SLIDE BÀI GIẢNG ĐAU MÃN TÍNH

TS BS Trần Đức Sĩ Bm YHGĐ Tổng quan  Cảm giác đau báo hiệu tổn thương mô  Dẫn truyền cảm giác đau thơng qua sợi myeline  Cảm giác đau thường gây phản xạ rút tay (//chân) , phản xạ tự động tủy Cơ chế đau Sinh học Thần kinh của Đau: Những Khái niệm Cơ • Tính dễ biến đổi một đặc tính hệ thống đau: Bất thay đởi về giải phẫu hóa học xảy ở hệ thần kinh đều có thể gây đau • Đau có thể là sinh lý (mang tính bảo vệ của thể) hoặc bệnh lý (do bản thân bệnh gây đau) • Các loại đau khác đòi hỏi phương pháp điều trị khác • Các liệu pháp điều trị đau tương lai phải dựa chế gây đau 07/01/15 Sinh lý cảm nhận đau  Cảm ứng  Dẫn truyền  Điều hịa  Cảm nhận  Phân tích  Thái độ Cảm nhận TW Vỏ não Đồi thị ẫn tr ́ chế d Ưc ́ g xuôn ̀ uyên Tín hiệu đau Đồi thị Tủy sống Tiếp nhận dẫn truyền xuống Ti ́n hi ệu đa u Thân não Dây TK cảm giác ngoại vi Dẫn truyền Tủy sống Dẫn truyền Kích thích ngoại biên Sự dẫn truyền tín hiệu Vỏ não Cảm thụ hóa ngoại biên (một dạng “thích ứng”) Inflammation Viêm Mast Cell TNFα &IL1β Các chất cảm thụ Nociceptor Sensitizers hóa Macrophage COX2 PGE2 NGF TRPV1 EP-R TrkA Bradykinin B1/B2 PKA Nav1.8/1.9 PKC Nociceptor Đầu tận peripheral cùng terminal ngoại vi cảm thụ đau Đau cảm thụ  Đau tổn thương mô tác động trực tiếp     gián tiếp đến chất gây phản ứng viêm kích thích thụ cảm thể Hệ thống cảnh báo bảo vê với ngưỡng đau cao Dẫn truyền qua sợi Aδ C Triệu chứng khu trú tổn thương hay vùng lân cận hay đau phóng chiếu Nhạy với thuốc giảm đau kháng viêm, Đau Viêm Mô bị tổn thương viêm Đau dị cảm, đau tăng cảm, đau tự phát Hệ thống bảo vệ với ngưỡng đau thấp làm thúc đẩy trình lành/sửa chữa vết thương 10 Giảm đau thông thường phối hợp Paracetamol + codeine  Hạn chế sữ dụng/thai kỳ, chống định/ tháng đầu  Không dùng phụ nữ cho bú  Chóng mặt, buồn ngủ, buồn nơn, nơn, bón, co thắt phế quản, khó thở, dị ứng da Giảm đau thơng thường phối hợp Paracetamol + dextropropoxyphene  Cẩn thận sữ dụng/thai kỳ, liều thấp  Không dùng phụ nữ cho bú  Lưu ý dùng kèm thuốc hướng thần khác, bệnh nhân trầm cảm, có xu hướng tự tử,…  Chóng mặt, buồn ngủ, buồn nơn, nơn, bón,  Giảm đường huyết đơi nặng/ già, ĐTĐ, suy thận Giảm đau morphine (nói chung) Thường gặp:  Buồn nơn, nơn, buồn ngủ, bón, viêm Hiếm gặp:  Bí tiểu, ngứa, giật cơ, mồ hơi, ảo giác, lú lẫn, ác mộng,  Đôi không bắt buộc đổi thuốc mà đơn giản chỉnh liều thuốc TDP suy hô hấp dùng chung chất ức chế tk khác, suy gan, thận hay giảm thể tích Dược động học morphine  Được chuyển hố gan thành chất chuyển hoá hoạt động không hoạt động  Bị đào thải hầu hết qua thận  Bệnh gan:  Nhẹ (không thay đổi thời gian prothrombin): không thay đổi liều  Nặng (tăng thời gian prothrombin): kéo dài khoảng cách liều tới giờ/lần  Suy thận:  Tăng khoảng cách liều giảm lượng thuốc liều  Nếu suy thận vô niệu tiến triển, ngừng liều morphine thường ngày dùng cần thiết  Điều trị triệu chứng rung giật benzodiazepine đổi sang opioid khác Suy hô hấp  Đau yếu tố kích thích hơ hấp  Suy hơ hấp opioid ức chế hệ thống thần kinh trung ương nói chung  Tình trạng mơ màng/ngủ gà luôn xuất trước Suy hô hấp  Điều trị  Xác định, điều trị nguyên nhân góp phần gây khó thở  giảm liều opioid  theo dõi  Nếu số sinh tồn khơng ổn định  pha lỗng 0,4 mg naloxone ml nước muối (saline) tiêm tĩnh mạch 1ml 1-2 phút  tiêm nhanh gây đau dội Các thuốc phối hợp  Thuốc chống trầm cảm  Thuốc chống động kinh  Thuốc giãn  Thuốc chống co thắt  Thuốc corticosteroid  Gây tê chỗ Thuốc chống trầm cảm vòng  Amitriptyline  12,5 – 25 mg uống trước ngủ, tăng liều theo nhu cầu 4–7 ngày/lần  Mất nhiều ngày nhiều tuần có hiệu  Liều có tác dụng thường 50-300 mg/ngày  Các tác dụng phụ (kháng cholinergic):  Ngủ gà, táo bón, khơ miệng, hạ huyết áp tư đứng, nhịp tim nhanh  Quá liều gây chết người  Về lâm sàng người Việt nhạy cảm với thuốc nhiều so với người Tây Âu (khơng có NC) thực tế điều trị, nên dùng liều thấp so với khuyến cáo Gabapentin  Thuốc chống co giật, dùng điều trị đau bệnh lý thần kinh  Khởi đầu 300 mg uống vào buổi tối trước     ngủ Tăng liều ngày/ lần (300 mg uống, lần/ngày, sau lần/ngày) có hiệu tác dụng phụ xảy Liều có hiệu thường 300–600 mg, lần/ngày Tối đa 1200 mg X lần/ngày Tác động có hại chủ yếu ngủ gà  Dung nạp thuốc tiến triển sau vài ngày  Giảm liều suy thận  Valproate thuốc thay Corticosteroids  Nhiều tác dụng  Tắc nghẽn ruột ác tính  Đau căng dãn bao gan khốI u phát triển  Đau bệnh lý thần kinh  Buồn nôn/nôn  Chán ăn  Mệt mỏI  Sốt/đổ mồ hôi  Thuốc định tùy bệnh lý cụ thể  Dexamethasone  Thời gian bán hủy dài (>36 giờ), liều cho 1lần/ ngày  Các liều từ 4–20 mg/ngày Corticosteroids  Tác động có hại  Tăng đường máu  Nguy nhiễm trùng  Đôi gây rối loạn tâm thần lo âu  Những tác động có hại lâu dài  Yếu cơ, viêm (nhóm gần)  Tăng huyết áp  Loãng xương Các kỹ thuật khác Ngăn chặn dẫn truyền tạm thời  Thuốc tê  Alcool  Kích thích điện Ngăn chặn dẫn truyền vĩnh viễn  Thừng trước bên  Hạch rễ sau Các kỹ thuật khác  Xoa bóp  Tập vật lý trị liệu  Bất động tạm thời Điều trị tâm lý (không dành riêng cho đau nguyên tâm lý)  Thư giản, nâng đỡ tâm lý Take-home messages  Điều trị đau thay điều trị nguyên  Điều trị đau phải nghĩ đến đau gây hậu tâm – sinh lý tức thời // dài hạn  Điều trị đau phải cân nhắc đến:      Cơ chế gây đau Mức độ Tác động Diễn tiến Cơ địa Cám ơn quan tâm theo dõi quý vị ... cho bú  Tương tác với thuốc NSAIDs khác (liều 3g/ng), thuốc kháng đông, methotrexate, …  Tdp: XHTH, suy thận, phù Quincke, hen, … Giảm đau không morphine NSAIDs (nói chung)  Hiệu đau xương,... Dung nạp thuốc tiến triển sau vài ngày  Giảm liều suy thận  Valproate thuốc thay Corticosteroids  Nhiều tác dụng  Tắc nghẽn ruột ác tính  Đau căng dãn bao gan khốI u phát triển  Đau bệnh... Thời gian bán hủy dài (>36 giờ), liều cho 1lần/ ngày  Các liều từ 4–20 mg/ngày Corticosteroids  Tác động có hại  Tăng đường máu  Nguy nhiễm trùng  Đôi gây rối loạn tâm thần lo âu  Những