Ứng dụng các phương pháp chẩn đoán sàng lọc nhằm phát hiện sớm bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: Nghiên cứu giá trị của một số phương pháp chẩn đoán sàng lọc bệnh tim thiếu máu cục bộ; đề xuất quy trình chẩn đoán sớm bệnh tim thiếu máu cục bộ.

26 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Ứng Dụng Các Phương Pháp Chẩn Đoán Sàng Lọc Nhằm Phát Hiện Sớm Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ Nguyễn Lân Việt, Trương Thanh Hương, Đỗ Doãn Lợi, Phạm Quốc Khánh, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Quốc Thái, Nguyễn Ngọc Quang, Vũ Kim Chi, Phan Đình Phong TỔNG QUAN Bệnh tim mạch trở thành vấn đề sức khỏe hàng đầu hầu phát triển nước phát triển, bệnh tim mạch trở thành bệnh chiếm hàng thứ thứ hai tỷ lệ mắc tử vong Trong số bệnh tim mạch, bệnh tim thiếu máu cục (hay bệnh mạch vành) thường gặp, để lại hậu trầm trọng sức khoẻ kinh tế không phát điều trị kịp thời Việt Nam, bệnh tim mạch có xu hướng gia tăng nhanh chóng năm gần Theo báo cáo WHO năm 2002, bệnh mạch vành trở thành nguyên nhân tử vong số Việt Nam Bài học từ nước phát triển cho thấy, để giảm thiểu gánh nặng bệnh lý tim mạch với sức khỏe cộng đồng cần phải có hành động mạnh mẽ trước hết từ công tác phòng bệnh, giáo dục sức khỏe, sàng lọc phát bệnh sớm để có thái độ điều trị thích hợp kịp thời Sàng lọc bệnh lý động mạch vành bao gồm từ biện pháp thông thường khai thác lâm sàng đánh giá yếu tố nguy tim mạch, ghi điện tâm đồ đến thăm dò chuyên sâu nghiệm pháp gắng sức, kỹ thuật chụp động mạch vành không xâm lấn (như chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành - MSCT) đặc biệt Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ nghiệm thu (2011) chụp ĐMV chọn lọc qua đường ống thông Vấn đề đặt làm lựa chọn tối ưu nhất, số danh mục dài biện pháp sàng lọc, để phát sớm bệnh mạch vành bệnh nhân cụ thể? Làm để kết hợp hài hịa biện pháp kinh điển với thành tựu khoa học công nghệ nhằm triển khai hợp lý tuyến khác hệ thống y tế Mục tiêu đề tài: Nghiên cứu giá trị số phương pháp chẩn đoán sàng lọc bệnh tim thiếu máu cục Đề xuất qui trình chẩn đốn sớm bệnh tim thiếu máu cục ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn: - Có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục - Mang số yếu tố nguy cơ: o Đái tháo đường (dựa theo tiêu chuẩn WHO 1998: đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ mmol/l, xét nghiệm lần) o Rối loạn lipid máu (LDL-C ≥ 3,4 mmol/l, HDL-C 4,5, LDL-C/HDL-C > ) o Hút thuốc 27 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 o THA (HA ≥ 140/90 mmHg dùng thuốc hạ áp) o Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm (bệnh mạch vành nam trực hệ < 55 tuổi, nữ trực hệ < 65 tuổi) Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có tiền sử chẩn đốn xác định bệnh mạch vành can thiệp động mạch vành qua da mổ bắc cầu nối chủ-vành - Bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp (nhồi máu tim cấp hay đau thắt ngực khơng ổn định) có tình trạng cấp cứu nội khoa khác - Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn không đồng ý tham gia nghiên cứu Tống số bệnh nhân tham gia nghiên cứu: 181 (> cỡ mẫu tối thiểu theo công thức chọn mẫu) Thời gian chọn bệnh nhân nghiên cứu: từ 6/2006 đến 9/2008 Tiêu chuẩn phân loại đau thắt ngực điển hình khơng điển hình theo AHA/ ACC 1999 2.2 Thang điểm Framingham nguy biến cố ĐMV 10 năm, dựa vào: - Tuổi - Giới - Tăng huyết áp - Hút thuốc - Cholesterol toàn phần (TC) - Cholesterol tỉ trọng cao (HDL-C) 2.3 Điện tâm đồ thường quy 2.4 Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (NPGS): - NPGS sử dụng thảm chạy theo quy trình Bruce - Tiêu chuẩn để đánh giá kết NPGS: theo khuyến cáo AHA/ACC năm 2002 2.5 Chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) động mạch vành: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: - Địa điểm: Phịng chụp MSCT 64 , khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai Thiết kế nghiên cứu: - Phương tiện: Hệ thống chụp MSCT 64 dãy Somatoma Sensation hãng Siemens - Đây nghiên cứu cắt ngang mô tả, đánh giá nghiệm pháp chẩn đốn Trình tự nghiên cứu bao gồm bước sau: - Hỏi bệnh khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Tiến hành biện pháp chẩn đoán sàng lọc - Kết chụp ĐMV qua da coi tiêu chuẩn vàng để đánh giá giá trị biện pháp khác việc sàng lọc bệnh nhân ĐMV - Dùng thuật tốn thống kê y học để phân tích số liệu, từ đưa kết trả lời mục tiêu nghiên cứu Các phương pháp chẩn đoán sàng lọc bệnh ĐMV nghiên cứu bao gồm: 2.1 Khám lâm sàng đau thắt ngực: - Phân tích kết quả: + Đánh giá mức độ vơi hố mạch vành chương trình Ca-scoring hệ thống phần mềm Circulation-Leo workstation-SensationSiemens (tính theo thang điểm Agatston) + Dựng hình ảnh mạch vành (bằng chương trình Circulation) + Đánh giá tổn thương hình ảnh cắt ngang dọc nhánh mạch vành (bằng chương trình 3D MPR, 3D MIP, circulation) 2.6 Chụp động mạch vành: - Địa điểm: Phòng chụp mạch, Viện Tim mạch - Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai - Phương tiện: Máy chụp mạch số hoá xoá 28 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Digitex α2400 hãng Toshiba, Nhật Bản Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu - Kỹ thuật: Chụp động mạch vành chọn lọc qua da sử dụng thuốc cản quang Các số liệu thu thập nghiên cứu xử lý theo thuật toán thống kê y học với phần mềm Excel 2007 EPI INFO 2000 - Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành: Mức độ hẹp thường biểu thị tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường sát chỗ hẹp Gọi hẹp nhiều (hẹp đáng kể) mức hẹp >70% ĐMV phải nhánh LAD LCx, hẹp > 50% thân chung ĐMV trái (left main) Giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: - Tuổi (*) (trung bình ± độ lệch chuẩn) 62,2 ± 10,5 (năm) - Chiều cao: 157,9 ± 24,1 (cm) - Cân nặng: 59,5 ± 5,7 (kg) - Chỉ số khối thể (BMI): 22,9 ± 2,3 - Các yếu tố nguy tim mạch: o Hút thuốc (*): 56/181 (31%) o Tăng huyết áp: 111/181(61,3%) o Đái tháo đường: 37/181(20,6%) o Rối loạn lipid máu: 34/181 (18,6%) o Tiền sử gia đình nguy cơ: 14/181 (7,7%) - Huyết áp tâm thu (*): 137,5 ± 20,3 (mmHg) - Huyết áp tâm trương: 82,1 ± 12,5 (mmHg) - Tần số tim: 79,3 ± 11,8 (ck/ph) - Glucose máu lúc đói: 6,3 ± 2,9 (mmol/l) - Cholesterol toàn phần (*): 5,2 ± 1,2 (mmol/l) - HDL-cholesterol (*): 1,2 ± 0,3 (mmol/l) * Các thông số sử dụng để tính thang điểm nguy Framingham Kết chụp động mạch vành - Tình hình mắc bệnh động mạch vành đối tượng nghiên cứu: Bảng 1: Kết chụp ĐMV Kết chụp ĐMV Nam Nữ Tổng Tổn thương có ý nghĩa hệ động mạch vành (chụp ĐMV (+)) 79/116 32/65 111/181 68,1% 49,2% 61,3% Khơng có tổn thương ý nghĩa hệ động mạch vành (chụp ĐMV (-)) 37/116 33/65 70/181 31,9% 51,8% 38,7% 29 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 Vai trò thang điểm Framingham dự báo khả mắc bệnh ĐMV: Bảng 2: Đối chiếu thang điểm Framingham với kết chụp ĐMV nam giới Số BN (%) Mức nguy Nguy < 10% 39/116 (FS 12 điểm) (33,6%) Nguy từ 10 - 20% 57/116 (FS từ 12 đến 15 điểm) (59,2%) Nguy > 20% 20/116 (8,0%) (FS từ 16 điểm trở lên) % BN có hẹp động mạch vành 22/39 (56,4%) 41/57 (71,9%) 16/20 (80,0%) Bảng 3: Đối chiếu thang điểm Framingham với kết chụp ĐMV nữ giới Số BN Mức nguy Nguy < 10% %BN có hẹp động mạch vành 57/65 (FS 19 điểm) (87,7%) Nguy từ 10 - 20% (FS từ 19 đến 22 điểm) (9,2%) Nguy > 20% (FS từ 23 điểm trở lên) 2/65 (3,1%) 16/57 28,1% 4/6 66,7% 2/2 100% 6/65 Vai trò số thông số lâm sàng sàng lọc bệnh động mạch vành: Bảng 4: Tỉ lệ BN có hẹp ĐMV, dựa theo tuổi, giới đặc điểm đau ngực: Tuổi Không đau ngực Đau ngực không ĐH Đau ngực điển hình Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ ẳ 1/5 4/8 1/5 3/4 2/6 (25%) (20%) (50%) (20%) (75%) (33,3%) ≥ 50 17/30 (56,6%) 4/8 (50,0%) 31/44 (70,5%) 15/29 (51,7%) 23/26 (88,4%) 9/12 (75%) Tổng 18/34 (52,9%) 5/13 (38,4%) 35/52 (67,3%) 16/34 (47,1%) 26/30 (86,7%) 11/18 (61,1%) < 50 Vai trò điện tâm đồ thường quy sàng lọc bệnh động mạch vành Bảng 5: Đối chiếu kết điện tâm đồ thường quy với kết chụp ĐMV ĐTĐ (+) ĐTĐ (+/-) ĐTĐ (-) Chụp ĐMV (+) 18/111 (16,2%) 29/111 (26,1%) 64/111 (57,7%) Chụp ĐMV (-) 2/70 (2,9%) 11/70 (15,7%) 58/70 (75,4%) Tổng 20/181 (11,1%) 40/181 (22,2%) 121/181 (66,7%) 30 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Vai trò nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ sàng lọc bệnh động mạch vành: Trong tổng số 181 đối tượng nghiên cứu, có 64 trường hợp (45 nam, 19 nữ) làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ thảm chạy Bảng 6: Đối chiếu kết NPGS với chụp ĐMV NPGS (+) n = 42 NPGS (+/-) n = 10 NPGS (-) n = 12 Chụp ĐMV (+), n = 42 36 3 Chụp ĐMV (-), n = 22 Bảng 7: Đối chiếu kết NPGS với chụp ĐMV theo giới NPGS (+) n = 42 Nam Nữ n = 32 n = 10 Chụp ĐMV (+), n = 42 Chụp ĐMV (-), n = 22 NPGS (+/-) n = 10 Nam Nữ n=5 n=5 NPGS (-) n = 12 Nam Nữ n=8 n=4 31 5 Vai trò MSCT sàng lọc bệnh động mạch vành: Có 141 (79 nam 62 nữ) số 181 đối tượng nghiên cứu chụp MSCT 64 dãy động mạch vành Chúng phân tích khả chụp MSCT 64 dãy việc phát tổn thương ĐMV có ý nghĩa (gây hẹp ≥ 50% đường kính lịng mạch) so sánh với chụp ĐMV chọn lọc qua da với thuốc cản quang, cấp độ: Bệnh nhân (patient): tức khả MSCT việc đánh giá bệnh nhân có tổn thương ý nghĩa hệ thống ĐMV hay không? Nhánh động mạch vành (artery): tức khả MSCT việc đánh giá nhánh ĐMV có tổn thương ý nghĩa hay khơng? Bao gồm nhánh động mạch vành (theo CASS): thân chung, động mạch liên thất trước, động mạch mũ, động mạch vành phải Phân đoạn nhánh động mạch vành (segment): tức khả MSCT việc đánh giá phân đoạn ĐMV có tổn thương ý nghĩa hay không? Bao gồm đoạn mạch (theo CASS): thân chung, động mạch liên thất trước đoạn 1, 2, 3, động mạch vành phải đoạn 1, 2, động mạch mũ đoạn 1, Bảng 8: So sánh kết chụp MSCT chụp ĐMV chọn lọc cấp độ chẩn đốn bệnh nhân có bị hẹp động mạch vành hay không MSCT (+) MSCT (-) Tổng Chụp ĐMV (+) 75 80 Chụp ĐMV (-) 54 61 Tổng 82 59 141 31 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 Bảng 9: So sánh kết chụp MSCT chụp ĐMV chọn lọc cấp độ chẩn đoán nhánh động mạch vành tổn thương MSCT (+) MSCT (-) Tổng Chụp ĐMV (+) 125 14 139 Chụp ĐMV (-) 32 385 417 Tổng 157 399 556 Bảng 10: So sánh kết chụp MSCT chụp ĐMV chọn lọc cấp độ chẩn đoán phân đoạn ĐMV MSCT (+) MSCT (-) Tổng Chụp ĐMV (+) 154 31 185 Chụp ĐMV (-) 13 1059 1072 Tổng 167 1090 1257 BÀN LUẬN Về vai trị thang điểm Framingham sàng lọc bệnh động mạch vành: Tất đối tượng nghiên cứu tính điểm nguy dựa theo thang điểm Framingham, chia đối tượng nghiên cứu thành ba nhóm: Nhóm nguy cao: tỉ lệ biến cố ĐMV nặng 10 năm 20% - Nhóm nguy vừa: từ 10-20% - Nhóm nguy thấp: 10% Trong nghiên cứu này, chúng tơi tiến hành tìm hiểu liệu có mối liên quan thang điểm Framingham với tỉ lệ mắc bệnh ĐMV hay không Bảng cho thấy có xu hướng gia tăng tỉ lệ mắc bệnh ĐMV tương ứng với gia tăng nguy xuất biến cố ĐMV tương lai Tuy nhiên, tiến hành kiểm định thống kê thấy khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0,05) Nhiều nghiên cứu gần ngày cho thấy hạn chế thang điểm Framingham dự báo nguy mắc bệnh ĐMV nhiều tập khác Theo Claus Eichler, thang điểm Framingham có giá trị quần thể người Mỹ thường đánh giá mức nguy ĐMV quần thể người Châu Âu số nước Châu Á A.C Vergnaud cộng nghiên cứu quần thể SU.VI.MAX Pháp thấy, thang điểm Framingham dự báo số biến cố tim mạch 10 năm cao gấp hai lần số thực tế Về vai trò thăm khám lâm sàng: Mối liên quan đặc điểm đau ngực theo tuổi, giới với kết chụp ĐMV trình bày qua bảng Chúng tơi có nhận xét khác giá trị dự báo hẹp ĐMV đau thắt ngực điển hình nam giới 86,7% cao so với nữ giới 61.1% (p < 0,05); nhóm ≥ 50 tuổi 84.2% cao nhóm < 50 tuổi 50% (p < 0,05) Đặc điểm đau thắt ngực với tuổi, giới giúp cho việc đánh giá sơ khả mắc bệnh (pretest probability) cao (high: > 90%), thấp (low: < 10%), thấp (very low: