựa chọn điều trị - Yêu cầu xét nghiệm thêm số LDL – c Lý (Rationale), nguồn tra cứu Lựa chọn thay (optional) Theo dõi Cần phải có số LDL – c có đủ kiện để đưa liệu pháp điều trị bệnh nhân (Dưa vào hướng dẫn 2013 ACC/AHA) - Theo dõi mức LDL – c Vấn đề Tóm tắt vấn đề Tăng huyết áp điều trị tốt Mục tiêu điều trị Mức huyết áp mục tiêu: < 140/90 mmHg Lựa chọn điều trị Điều trị theo phác đồ Lý (Rationale), nguồn tra cứu Lựa chọn thay (optional) Theo dõi - Cần theo dõi mức huyết áp thường xuyên Lưu ý khác - Hạn chế hút thuốc Hỏi thêm bệnh nhân tập thể dục hình thức nào? Khuyên bệnh nhân nên trì chế độ ăn uống chất béo, tăng cường ăn thức ăn nhiều chất xơ, thay mỡ động vật dầu thực vật  ... STT Họ tên MSSV Tên ca lâm sàng: RỐI LOẠN LIPID HUYẾT Thông tin bệnh nhân Thông tin chủ quan (S_Subjective) Họ Tên Ngày sinh/ tuổi Cao Thị L Phòng bệnh/ giường 50 tuổi Chiều cao Cân nặng Giới tính... form STT Họ tên Tên ca lâm sàng: BỆNH GOUT Thông tin bệnh nhân Thông tin chủ quan (S_Subjective) Họ Tên Bệnh nhân nữ MSSV Ngày sinh/ tuổi 84 tuổi Phịng bệnh/ giường Chiều cao Cân nặng Giới tính... khách quan (O_Objective) Các thuốc định Biệt dược Hoạt chất Colchicin Bumetanide Ramipril Khám thể chất (Physical Exam) Tổng trạng Cân nặng 55 kg Chiều cao Thân nhiệt 38ºC Khác Labs Test Units Normal