Bài viết tiến hành nghiên cứu này để so sánh hiệu quả và độ an toàn của hai phương pháp định liều đơn giản, một phương pháp dựa trên Anti-Müllerian Hormone (AMH) và phương pháp còn lại dựa vào số nang noãn thứ cấp đầu chu kì (Antral Follicle Count- AFC) để xác định liều đầu FSH tái tổ hợp (rFSH) ở những phụ nữ KTBT trong hỗ trợ sinh sản (HTSS).
Nghiên cứu Vương Thị Ngọc Lan, Hồ Mạnh Tường, Nguyễn Khánh Linh, Vũ Nhật Khang, Nguyễn Thị Ngọc Anh So sánh hai phác đồ xác định liều đầu gonadotropin dựa AMH (Anti-Mullerian Hormone) hay AFC (Antral Follicle Count) kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Vương Thị Ngọc Lan(1), Hồ Mạnh Tường(2), Nguyễn Khánh Linh(3), Vũ Nhật Khang(3), Nguyễn Thị Ngọc Anh(2) (1) Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP.HCM (2) Trung tâm Nghiên cứu Di truyền Sức khỏe Sinh sản, Khoa Y, Đại học Quốc gia TP.HCM (3) IVFAS, bệnh viện An Sinh, TP.HCM TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gonadotropin sử dụng kích thích buồng trứng (KTBT) từ lâu rộng rãi, nhiên, chưa có phác đồ xác định liều đầu lý tưởng gonadotropin cho bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm (TTON) Mục tiêu: Chúng tiến hành nghiên cứu để so sánh hiệu độ an toàn hai phương pháp định liều đơn giản, phương pháp dựa Anti-Müllerian Hormone (AMH) phương pháp lại dựa vào số nang nỗn thứ cấp đầu chu kì (Antral Follicle Count- AFC) để xác định liều đầu FSH tái tổ hợp (rFSH) phụ nữ KTBT hỗ trợ sinh sản (HTSS) Phương pháp: Kích thích buồng trứng thực phác đồ dài downregulation Sau 14 ngày tiêm GnRH đồng vận, bệnh nhân phân bố ngẫu nhiên vào phác đồ dựa AMH hay AFC để xác định liều đầu rFSH Kết quả: Số chu kì đạt đáp ứng mong muốn tương đương hai nhóm AMH AFC (36,1% so với 29%, p = 0,2) Tuy vậy, số chu kỳ đáp ứng mức lại khác biệt có ý nghĩa thống kê (8,9% nhóm AMH so với 17,8% nhóm AFC, p = 0,02), tần suất hội chứng q kích buồng trứng (QKBT) tương đương Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê sử dụng AMH so với AFC tỉ lệ làm tổ phơi, tỉ lệ Tạp chí Phụ Sản 68 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 thai lâm sàng, tỉ lệ đa thai tỉ lệ sẩy thai Tuy nhiên, khác biệt lại có ý nghĩa thống kê rõ so sánh phân tầng theo ngưỡng AMH AFC Kết luận: Hai phác đồ định liều rFSH có hiệu tương đương, nhiên, ngưỡng giá trị AMH AFC sử dụng phác đồ cần xác định lại Nghiên cứu cung cấp thông tin hữu ích để từ đó, phát triển phác đồ xác định liều đầu rFSH cho kích thích buồng trứng dựa AMH AFC Từ khóa: follicle stimulating hormone (FSH), kích thích buồng trứng, anti-mullerian hormone (AMH), đếm nang nỗn thứ cấp đầu chu kì (AFC) SUMMARY Anti-Müllerian Hormone (AMH) vs Antral Follicle Count (AFC) for defining the starting dose of follicle-stimulating hormone (FSH) for ART Introduction: Despite widespread use, the optimal starting dose of gonadotropins in controlled ovarian stimulation (COS) protocols has not been clearly established Objective: This study was designed to compare the efficacy and safety of two simple dosing algorithms, one based on anti-Müllerian Hormone (AMH) and the other on the antral follicle count (AFC), to determine the starting dose of recombinant follicle-stimulating hormone (r-FSH) for COS in women undergoing assisted reproductive technology (ART) Tạp chí phụ sản - 11(1), 68-79, 2013 Methods: Controlled ovarian stimulation was performed using down-regulation protocol After 14 days of GnRH agonist administration, patients were randomized to a predefined AMH- or AFC-based algorithm for determination of the r-FSH starting dose Results: The number of cycles with the desired response was similar when r-FSH dose was determined using AMH or AFC (36.1% vs 29%, p = 0.2) However, there was a significant difference between the two groups in the number of cycles with a hyperresponse (8.9% in the AMH group vs 17.8% in the AFC group, p = 0.02), but the incidence of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) was similar There were no significant differences between groups in outcomes per embryo transfer, including implantation, clinical pregnancy, multiple pregnancy and miscarriage However, statistically significant differences were evident when the different predefined level subgroups of AMH or AFC were compared Conclusion: The two algorithms are equally effective for defining the starting dose of rFSH, however, the cut-offs need to be re-identified This study provides useful information from which to develop protocols to further validate the use of either AMH or AFC to guide the starting dose of r-FSH in COS protocols Keywords: follicle stimulating hormone (FSH), controlled ovarian stimulation, antimullerian hormone (AMH), antral follicle count (AFC) GIỚI THIỆU Một công đoạn quan trọng kĩ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) sử dụng follicle- stimulating hormone (rFSH) để kích thích buồng trứng [13] Tiêm rFSH ngày giúp trì nồng độ FSH ngưỡng, từ thu nhiều nang nỗn phát triển chọc hút nhiều nỗn [1] Số nỗn chọc hút chu kì kích thích buồng trứng dao động từ 5-15 nỗn thay đổi theo tuổi [29,38,36,33] Bên cạnh đó, số lượng noãn thụ tinh ống nghiệm (TTTON) xem kết cục đánh giá thành công lâm sàng [36] chu kỳ thụ tinh ống nghiệm Một chu kì kích thích buồng trứng thành cơng chu kì có cân lợi ích mong đợi nguy khơng mong muốn Đáp ứng mức với KTBT gây hủy chu kỳ nguy hội chứng kích buồng trứng (HCQKBT) kèm với tỉ lệ thụ tinh thấp [27], tỉ lệ phơi trữ [20], tỉ lệ làm tổ thấp [35] Ngược lại, đáp ứng buồng trứng làm tăng nguy hủy chu kì hạn chế hội thành cơng TTTON [15,19,16] Vì vậy, để tối ưu hóa hội thành cơng KTBT, cần có phương tiện xác để dự đoán đáp ứng buồng trứng điều chỉnh liều thuốc hợp lý q trình kích thích buồng trứng [22] Mặc dù nhà nghiên cứu khảo sát số đặc điểm lâm sàng, nội tiết, di truyền đặc điểm siêu âm [37], người ta khó xác định yếu tố điểm đáng tin cậy cho đáp ứng buồng trứng [7,2,8] Điều bệnh nhân có đáp ứng với KTBT khác trình giảm số lượng nang nỗn theo tuổi khác [7] Thêm vào đó, test khảo sát dự trữ buồng trứng hạn chế việc dự đoán đáp ứng mức với KTBT [2,8] Mặc dù gonadotropin dùng phác đồ KTBT từ 20 năm người ta chưa có phác đồ xác định liều đầu tốt Việc xác định liều đầu chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng chứng khoa học Cách tiếp cận bỏ qua đáp ứng buồng trứng khác cá thể khác Bên cạnh đó, số nhóm nghiên cứu Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 69 Nghiên cứu Vương Thị Ngọc Lan, Hồ Mạnh Tường, Nguyễn Khánh Linh, Vũ Nhật Khang, Nguyễn Thị Ngọc Anh đưa mơ hình định liều đầu FSH phác đổ HTSS Trong nghiên cứu khảo sát tuổi, số khối (BMI), độ dài chu kì điều trị, tình trạng hút thuốc, số nang nỗn thứ cấp đầu chu kì (AFC), thể tích buồng trứng, số Doppler đánh giá tưới máu mô đệm buồng trứng, nồng độ FSH, luteinizing hormone (LH), estradiol, inhibin B testosterone, người ta nhận thấy hai yếu tố điểm quan trọng đáp ứng buồng trứng AFC tưới máu mô đệm buồng trứng [29] Dựa vào kết nghiên cứu trên, tác giả đưa mơ hình xác định liều FSH khởi đầu cần thiết để đạt số noãn lý tưởng (được định nghĩa từ 5-14 noãn) [29,30] Howles cs phân tích liệu từ 2280 bệnh nhân điều trị HTSS mơ hình hồi quy bậc thang sử dụng nồng độ FSH bản, BMI, tuổi AFC yếu tố điểm quan trọng cho đáp ứng buồng trứng [13] Nhóm nghiên cứu CONSORT sử dụng biến số để phát triển thành công thức giúp xác định liều đầu r-FSH, sau áp dụng nghiên cứu thử nghiệm mở, không so sánh phụ nữ 35 tuổi Kết ghi nhận việc sử dụng mơ hình giúp tăng số chu kỳ có số noãn chọc hút phù hợp cao [25] Mới Yovich lại mô tả công thức khác dựa nồng độ FSH, AFC vào ngày 2, AMH, BMI, tuổi tình trạng hút thuốc, giúp giảm tần suất QKBT [39] Tuy nhiên, mơ hình xác định liều đầu FSH phức tạp cần phải xác định nhiều số Fleming cs (2006) đưa tiếp cận đơn giản hơn, sử dụng số đơn độc AFC nồng độ AMH [10] Đo AFC phương pháp thông dụng để xác định dự trữ buồng trứng trước bắt đầu điều trị HTSS [12] Tuy nhiên, phương pháp có số hạn chế AFC đơn độc dường giá trị lâm sàng cao dự đốn kết thai [2], Tạp chí Phụ Sản 70 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 để sử dụng số thật hiệu quả, cần có thống cách đo lường bác sĩ trung tâm trung tâm với [3] AMH chất nang noãn tiền hốc nang noãn nhỏ tiết vào máu Nồng độ AMH huyết biểu quần thể nang noãn phát triển [18] Tuy nhiên, ngược lại với AFC, AMH chứng minh dùng tiên đốn tỉ lệ thai lâm sàng [23] dự đốn đáp ứng buồng trứng với KTBT [28,10,23,24] Nó xem yếu tố đầy tiềm giúp tối ưu hóa chi phí điều trị giảm nguy lâm sàng phụ nữ điều trị HTSS [18] Các nghiên cứu so sánh cho thấy AMH AFC tiên đốn đáp ứng q mức [5] đáp ứng với KTBT [4] Nelson cs sử dụng số AMH để hỗ trợ lựa chọn phác đồ KTBT (agonist/ antagonist, có khơng kèm FSH, liều khác nhau) cho kết khả quan, giảm HCQKBT [23] Lý thực nghiên cứu để khảo sát phát triển phương pháp đơn giản, hiệu hữu dụng lâm sàng giúp cá thể hóa liều đầu FSH chu kì HTSS Vì vậy, chúng tơi so sánh hiệu độ an tồn hai phương pháp định liều đơn giản này, dựa AMH phương pháp lại dựa AFC, để hướng dẫn định liều đầu FSH tái tổ hợp (GONAL-f ) KTBT bệnh nhân điều trị HTSS PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không mù tiến hành từ 1/10/2011 đến 31/8/2012 Định lượng FSH bản, đo AFC AMH vào ngày hay chu kỳ kinh tiến hành vòng tháng trước bắt đầu thực nghiên cứu Thời điểm kết thúc nghiên cứu xác định kết thử thai âm tính theo quy Tạp chí phụ sản - 11(1), 68-79, 2013 trình lâm sàng thường quy (đối với bênh nhân khơng có thai), thai lâm sàng xác định siêu âm từ 6-7 tuần sau chuyển phơi (đối với bệnh nhân có thai) Dân số nghiên cứu Tất bệnh nhân điều trị HTSS thỏa tiêu chuẩn sau mời tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận gồm: 40 tuổi thời điểm bắt đầu điều trị FSH, có số khối (BMI) 28 kg/m2, có nồng độ FSH ≤ 12 IU/L vòng tháng trước bắt đầu điều trị phác đồ down-regulation, điều trị phác đồ dài GnRH agonist (bắt đầu từ ngày 21 chu kì kinh trước) đồng ý tham gia vào nghiên cứu Các bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khác có sử dụng đồng thời LH hCG/FSH chiết xuất từ nước tiểu chu kỳ nghiên cứu Phác đồ TTON xác định liều đầu rFSH Bệnh nhân KTBT phác đồ dài GnRH agonist (bắt đầu từ ngày 21 từ chu kỳ trước) Phác đồ down-regulation theo dõi theo quy trình thường quy Khi trình down-regulation đạt yêu cầu (nồng độ estradiol huyết < 60 pmol/L), bệnh nhân phân chia ngẫu nhiên theo danh sách ngẫu nhiên từ máy tính để xếp vào nhánh dùng AMH AFC để xác định liều đầu FSH (GONAL-f ), sử dụng công thức định liều dựa theo đồng thuận nhà nghiên cứu lâm sàng (Bảng 1) Liều đầu tối thiểu tối đa rFSH 150 375 IU/ngày Liều đầu rFSH cho ngày, sau người nghiên cứu điều chình liều dựa đánh giá lâm sàng Sự phát triển nang noãn theo dõi siêu âm nồng độ LH E2, ngày kích thích buồng trứng sau 2-3 ngày phụ thuộc vào kích thước nang nỗn Tiêu chuẩn tiêm hCG có nang nỗn lớn đạt 17mm Chọc hút trứng tiến hành 36 sau tiêm hCG Chuyển phôi thực ngày sau chọc hút trứng Ở pha hoàng thể, bệnh nhân dùng progesterone dạng gel (Crinone 8% 90mg, lần ngày) Bảng 1: Liều FSH tái tổ hợp dựa AMH AFC Nồng độ AMH Liều đâu r-FSH (IU) AFC (trên hai buổng (Nhánh 1) trứng) (Nhánh 2) < 0.7 ng/mL 375 6 to ≤15 > 2.1 ng/mL 150 >15 Yếu tố đánh giá kết Kết cục tỉ lệ bệnh nhân có đáp ứng buồng trứng phù hợp, định nghĩa 8-12 noãn chọc hút Giới hạn dựa liệu 2818 chu kỳ chọc hút noãn năm 2010 IVFAS, bệnh viện An Sinh Giới hạn noãn dựa quan sát để có phơi dư để trữ lạnh số noãn tối thiểu Nếu số noãn 8, tỉ lệ bệnh nhân có phơi trữ 5.1%, số noãn từ trở lên, tỉ lệ bệnh nhân có phôi trữ 50.8% (OR 9.1; khoảng tin cậy 95%, 3.7-16.5) Kết cục phụ bao gồm: tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng (≤3 noãn); tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng mức (> 20 noãn); số noãn MII; số noãn chọc hút được; số noãn 2PN; số nang noãn trưởng thành >14mm vào ngày tiêm hCG; nồng độ E2 vào ngày hCG; liều rFSH (liều hàng ngày, thời gian điều trị, tổng liều); tỉ lệ thai lâm sàng; tỉ lệ đa thai; tỉ lệ làm tổ (túi thai có tim thai tổng số phơi chuyển); tỉ lệ hủy chu kì trước tiêm hCG đáp ứng đáp ứng mức Độ an toàn Tỉ lệ QKBT vừa nặng ghi nhận lại Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 71 Nghiên cứu Vương Thị Ngọc Lan, Hồ Mạnh Tường, Nguyễn Khánh Linh, Vũ Nhật Khang, Nguyễn Thị Ngọc Anh Tỉ lệ QKBT trung bình định nghĩa đau bụng vừa, buồn nôn ± nôn, dịch ổ bụng siêu âm kích thước buồng trứng thường từ 8-12 cm QKBT nặng định nghĩa dịch ổ bụng lâm sàng (thỉnh thoảng tràn dịch màng phổi), thiểu niệu, cô đặc máu (Hct > 45%), giảm protein máu kích thước buồng trứng thường > 12 cm Phân tích thống kê Dựa vào giả định có 16% khác biệt tỉ lệ bệnh nhân thu 8-12 nỗn nhóm AMH AFC, với 90% lực mẫu giá trị p kiểm định phía 0,05, số bệnh nhân cần 120 người nhóm (tồng cộng 240) Ước tính tỉ lệ bỏ nghiên cứu 10%, đó, cỡ mẫu cuối 140 bệnh nhân nhóm (tổng cộng 280) Mục tiêu có 40/60/40 bệnh nhân cho phân nhóm AMH AFC cao/ vừa/ thấp định nghĩa công thức định liều Tuy nhiên, sau 280 bệnh nhân phân bố ngẫu nhiên, số bệnh nhân phân nhóm AMH thấp AFC cao khơng đạt u cầu Vì vậy, chúng tơi tiếp tục tuyển thêm bệnh nhân vào nghiên cứu với mục đích đạt cỡ mẫu yêu cầu cho phân nhóm Tuy nhiên, sau nhận đủ bệnh nhân cho phân nhóm AFC cao, chúng tơi định dừng thu thập số liệu số trường hợp có nồng độ AMH < 0.7 ng/mL hầu hết bệnh nhân với nồng độ AMH giới hạn thường chọn hướng xin trứng KTBT Số bệnh nhân có số nỗn chọc hút 8-12 nhóm so sánh test Chi bình phương Chúng tơi áp dụng đường cong ROC để phân tích giá trị tiên đoán AMH, AFC để dự đoán tổng liều rFSH số noãn chọc hút Số noãn trung bình so sánh phân nhóm AMH AFC sử dụng test ANOVA thấy khác biệt số noãn, độ nhạy độ đặc hiệu ngưỡng Tạp chí Phụ Sản 72 Tập 11, số 01 Tháng 3-2013 giá trị khác AMH AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng KẾT QUẢ Tổng cộng có 348 bệnh nhân điều trị HTSS nhận vào nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân tóm tắt bảng Bệnh nhân hai nhóm nói chung tương đương ngoại trừ nhóm bệnh nhân định liều AMH có nồng độ AMH AFC thấp có ý nghĩa so với nhóm định liều AFC Các phân nhóm nhánh AFC (AFC < [n = 46], 6-15 [n = 77] hay > 15 [n = 51]) có nồng độ AMH AFC cao phân nhóm nhánh AMH (AMH < 0.7 ng/mL [n = 17], 0.7-2.1 ng/mL [n = 62] or > 2.1 ng/ mL [n = 94]) So sánh đáp ứng buồng trứng công thức định liều dựa AMH AFC Số nỗn có đáp ứng với KTBT mong muốn tương đương nhóm định liều AMH AFC (Bảng 3) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm số chu kỳ đáp ứng mức (Bảng 3) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ghi nhận so sánh phân nhóm AMH AFC Trong nhóm dùng cơng thức định liều dựa AMH, có tăng có ý nghĩa tổng liều liều rFSH hàng ngày, tăng có ý nghĩa số nang noãn ≥14mm vào ngày tiêm hCG, số nỗn, số nỗn MII số phơi nồng độ AMH tăng Số chu kì có đáp ứng mong muốn 5.9% phân nhóm AMH < 0.7 ng/mL, 38.7% phân nhóm 0.7-2.1 ng/mL 38.3% phân nhóm > 2.1 ng/mL (p=0.02) Số chu kỳ đáp ứng thấp có ý nghĩa phân nhóm có AMH thấp (p