Mục đích nghiên cứu của luận án Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính nhằm Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của phương pháp này. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung của luận án.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DIỆU LINH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG THUỐC BEVACIZUMAB TIÊM NỘI NHÃN PHỐI HỢP CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIAI ĐOẠN TĂNG SINH CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH Chun ngành: Nhãn khoa Mã số: 62720157 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Đỗ Như Hơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Diệu Linh, Đỗ Như Hơn, tạp chí "Nhãn khoa Việt Nam", số 38 tháng 04 năm 2015, trang 37-43, tên bài: "Đánh giá kết điều trị xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường sau năm phương pháp tiêm Avastin nội nhãn phối hợp cắt dịch kính" Nguyễn Diệu Linh, Nguyễn Thị Nhất Châu, Đỗ Như Hơn, tạp chí "Y học Thực hành", số 11 (987) năm 2015, trang 9598, tên bài: "Kết điều trị xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường phương pháp tiêm Avastin nội nhãn phối hợp cắt dịch kính" ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, bệnh võng mạc đái tháo đường nguyên nhân hàng đầu gây mù độ tuổi 30-64 Xuất huyết dịch kính biến chứng đáy mắt thường gặp bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, tiềm ẩn nguy đe dọa thị lực Kĩ thuật cắt dịch kính, laser nội nhãn, tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ Xuất huyết dịch kính tái phát chiếm tỷ lệ 20%60% làm trì hỗn phục hồi thị lực sau mổ phải phẫu thuật lại Bevacizumab (Avastin) globulin miễn dịch đơn dịng có đủ độ dài kháng thể, có khả làm thoái triển tân mạch võng mạc đái tháo đường tăng sinh Trên giới có nhiều nghiên cứu định tiêm nội nhãn Bevacizumab phối hợp với cắt dịch kính để điều trị biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Việc phối hợp phương pháp điều trị tỏ có hiệu rõ rệt, dễ dàng bóc tách màng tăng sinh xơ mạch, hạn chế chảy máu mổ, khắc phục biến chứng sau mổ để đạt kết thị lực kết giải phẫu tốt Ở nước ta chưa có nghiên cứu nghiên cứu cách đầy đủ, thống định, kỹ thuật điều trị, đánh giá kết điều trị phương pháp Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính ” với mục tiêu: 1- Đánh giá kết tiêm nội nhãn thuốc Bevacizumab (Avastin) phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh 2- Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị phương pháp ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Nêu hiệu điều trị phương pháp tiêm Bevacizumab nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Kết sau mổ có cải thiện thị lực so trước mổ, chất lượng thị lực sau mổ có cải thiện, kết giải phẫu thành công Hạn chế biến chứng mổ, biến chứng sau mổ - Phân tích yếu tố tịan thân không ảnh hưởng đến kết điều trị Biến chứng mổ không ảnh huởng kết điều trị Biến chứng sau mổ có liên quan đến kết điều trị Các trường hợp cần phải phẫu thuật bổ sung ảnh hưởng đến kết điều trị BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án có 139 trang thức, bao gồm phần: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (36 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang), Chương 3: Kết nghiên cứu (28 trang), Chương 4: Bàn luận (46 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Đóng góp luận án (1 trang) Trong luận án có 32 bảng, biểu đồ, hình, phụ lục danh sách bệnh nhân Luận án có 142 tài liệu tham khảo bao gồm 12 tài liệu tiếng Việt 127 tài liệu tiếng Anh, tài liệu tiếng Pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường: biến chứng võng mạc thường xảy sau năm kể từ mắc bệnh, sau 15 năm có 50% người bệnh có võng mạc đái tháo đường sau 20 năm hầu hết người bệnh đái tháo đường có bệnh võng mạc 1.1.2 Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường: biến đổi chuyển hóa mức phân tử dẫn đến bất thường chức tế bào nội mô, dày màng đáy, tế bào nội mơ, tế bào quanh mạch làm thay đổi tính thấm, tắc mạch võng mạc, hình thành vùng võng mạc khơng tưới máu, dẫn đến tình trạng thiếu oxy võng mạc mạn tính làm kích thích tế bào nội mô, tế bào quanh mạch tế bào biểu mô sắc tố sản xuất VEGF làm tăng sinh tân mạch 1.1.3 Biểu lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường 1.1.3.1 Những tổn thương : mạch máu co nhỏ, tắc mạch, hình thành vùng võng mạc khơng tưới máu, hình thành tân mạch Mạch máu phát triển bề mặt võng mạc đĩa thị, tạo mạng lưới tân mạch lan rộng gây biến chứng xuất huyết dịch kính,bong võng mạc tăng sinh co kéo, glôcôm tân mạch 1.1.3.2 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường : Theo Alfédiam *Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh: nhẹ, vừa, nặng * Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: nhẹ, vừa, nặng, có biến chứng * Bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường: phù khu trú, toả lan, dạng nang, co kéo 1.1.3.3 Biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh * Xuất huyết dịch kính: tân mạch bám vào màng dịch kính sau, xuyên qua màng dịch kính sau phát triển vào buồng dịch kính, co kéo thứ phát bong dịch kính sau gây xuất huyết MR Romano chia độ xuất huyết dịch kính: độ (khơng có xuất huyết dịch kính, soi rõ chi tiết đáy mắt), độ (xuất huyết dịch kính nhẹ, soi đáy mắt), độ (xuất huyết dịch kính trung bình, khơng soi rõ đáy mắt trừ đĩa thị), độ (xuất huyết dịch kính nặng, khơng soi đáy mắt) * Bong võng mạc co kéo: tân mạch mô xơ bám màng dịch kính sau co kéo võng mạc dẫn đến bong võng mạc, kèm rách võng mạc * Tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch: đáp ứng với thiếu máu võng mạc lan rộng làm khuyếch tán VEGF bán phần trước gây tân mạch mống mắt, góc tiền phòng 1.1.4 Khái quát phương pháp điều trị 1.1.4.1 Điều trị toàn thân: điều trị đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận 1.1.4.2 Điều trị laser quang đông: laser quang đông vùng võng mạc chu biên dẫn đến giảm sản xuất VEGF từ giảm q trình sinh tân mạch 1.1.4.3 Thuốc ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu * Pegaptanip: Chỉ kết nối với phân nhánh VEGF-A 165 * Ranibizumab: Kết nối với tất đồng dạng VEGF * Aflibercept: kết hợp họ VEGF-A, VEGF-B yếu tố phát triển tiểu cầu * Bevacizumab (Avastin): kết hợp VEGF qua vị trí kết hợp kháng nguyên 1.1.4.4 Điều trị ngoại khoa * Mục tiêu cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Loại bỏ khối dịch kính vẩn đục, phẫu tích cắt bỏ màng xơ mạch, làm áp lại võng mạc, ngăn chặn tăng sinh tân mạch tái phát laser quang đông * Chỉ định cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Xuất huyết dịch kính nặng/ nhóm tăng sinh xơ mạch/ bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm/ bong võng mạc phối hợp co kéo có rách * Kỹ thuật Cắt dịch kính từ trung tâm chu biên, làm bong dịch kính sau sau phân đoạn phức hợp tân mạch cách tách lớp chúng với bề mặt võng mạc, làm áp lại võng mạc, ngăn chặn tăng sinh tân mạch tái phát laser quang đông, sử dụng chất độn nội nhãn cần Phẫu thuật phối hợp cắt dịch kính phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo trường hợp đục thể thủy tinh * Biến chứng - Biến chứng phẫu thuật : chảy máu, rách võng mạc - Biến chứng sau phẫu thuật: Xuất huyết dịch kính (sớm, muộn), bong võng mạc, tăng nhãn áp glocom tân mạch, đục thể thủy tinh, nhiễm trùng 1.2 THUỐC BEVACIZUMAB VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ 1.2.1 Cấu tạo: Bevacizumab (Avastin, Genetech Inc., San Francisco, CA) globulin miễn dịch đơn dòng, kết hợp VEGF qua vị trí kết hợp kháng nguyên 1.2.2 Dược động học: Thuốc tồn dịch kính 30 ngày sau tiêm liều 1,25mg/ 0,05ml 1.2.3 Cơ chế tác dụng: thuốc có khả xuyên qua hàng rào máuvõng mạc, kết hợp với loại VEGF Ức chế VEGF gây nên co mạch tạm thời, tân mạch thoái triển hồn tồn vịng 48 trì tuần Sau tiêm, có giảm số lượng kính tân mạch sau phát triển xơ 1.2.4 Chỉ định điều trị: điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: làm giảm tân mạch mống mắt, đĩa thị, võng mạc giảm rị mạch, xuất huyết dịch kính 1.2.5 Tác dụng phụ thuốc 1.2.5.1 Tác dụng phụ toàn thân: giảm lành vết thương,tăng huyết áp,nhồi máu tim, đột quỵ chí tử vong 1.2.5.2 Tác dụng phụ mắt sau tiêm thuốc (tác dụng phụ thuốc kĩ thuật tiêm): xuất huyết kết mạc, viêm nội nhãn, rách võng mạc 1.3 PHƯƠNG PHÁP TIÊM THUỐC BEVACIZUMAB PHỐI HỢP VỚI CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.3.1 Chỉ định điều trị Xuất huyết dịch kính nặng/ nhóm tăng sinh xơ mạch/ bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm/ bong võng mạc phối hợp co kéo có rách 1.3.2 Các kết nghiên cứu phương pháp điều trị phối hợp Nồng độ VEGF cao dịch kính mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh yếu tố nguy thất bại phẫu thuật cắt dịch kính Tiêm nội nhãn thuốc anti-VEGE làm giảm nồng độ VEGF buồng dịch kính mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh * Loại thuốc : Ranibizumab Bevacizumab đánh giá ngang tính hiệu điều trị độ an tồn Kích thước phân tử Bevacizumab lớn nên có ưu điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh * Liều lượng : tiêm nội nhãn Bevacizumab điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, hiệu điều trị khác biệt đáng kể với liều dao động từ 1,25mg, 2,5mg đến 6,2mg Hiện liều lượng phổ biến 1,25mg/ 0,05ml * Thời điểm tiêm thuốc phẫu thuật cắt dịch kính: tiêm Bevacizumab truớc mổ thời điểm kết thúc phẫu thuật cắt dịch kính điều trị biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Tiêm Bevacizumab trước phẫu thuật có ưu tác dụng thuốc làm giúp dễ bóc tách màng tăng sinh xơ mạch, laser võng mạc, hạn chế chảy máu mổ, biến chứng sau mổ * Các nghiên cứu sử dụng Bevacizumab (1,25mg/0,05ml) tiêm nội nhãn trước phẫu thuật cắt dịch kính : tác giả giới tiêm buồng dịch kính Bevacizumab (1,25mg/0,05ml) trước phẫu thuật cắt dịch kính 1-2 tuần điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh có biến chứng đạt kết giải phẫu tốt, tăng thị lực sau mổ, hạn chế chảy máu vết rách mổ, hạn chế xuất huyết tái phát sau mổ Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Nhất Châu báo cáo kết sử dụng Bevacizumab phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nhiên nghiên cứu thực quy mô nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, chưa phân tích yếu tố liên quan đến kết điều trị 1.3.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 1.3.3.1 Yếu tố toàn thân : tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, đường máu cao, tăng huyết áp, bệnh thận đái tháo đường 1.3.3.2 Tổn thương mắt * Chẩn đốn : xuất huyết dịch kính đơn kết sau điều trị tốt nhất, xuất huyết dịch kính kèm tăng sinh xơ mạch q trình phẫu thuật khơng có biến chứng biến chứng xử lý tốt thu kết điều trị thành cơng, xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo ± có kết điều trị tiên lượng * Biến chứng : biến chứng mổ (chảy máu, rách võng mạc, chấn thương thể thủy tinh), biến chứng sau mổ (xuất huyết dịch kính, tân mạch mống mắt, bong võng mạc, đục thể thủy tinh, nhiễm trùng ) * Điều trị bổ sung - Tiêm bổ sung: xuất huyết dịch kính tái phát, glơcơm tân mạch - Phẫu thuật bổ sung: phẫu thuật bổ sung làm ảnh huởng kết giải giẫu, thị lực chất lượng thị lực CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành nhóm bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng có biến chứng xuất huyết dịch kính đến khám điều trị khoa Đáy mắt Màng bồ đào, Bệnh viện Mắt Trung ương Thời gian từ 01/1/ 2012 đến 30/12/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: ‒ Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên ‒ Được chẩn đoán bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh có xuất huyết dịch kính: + Xuất huyết dịch kính khơng soi rõ đáy mắt (độ II, III) + Xuất huyết dịch kính kèm tăng sinh xơ mạch xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm ‒ Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: ‒ Bệnh nhân có tiền sử cắt dịch kính ‒ Bệnh nhân mắc bệnh lý khác mắt như: chấn thương, viêm nhiễm tiến triển nặng, glơcơm tân mạch ‒ Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng như: bệnh hệ thống, bệnh lao… ‒ Trong trường hợp xuất huyết dịch kính bệnh võng mạc đái tháo đường, sau tiêm nội nhãn Bevacizumab, xuất huyết dịch kính hấp thụ hết cịn xuất huyết dịch kính (độ I) soi đáy mắt khơng có tăng sinh xơ mạch bong võng mạc co kéo chuyển làm laser quang đông võng mạc bổ sung theo dõi 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng khơng có nhóm chứng 10 No increased visual acuity after treatment: visual acuity stays the same or worse than pre-treatment visual acuity In the case of visual acuity at counting fingers level, if the visual acuity is still between ≤ meter between assessments, the visual acuity will not increase - Evaluating postoperative surgery results + Success: complete clear environment of the components of the fundus, no neovascular and fibrous membranes on the retina, optic disc, retinal attachment, retinal neovascularization does not progress further + Failure: opaque vitreous obscures the central retina or the entire retina, the fundus is not illuminated or retinal detachment, there are persistent retinal fluid shrinkage, neovascular continue to evolve, and neovascular glaucoma -Complications after surgery: recurrent vitreous hemorrhage, uveitis, endophthalmitis, cataract, retinal detachment, ocular atrophy, and other complications * Additional treatment: additional injections, additional surgery * General evaluation * Successful surgery - Anatomical results: remove blood in the vitreous chamber, remove all the hyaloids later, remove the fibrous proliferating membrane and contract - Vision increased at the time of examination compared with vision before treatment * Surgery failure: when either of the criteria or both criteria on vision and surgery are missing 2.2.6.3 Evaluate factors related to treatment results * Systemic factors associated with the outcome of treatment * Ocular factors associated with the outcome of treatment: diagnosis, complications, additional treatment 2.2.7 Data processing: SPSS 18.0 statistical software Tested by Tstudent algorithm and when squared, test Phi 2.2.8 Research ethics 11 CHAPTER RESULTS 3.1.PATIENT CHARACTERISTICS IN PRE-TREATMENT A total of 68 eyes that were studied, considering each eye to be an individual with independent systemic characteristics 3.1.1 Systemic characteristics: The mean age was 57.3 ± 8.4 years, in which aged under 64 years accounted for 82.4% The percentage of males and females was 58.8% and 41.2%, respectively Mostly type diabetes was identified in this study The mean duration of diabetes was 12,2 ± 6,8 years, in which the duration that under 15 and over 15 years were 60.3% and 39.7%, respectively Unstable treatment of diabetes was 97.1%, in which the rate of using Insulin was 75% Besides, the incidence of hypertension and diabetic nephropathy was 83.8% and 29.4%, respectively 3.1.2 Ocular characteristics 3.1.2.1 Related characteristics: The mean duration of diabetic retinopathy was 9,4 ± 11,7 months Patients treated with laser therapy before being included in this study was 16.2% and no laser therapy was 83.8% 3.1.2.2 Clinical findings: * Visual acuity: The mean visual acuity was 1.52±0.34 (logMar) (Counting finger meters) Poor visual acuity (≤ 20/400) accounted for 85.3%, while visual acuity ranged from 20/200 to 20/80 was 14.7%, no good visual acuity (≥ 20/63) in this study * Intraocular pressure:Normal *Diagnosis characteristics: 100% eyes with vitreous hemorrhage, of these, 77.9% were vitreous hemorrhage and 22,1% acootractional retinal detachment Grade I, II, III vitreous hemorrhage was accounted for 13.2%, 35.3%, 51.5%, respectively, showed significantly statistical difference * Posterior vitreous detachment characteristics: Complete, incomplete and no posterior vitreous detachment was 4.4%, 48.5%, 47.1%, respectively Posterior vitreous detachment in eyes with vitreous 12 hemorrhage (45.3%) was significantly statistical difference, compared with eyes with vitreous hemorrhage and tractional retinal detachment (80%) * Fibrovascular membrane characteristics: Fibrovascular membrane was reported 47.1%, no fibrovascular membrane was reported in 52.9% of cases * Lens characteristics: Cataract was found in 91.2%, no cataract was 4.4%, intraocular ocular lenses was 4,4% of cases, respectively 3.2 TREATMENT OUTCOME 3.2.1 Evaluation after intravitreal injection * Preoperative injection timing: range 5-14 days, in which 20 eyes had preoperative injection accounted for 29.4% (range, 10-14 days) * Mean of visual acuity: After intraocular injection, mean of visual acuity was 1.5 ± 0.39 ( logMar) ( approximately counting finger 2meters) * Intraocular pressure: 100% normal *Complications: There were 66 eyes (97.1%) without complications and cases (2.9%) with subconjunctival hemorrhage 3.2.2 Surgical evaluation 3.2.2.1 Surgical indication - There were 53 eyes (77.9%) with grade I,II,III vitreous hemorrhage, in which 18 cases with fibrovascular proliferation There were eyes diagnosed Grade I vitreous hemorrhage with fibrovascular proliferation 19 eyes diagnosed Grade I vitreous hemorrhage of which eyes with fibrovascular proliferation 31 eyes with Grade III vitreous hemorrhage of which eyes with fibrovascular proliferation - In case of vitreous hemorrhage with tractional retinal detachment, we documented 15 eyes (22.1%) in our study 3.2.2.2 Intraoperative evaluation * Surgical technique: technique 91.2% En-bloc technique, 8.8% combined * Intraocular tamponade: Using fluid, air, gas and silicon oil accounted for 61.7%, 16.2%,16.2%, and 5.9%, respectively * Cataract surgery:Combined cataract surgery with vitrectomy was reported in 58 eyes (85.3%) * Intraoperative complications: No complications (58.8%), hemorrhage without retinal tear (23.5%), retinal tear ( 17.7%) 3.2.2.3 Post-operative evaluation 13 * Visual acuity - The mean visual acuity at 1-week, 1-month, 3-month, 6-month postoperative follow-up was 1.26 ± 0.42, 0.98 ± 0.52, 0.78 ± 0.51, 0.75 ± 0.53 LogMar, respectively At 12-month postoperative follow-up in 67 eyes, the mean visual acuity was 0.74± 0.53.At 24-month postoperative follow-up in 66 eyes, the mean visual acuity was 0.78± 0.53 The visual acuity at 3, 6, 12, 24 months postoperatively was no significantly different (p>0.05) - The visual acuity was divided into groups, in which the initial poor vision in this study was 85.3% (58 eyes) Visual acuity was not improved after having Bevacizumab intravitreal injection 1-week postoperative , the good visual acuity was documented in eyes (5.9%), while most of patients had poor visual acuity 42 eyes (61.8%) At 1-month, 3-month, 6-month postoperative the visual acuity was improved in 13 eyes (19.1%), 31 eyes (45.6%), 34 eyes (50%), respectively At 12 months and year follow-up, good visual acuity was determined in 30/67 eyes (44.8%) and 31/66 eyes (47%), respectively In group of moderate vision acuity, there was an improvement identified at preoperative, postoperative and a long-term follow-up In visually impaired group, there was markedly decreased from postoperative to the time of months follow-up (poor visual acuity was documented in ¼ patients) - The incidence of improved visual acuity after surgery 1-week (57.4%), 1-month (72.1%), 3-month (85.2%), 6-month (80.9%), 12-month (80.6%) , 24month (80,3%) In a group of moderate and good visual acuity, the incidence of increased visual acuity postoperatively that compared with pretreatment was significantly different (p 0.05) 15 * Correlation between diagnosis and visual acuity group The visual acuity of vitreous hemorrhage group and vitreous hemorrhage with retinal detachment group at preoperative, post-injection evaluation was mostly poor vision group After surgery, good visual outcome in vitreous hemorrhage group was higher than vitreous hemorrhage with retinal detachment group (p< 0.05) *Correlation between diagnosis and anatomical outcome: The successful anatomical outcome of vitreous hemorrhage group (80.4%) showed no difference compared with vitreous hemorrhage with retinal detachment group (80%) (p>0.05) 3.3.2.2 Complications * Intraoperative complications: - Fibrovascular membrane is a factor affected to intraoperative complications - The rate of improved visual acuity, good, moderate, poor visual acuity and poor anatomical outcome in a group of no complications showed no significantly statistical difference, comparing with a group of complications (p > 0.05) * Postoperative complications: - Correlation between postoperative complications and improved vision: The rate of improved vision in a group of no complications (93.9%) showed no significantly statistical difference, comparing with a group of complications (66.7%) (p > 0.05) - Correlation between postoperative complications and visual acuity group: The rate of good visual acuity in a group of no postoperative complication (66.7%) presented significantly statistical difference, comparing with a group of complications (27.3%) (p>0.05) - Correlation between postoperative complication and anatomical outcome: A group of no postoperative complication presented with 100% successful anatomic outcomes In a group of complication, anatomic outcome was achieved successfully in 60.6% cases and failed in 39.4% cases - Correlation between postoperative macular edema and improved visual acuity: The rate of postoperative group without macular edema (72.7%) presented no statistical difference, comparing with a group of macular edema (84.1%) 3.3.2.3 Additional treatment 16 *Additional intravitreal injection: As the improved visual acuity at 24month follow-up compared with pretreatment, visual acuity and anatomical outcome showed no significantly statistical difference between two groups of additional injection and non-additional injection * Additional surgery - Correlation between additional surgery and improved visual acuity: As the improved visual acuity at 24-month follow-up compared with pretreatment, there was significantly statistical difference between two groups of additional surgery (44.4%) and no additional surgery (93.8%) - Correlation between additional surgery and visual acuity: The result of visual acuity in a group of no additional surgery (62.5%) was significantly statistical difference, comparing with a group of additional surgery (5.6%) - Correlation between additional surgery and anatomical outcome: The rate of successful anatomy in a group of no additional surgery (89.6%) was significantly statistical difference, comparing with a group of additional surgery (55.6%) 17 CHAPTER DISCUSSION 4.1 PATIENT CHARACTERISTICS BEFORE TREATMENT 4.1.1 General characteristics: The mean age was 57.3 ± 8.4, under 64 years old accounted for 82.4% There was no significant difference in sex ratios, corresponding to the results of Bandello, El-Batany… Our study is mainly on type diabetes patients The mean duration of diabetes was 12.2 ± 6.8 years, in which the duration was under 15 years accounted for 60.3%, the rate of using Insulin was 75%, ineffective glycemic control was 97.1%, hypertension rate was 83.8%, kidney disease was 29/4%, resulting in Diabetic Retinopathy 4.1.2 Ocular characteristics 4.1.2 Ocular manifestations 4.1.2.1 Related characteristics: The mean time of diabetic retinopathy course was 9.4 ± 11.7 months, including 16.2% eyes with preoperative incomplete laser treatment and 83.8% eyes with no treatment The longer time of diabetic retinopathy course, the higher chance of getting worse, particularly, if diabetes is left untreated or improperly treated 4.1.2.2 Clinical ocular manifestations: The mean of postoperative visual acuity was 1.52±0.34 (logMar), primarly poor vision In our study, the percentage of normal IOP was 100%, 77.9% eyes with vitreous hemorrhage, 22.1% eyes with vitreous hemorrhage and tractional retinal detachment Vitreous hemorrhage, proliferative fibrotic membranes or tractional retinal detachment are causes leading to visual impairment - The percentage of incomplete posterior vitreous detachment and no posterior vitreous detachment was 48.5%, and 47.1%, respectively The progression of proliferation related to posterior vitreous detachment leading to an increased force in the adhesion area of the vitreous to the retina causes several complications, such as vitreous hemorrhage, and tractional retinal detachment The percentage of posterior vitreous detachment in vitreous hemorrhage group was 45.3% The difference was statistically significant, 18 compared to vitreous hemorrhage and tractional retinal detachment group accounted for 80% of cases - Fibrovascular membrane was found in 47.1% of cases Neovasculazation and fibrous tissue primarly develop along the surface of posterior hyaloid membrane With regards to posterior vitreous detachment, fibrovascular membranes further develop in vitreous cavity, leading to an increase of tractional force at the vitreoretinal adhesion, causing complications such as vitreous hemorrhage and retinal detachment - Older participants in this study were diagnosed with diabetic retinopathy, therefore, most of research eyes were diagnosed with cataracts (91.2%) 4.2 TREATMENT RESULTS 4.2.1 Evaluation after intravitreal injection - Preoperative intravitreal injection of Bevacizumab was accounted from to 14 days The proportion of eyes required surgical therapy after having intravitreal injection from 10 to 14 days due to the high blood surgar level was 29.4% - The mean visual acuity after intravitreal injection was 1.5 ± 0.39 logMar After having intravitreal injection, treated eyes still suffered dense vitreous hemorrhage In case of eyes with mild vitreous hemorrhage, we documented there was a proliferative fibrovascular membrane as well as tractional retinal detachment causing visual impairment - Intraocular pressure after injection was completely normal for all eyes This study only injected slowly 0.05 ml so that there was no elevated IOP in follow-up visits - Complications: no systemic complications because the participants with myocardial infarction or history of stroke were excluded in this study The incidence of patients in whom subconjunctival hemorrhage was 2.94% 4.2.2 Surgical evaluation 4.2.2.1 Surgical indication: After Bevacizumab intravitreal injection, there were eyes with grade I vitreous hemorrhage and proliferative fibrovascular, 19 eyes with grade II vitreous hemorrhage, 31 eyes with 19 grade III vitreous hemorrhage, 15 eyes with vitreous hemorrhage and retinal detachment that required surgical intervention The indication of vitrectomy is to eliminate hemorrhage as well as traction to make retina reattach 4.2.2.2 Intraoperative evaluation: * Surgical technique: 62 eyes (91.2%) required En-bloc technique, eyes (8.8%) needed combined technique The complexity of vitrectomy for diabetic retinopathy depends greatly on the condition of the adhesive vitreoretina * Intraocular tamponade: The selection of intraocular tamponade based on preoperative lesions and intraoperative complications Silicon oil was used in 5.9% of cases due to complications, such as retinal tear, retinal tear combined with intraoperatively intensive hemorrhage that prevent performing laser therapy * Cataract surgery: The percentage of eyes combined with cataract surgery was 85.3% Regarding vitrectomy combined phacoemulsification and IOL implantation, the view of operative field for surgeons will be better and easier to perform clear vitrectomy, manage fibrovascular membrane, retinal lesions and laser therapy for peripheral retina * Intraoperative complications:Hemorrhage was found in 23.5% of cases, while retinal tear was identified in 17.7% of cases Retinal tear in this study is lower than N.N.Chau’s study (27%) The reason is that we performed Bevacizumab intravitreal injection before surgery, therefore, fibrovascular membrane was limited progressively as well as the removal of this membrane was easier, being effective in the prevention of intraocular complications 4.2.2.3 Postoperative evaluation * Visual acuity outcome: - The mean visual acuity of postoperation was better (LogMar) Vision is relatively stable from 3-month follow-up At 24-month follow-up, the mean visual acuity was 0.78 ± 0.53 20 - Visual acuity group: Visual improvement was achieved gradually Good vision occured 1-week postoperation, greatly improved and being stable from 3-month follow-up Moderate and good vision in our study (74.3%) and Khan’s study (78%) are higher than N.N.Chau’s study (50.9%) The reason is that our study and Khan’s study performed Bevacizumab intravitreal injection before surgery, therefore, intraoperative and postoperative complications are limited - The rate of postoperative improved vision is gradually increased The percentage of increased visual acuity was 80.3%, similared to Khan’s study (78%) The visual acuity of a group of moderate-good vision was higher than a group of no improvement * Anatomical outcome: The result of successfully anatomical outcome in our study was 80.3%, being higher than NN.Chau’s study (72.2%) The reason is that we performed Bevacizumab intravitreal injection before surgery, making neovascular degenerated in quality as well as aperture Therefore, the dissection of fibrous membranes become easier and managing lesions well, leading to fewer intraoperative and postoperative complications * Postoperative complications: 26 eyes had postoperative vitreous hemorrhage (38.2%) Bevacizumab preoperative intravitreal injection help manage retinal lesions, reduces intraoperative complications and limits postoperative hemorrhage Most of postoperative hemorrhage was mild and be diminished by medical treatment The percentage of retinal detachment was 4.4% and visual acuity was not improved by vitrectomy Neovascular glaucoma was a severe complication and not responded with treatment Other complications: cataract, epiretinal membrane, high IOP, choroidal detachment, require additional surgical intervention - Regarding macular edema, apart from the great role of tractional factor, edema would be remarkably reduced after 2-week follow-up of vitrectomy Therefore, other types of edema are not presumptive as complications or pre-existing lesions of diabetic retinopathy However, we reported that ocular manifestation has only been found after surgery 4.2.2.4 Additional treatment 21 * Additional injection:Bevacizumab additional intravitreal injection is indicated for macular edema, recurrent postoperative vitreous hemorrhage, resulting in improved visual acuity Bevacizumab’s effect would be benefit in reducing the pathogenesis of edema and increasing blood absorption in vitreous cavity to limit additional vitrectomy The injection of Bevacizumab in neovascular glaucoma is to degenerate neovasular in retina and iris and lower IOP, preventing hemorrhage but the results showed no positive * Additional surgery:A total of eyes required the secondary, third and fourth surgery was 14.7%, 8.8% and 2.9% of cases, respectively There is a variety of additional surgery, such as retinal detachment, recurrent vitreous hemorrhage, neovascular glaucoma, cataract, epiretinal membrane, high IOP and choroidal detachment 4.2.2.5 General evaluation of treatment outcomes: Treatment outcome was successful in 74.2% of cases when Successful treatment outcome was 74.2% of cases when the success of visual acuity and anatomy were achieved at the time of evaluation 4.3 FACTORS RELATED TO TREATMENT OUTCOMES At 24 months follow-up, we examined 66 eyes in the study Although there are many factors related to treatment outcomes, we take into account the visual and anatomical outcomes 4.3.1 Systemic factors related to treatment outcomes: Age, sex, and duration of diabetes were not related to the results of treatment No association was identified between blood sugar level control, use of insulin, hypertension, kidney disease and treatment outcomes due to this study has been conducted to a limited data, and whole body condition of patients was severe at the time of presentation 4.3.2.Ocular manifestation related to treatment outcomes 4.3.2.1 Diagnosis: There is no difference of improved visual and anatomical outcomes between a group of vitreous hemorrhage and vitreous hemorrhage with retinal detachment The effect of the treatment improves the quality of vision, postoperative recovery of visual acuity is gradually progresses to a good vision Good vision results in a vitreous hemorrhage group is higher than a 22 group of vitreous hemorrhage with retinal detachment (p0.05) *Additional surgery: Additional surgery would affect considerably to the success of anatomical outcomes as well as visual function In a group of required additional surgery, poor anatomical outcomes determine poor postoperative rates However, not all success cases of anatomical outcome results in good visual acuity Proliferative diabetic retinopathy has several severe complications, and complicated pathogenesis causes retinal function 23 Thus, although well anatomical outcome managed, the visual function was not improved 24 CONCLUSION The results of Bevacizumab (Avastin) intravitreal injection combined with vitrectomy to treat hemorrhage complications in proliferative diabetic retinopathy There were eyes with grade I vitreous hemorrhage and proliferative fibrovascular, 19 eyes with grade II vitreous hemorrhage, 31 eyes with grade III vitreous hemorrhage and 15 eyes with vitreous hemorrhage and retinal detachmentthat required surgical intervention The mean postoperative visual acuity was 0.78 ± 0.53 (logMar) The rate of improved vision and successfully anatomical outcome were 80.3% The rate of successful surgery was 74.2% of cases Hemorrhage complication during surgery was 23.5% and retinal tear was 17.7% of cases Regarding postoperative complications, vitrous hemorrhage was 38.2%, retinal detachment was 4.4%, neovascular glaucoma was also 4.4%, cataract was 3% complications could be combined as well Additional treatment, such as additional injection for recurrent vitreous hemorrhage in 10 eyes, neovascular glaucoma in eyes Injection to treat macular edema is in 32 eyes Additional surgery was indicated for 18 eyes Analysis some factors related to treatment outcomes of this method Age, sex, and duration of diabetes, status of diabetes, use of insulin, hypertension, kidney diseasewere not related to the results of treatment Preoperative diagnosis was not contributed to treatment outcomes The rate of good vision after treatment in a group of vitreous hemorrhage was higher than a group of vitreous hemorrhage with retinal detachment (p