Nội dung bài giảng trình bày nguyên lý kháng sinh dự phòng, kháng sinh dự phòng trong pt tiết niệu và góc nhìn của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh. Mời các bạn tham khảo!
KHÁNG SINH DỰ PHỊNG NHIỄM KHUẨN PHẪU THUẬT: GĨC NHÌN CỦA CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH NGUYỄN PHÚC CẨM HỒNG, M.D, Ph.D NGUN LÝ • Kháng sinh dự phòng (KSDP) quanh phẫu thuật dùng KS khơng / chưa có nhiễm khuẩn nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn vị trí PT BC nhiễm khuẩn • Việc lựa chọn KS tuỳ vào loại PT YT nguy • KS cần bao phủ tác nhân gây bệnh liên quan vị trí PT, dựa vào tình hình vi sinh địa phương; nên chọn KS có phổ hẹp • Cân nhắc khơng dùng cephalosporins quinolones tình trạng gia tăng đề kháng chủng Gram âm (sinh ESBL) NGUYÊN LÝ • KSDP nhằm mục đích bảo vệ BN mà khơng trả giá gia tăng đề kháng KS VK • Chuyển thành KS điều trị vết thương bẩn có nhiễm khuẩn khơng đảm bảo vơ khuẩn / mắc lỗi vơ khuẩn • KSDP khơng thay vai trị KT ngoại khoa chăm sóc hậu phẫu tốt NGUYÊN LÝ • Sử dụng đường TM (đường U dùng PT đại-trực tràng), trước rạch da 30 – 120 phút • Thường sử dụng liều I • Dùng liều lập lại : PT kéo dài > PT phức tạp, nhiều máu KS có T1/2 ngắn…) thường khơng q 24h • Nếu BN biết nhiễm MRSA lưu trú, nên thêm liều Vancomycin trước PT kèm với KS dự phòng KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PT NGOẠI TỔNG QUÁT Phân loại phẫu thuật theo Altemeier, 1955 Loại phẫu thuật Mô tả Sạch Các PT da cịn ngun vẹn khơng viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hố, hệ hơ hấp, niệu-sinh dục, khơng có lỗi vơ khuẩn; khâu vết mổ đầu khơng dẫn lưu Sạch - Nhiễm Các PT da nguyên vẹn, có liên quan đến ống tiêu hố, hệ hơ hấp, niệusinh dục chưa có nhiễm khuẩn Nhiễm Các vết thương chấn thương không nhiễm bẩn; phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hố… có nhiễm khuẩn; có đặt ống dẫn lưu… Bẩn Các vết thương chấn thương giờ, vết thương nhiễm bẩn, vết thương có dị vật, mơ hoại tử, ổ mủ; thủng tạng rỗng … Chỉ định KSDP Không thiết phải dùng KSDP thời gian PT ngắn, điều kiện vơ khuẩn nghiêm ngặt, gây nguy cho người bệnh hậu phẫu Là đối tượng KSDP Loại & thuộc KS điều trị sớm; định KS để tránh nhiễm khuẩn mà tránh diễn biến nặng thêm lây lan KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TRONG PT TIẾT NIỆU • Chỉ sinh thiết TTL qua trực tràng TURP ghi nhận nhiều • liều ngày KS khuyến cáo PT nhiễm • Cấy nước tiểu khuyến cáo thực trước PT • Kiểm sốt tình trạng khuẩn niệu trước mổ • Dẫn lưu nước tiểu kín liên tục : khơng khuyến cáo kéo dài KSDP KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PT TIẾT NIỆU Yếu tố nguy tổng quát Tuổi già Yếu tố nguy đặc biệt Nằm viện dài ngày trước PT lần nhập viện gần Suy dinh dưỡng Tiền sử nhiễm khuẩn niệu-sinh dục tái phát Suy giảm miễn dịch Các PT liên quan đến đoạn ruột Đái tháo đường Ngoại nhiễm vi khuẩn Hút thuốc Dẫn lưu dài ngày Béo phì Bế tắc đường niệu Đồng nhiễm khuẩn với Sỏi niệu quan khác Thiếu kiểm soát yếu tố nguy KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PT TIẾT NIỆU Kháng sinh phù hợp • • • • Co-trimoxazole, Cephalosporin hệ 2, Aminopenicillins + chất ức chế beta-lactamase Aminoglycosides KS phổ rộng fluoroquinolones carbapenem không nên sử dụng (chỉ sử dụng vài TH lựa chọn kỹ càng) KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PT TIẾT NIỆU Phân loại Altemeier áp dụng cho mổ mở, không dùng cho can thiệp NS niệu Các thủ thuật vào đường tiết niệu làm tổn thương niệu mạc xem PT nhiễm, vì: • Phân tích nước tiểu khơng phải yếu tố dự báo nhiễm khuẩn đường niệu hay bị ngoại nhiễm • Khuẩn niệu khơng triệu chứng, thể qua cấy nước tiểu trước mổ, dấu hiệu cho thấy mức độ nhiễm khuẩn KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PT TIẾT NIỆU Phân loại thủ thuật nội soi Tiết niệu chẩn đoán điều trị Mức độ Khuẩn Thủ thuật nhiễm niệu chẩn đoán Sạch (I) Không Soi bàng quang XN niệu động học TURBT TURP Đốt bướu bàng quang nhỏ URS PNL Nội soi niệu quản chẩn đoán (đơn giản) SWL KSDP Sỏi thận Không sỏi niệu quản đơn giản Không tiền sử NKĐTN Sạch nhiễm (II) Không Sinh thiết TURBT với tuyến tiền liệt bướu lớn xuyên tầng TURP sinh môn Sỏi không phức tạp (không bế tắc, không đặt stent, sỏi khơng khảm) Có tiền sử NKĐTN Sỏi thận niệu quản đơn giản, bế tắc mức độ vừa và/hoặc có tiền sử NKĐTN liều trước (uống) (tiêm TM) phẫu thuật “KHẢO SÁT TỶ LỆ TUÂN THỦ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN SAU THỰC HIỆN GIÁM SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH” NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NĂM 2018 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU • • • • Hồ sơ mẫu: PT / nhiễm Thời gian lấy hồ sơ: 01-31/07/2017 * Khoa : Khoa Niệu + Khoa Ngoại TQ Số lượng dự kiến (theo cách tính mẫu): tối đa 50 HS/khoa • Phương pháp kiểm định: – Đặc điểm dân số (tuổi, giới, ASA, loại pt, thời gian pt): chisquare – Tỷ lệ nhiễm khuẩn (vết mổ, niệu): t-test • NKVM: bệnh nhân tái khám tái nhập viện nhiễm trùng vết mổ vịng 30 ngày sau phẫu thuật • NK niệu: bệnh nhân tái khám tái nhập viện nhiễm trùng niệu vòng ngày sau phẫu thuật ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU NA NB NC Nam học TQ1 TQ2 TQ3 TQ4 Số lượng 48 44 46 50 44 38 50 49 HS Tổng số hồ sơ: 369 HS - PT sạch: 87 HS - PT nhiễm: 282 HS (*): 52 HS có phân loại pt khác với nhóm đánh giá, chủ yếu PT liên quan đến tinh hoàn tĩnh mạch tinh PT phục hồi thành bụng TÍNH HỢP LÝ VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ KHƠNG CHỈ ĐỊNH KSDP 12.5% % phù hợp 87.5% % không phù hợp Không cần định KSDP cho PT sạch/ BN khơng có yếu tố nguy cơ: - PT liên quan tinh hoàn tĩnh mạch tinh - PT phục hồi thành bụng có mesh So sánh nhóm tuân thủ không tuân thủ Hướng dẫn KSDP Đặc điểm Nhóm tn Nhóm khơng thủ (n=323) tn thủ (n=46) Mẫu chung (n=369) Sự khác biệt nhóm Tuổi 46,3 ± 16,8 46,31 ± 17,2 P=0,978 Giới tính Nam Nữ 200 (61,9%) 29 (63,0%) 123 (38,1%) 17 (37,0%) 229 (62,1%) 140 (37,9%) P = 0,883 Bệnh lý kèm Tim mạch Hô hấp Đái tháo đường Bệnh khác 83 (25,7%) 18 (5,6%) 18 (5,6%) 99 (30,6%) 10 (21,7%) (6,5%) (8,7%) 11 (23,9%) 93 (25,2%) 21 (5,7%) 22 (6,0%) 110 (29,8%) P > 0,05 Điểm ASA ASA = ASA = ASA = 61 (18,9%) (10,9%) 245 (75,9%) 37 (80,4%) 17 (5,3%) (8,7%) 66 (17,9%) 282 (76,4%) 21 (5,7%) P = 0,303 46,39 ± 20,2 So sánh nhóm tn thủ khơng tn thủ hướng dẫn KSDP Đặc điểm Loại PT PT tiết niệu-sinh dục PT tiêu hóa-gan mật PT khác Thời gian PT trung bình (phút) Nhóm tn thủ (n=323) Nhóm khơng Mẫu chung tuân thủ (n=46) (n=369) Sự khác biệt nhóm 152 (47,1%) 92 (28,5%) 79 (74,5%) 29 (63,0%) 10 (21,7%) (15,2%) 181 (49,1%) 102 (27,6%) 86 (23,3%) P = 0,12 > 0,05 53,8 ± 40,0 69,1 ± 64,0 55,8 ± 43,9 P= 0,122 > 0,05 (8,7%) 46 (12,5%) P= 0,409 > 0,05 NK vết mổ (bao gồm 42 (13,0%) NK niệu) (*) (*): NK vết mổ: NK vòng 30 ngày sau PT NK niệu: NK vòng ngày sau PT TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG KSDP (*) 100% 90% 80% % Dùng loại KSDP phù hợp Guidelines 70% 60% % Dùng KSDP thời điểm (trước PT) 50% 40% % Dùng KSDP thời lượng 30% 20% 10% 0% NA NB NC NH TQ1 TQ2 TQ3 TQ4 48 HS 44 HS 46 HS 50 HS 20 HS 37 HS HS 23 HS (*): gồm hồ sơ có sử dụng KSDP (277 HS) TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG KSDP (*) 97.9% 97.8% 99.5% 96.6% 100% 86.2% 87.6% 90% 80% 70% 60% Khối Niệu 50% Khối Tổng quát 40% 30% 20% 10% 0% % Dùng loại KSDP phù hợp Guidelines % Dùng KSDP thời điểm (trước PT) (*): gồm hồ sơ có sử dụng KSDP (277 HS) % Dùng KSDP thời lượng LIỀU KSDP TRUNG BÌNH (*) Số liều KSDP trbình/BN 7.5 4.29 3.98 3.94 3.93.9 ± 4.7 3.56 3.45 2.87 2.57 Khoa NA NB NC NH TQ1 TQ2 TQ3 TQ4 - (*): gồm hồ sơ có sử dụng KSDP (277 HS) - TQ1: liên quan PTNS Hartmann, PT Miles đóng hậu mơn nhân tạo Chung Chung THỜI LƯỢNG KSDP TRUNG BÌNH (*) Thời lượng KSDP trbình/BN 3.5 2.02 2.11 1.82 1.92 1.94 1.9 ±2 1.89 1.38 1.3 Khoa NA NB NC NH (*): gồm hồ sơ có sử dụng KSDP (277 HS) TQ1 TQ2 TQ3 TQ4 Chung Chung So sánh nhóm tn thủ khơng tn thủ thời lượng KSDP (*) Đặc điểm Nhóm tn thủ Nhóm khơng tuân thủ Mẫu chung 160 29 189 14 (8,8%) (6,9%) 16 (8,5%) 80 88 (8,8%) (25%) (10,2%) Sự khác biệt nhóm PT rạch da Số lượng HS NK vết mổ P = 0,743 > 0,05 PT tiết niệu qua ngã niệu đạo Số lượng HS NK niệu (*): gồm hồ sơ có sử dụng KSDP P = 0,360 > 0,05 So sánh chi phí thuốc nhóm tn thủ khơng tuân thủ thời lượng KSDP (*) Nhóm Phần chênh Nhóm tn khơng tn lệch chi phí/ thủ thủ tháng Chi phí thuốc (VNĐ) 3.545.200 8.401.873 4.856.673 Chi phí kháng sinh (VNĐ) 1.827.548 5.753.370 3.925.822 Phần chênh lệch chi phí/ năm 58.280.076 47.109.864 (*): bắt cặp hồ sơ có chẩn đốn, phương pháp PT, giới tính độ tuổi ± , ASA = KẾT LUẬN • KSDP cần thiết Ngoại khoa cần sử dụng cách • Chương trình AMS giúp quản lý sử dụng KSDP - KS nói chung • BS PTV cần làm quen với việc nhắc nhở việc sử dụng KS • Thành viên Ban AMS cần trao đổi, thảo luận, báo cáo TH khó với BS PTV với Ban Phác đồ TÀI LiỆU THAM KHẢO Hướng dẫn Hiệp hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) Hướng dẫn Hiệp hội Nhiễm khuẩn Phẫu thuật Hoa Kỳ (SSI) năm 2013 Hướng dẫn điều trị Nhiễm khuẩn Tiết niệu, Hội Tiết niệu châu Âu, 2017 Phác đồ kháng sinh dự phịng chu phẫu, BV Bình Dân, 2015 Báo cáo hoạt động Ban QLKS BV Bình Dân, QII, 2017 Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học, sinh viên Bùi Hồng Ngọc, ĐH Y Dược TP.HCM, 2017 Xin cám ơn ...NGUN LÝ • Kháng sinh dự phịng (KSDP) quanh phẫu thuật dùng KS khơng / chưa có nhiễm khuẩn nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn vị trí PT BC nhiễm khuẩn • Việc lựa chọn KS tuỳ vào... phẫu thuật KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PT TIẾT NIỆU Phân loại PT Tiết niệu liên quan đến mức độ nhiễm khuẩn vết mổ Mức độ nhiễm Mô tả khuẩn vùng phẫu thuật Nhiễm (III) Đi vào đường niệu -sinh dục... phiếu kháng sinh dự phòng điều trị - Họp ban quản lý Kháng sinh định kỳ tuần cuối tháng October 1, 2019 Phiếu khảo sát KSDP & KSĐT October 1, 2019 Nguyên tắc hoạt động Tiểu ban giám sát sử dụng kháng