Bài giảng Sai lỗi do con người trong y tế

Nội dung của bài giảng trình bày những thách thức liên quan đến sai lỗi do con người. Cách tiếp cận truyền thống đối với sai lỗi do con người và những hệ lụy. Đề xuất cách tiếp cận phù hợp hơn đối với sai lỗi do con người trong y tế (dựa trên Lean Six Sigma). Xây dựng văn hóa chất lượng – văn hóa an toàn hướng đến người bệnh và nhân viên y tế.

28/8/2016 Sai lỗi người y tế Tiếp cận từ Lean Six Sigma Huỳnh Bảo Tuân Đại học Bách Khoa TPHCM Cố vấn chất lượng bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gịn Phone: 0966-252-966; hbtuan@hcmut.edu.vn; FB: Tuan.huynh Nội dung     Những thách thức liên quan đến sai lỗi người Cách tiếp cận truyền thống sai lỗi người hệ lụy Đề xuất cách tiếp cận phù hợp sai lỗi người y tế (dựa Lean Six Sigma) Xây dựng văn hóa chất lượng – văn hóa an tồn hướng đến người bệnh nhân viên y tế Phần Những thách thức liên quan đến sai lỗi người Chất lượng y tế – cấu phần - Y tế VN gần dành nỗ lực vào cấu phần số (chuyên môn) - Bệnh nhân không đánh giá cấu phần số - Cấu phần Số giúp gia tăng giá trị - gia tăng chấp nhận chi trả cao HIỆU QUẢ AN TOÀN Clinical management Emotional intelligence Risk management (Lord Darzi ,2008) TRẢI NGHIỆM CHẤT LƯỢNG An toàn người bệnh: Shock ! SAI LỖI Y KHOA CÓ KHẢ NĂNG NGĂN CHẶN ĐƯỢC Thang đo chất lượng y tế 83 tiêu chí BYT A A1 A2 A3 A4 B B1 B2 B3 B4 C C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 D D1 D2 D3 E Hướng đến người bệnh Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh Điều kiện sở vật chất phục vụ người bệnh Điều kiện chăm sóc người bệnh Quyền lợi ích người bệnh Phát triển nguồn nhân lực bệnh viện Số lượng cấu nhân lực bệnh viện Chất lượng nguồn nhân lực Chế độ đãi ngộ điều kiện môi trường làm việc Lãnh đạo bệnh viện Hoạt động chuyên môn An ninh, trật tự an toàn cháy nổ Quản lý hồ sơ bệnh án Ứng dụng cơng nghệ thơng tin Phịng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn Năng lực thực kỹ thuật chuyên môn Hoạt động điều dưỡng chăm sóc người bệnh Năng lực thực chăm sóc dinh dưỡng tiết chế Chất lượng xét nghiệm Quản lý cung ứng sử dụng thuốc Hoạt động cải tiến chất lượng Thiết lập hệ thống xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng Phòng ngừa sai sót, cố cách khắc phục Đánh giá, đo lường, hợp tác cải tiến chất lượng Tiêu chí đặc thù chun khoa Sai lỗi – góc nhìn lý thuyết hệ thống Outputs Inputs Con người Thiết bị Nguyên vật liệu Phương pháp Thông tin Môi trường Đo lường Hệ thống Process Sản phẩm Dịch vụ Xét nghiệm xác Phẫu thuật thành cơng Phát thuốc hướng dẫn đúng… SAI LỖI Xảy đầu vào, điều kiện trình làm việc bị sai lệch thiếu sót, từ tạo nguy hại cho người bệnh nhân viên y tế NGUYÊN NHÂN GÂY SAI LỖI CÓ THỂ NGĂN CHẶN ĐƯỢC PHỔ BIẾN NHẤT 1) Quy trình xử lý bị sai 2) Thiết bị bị lỗi 3) Thiếu dụng cụ, vật tư 4) Vật tư, thuốc bị sai 5) Cân chỉnh, cài đặt thiết bị sai 6) Phương pháp làm sai 7) Thông tin bị sai 8) Điều kiện làm việc bị sai 9) Lỗi người Những thách thức   Môi trường làm việc y tế “Nguy caoStress cao” Cải tiến sai lỗi cách bị động:  có  sai lỗi xảy cải tiến, khơng có thơi Thường khơng tìm ngun nhân gốc rễ  Cần tìm địa để nhận trách nhiệm tìm cách cải tiến  hệ thống làm việc vô căng thẳng  nhiều thời gian công sức cho việc họp hội để tìm cách giải hậu Những thách thức 10 Xây dựng văn hóa chất lượng, văn hóa ăn tồn cho bệnh viện  Cách thức quản trị phù hợp với người điều kiện bệnh viện (Knowledge - intensive environment)  Điều mà 5S cần hướng tới Visual workplace – nơi làm việc trực quan  ngăn chặn sai sót    Visual Indicators – dẫn trực quan Visual Signals – tín hiệu trực quan Visual Controls – điều khiển trực quan 28 Visual workplace 29 Hành động 6: Mistake Proofing – Poka-Yoke POKA-YOKE Sai sót ngẫu nhiên, bất định Con người khơng cố tình tạo sai Phải ngăn chặn sai vơ tình Mistake Proofing giai đoạn ngăn chặn Lỗi xảy Dự đoán (Prediction) Phát sớm (Detection) Tín hiệu cảnh báo Kiểm sốt/phản hồi Dừng (không xảy cố) MISTAKE-PROOF FUNCTION Sai lỗi xảy Tín hiệu cảnh báo Kiểm sốt/phản hồi Dừng EMEA Error Mode Effect Analysis (EMEA) – đặc biệt quan trọng cho ngành y     Chỉ khu vực (điều kiện) dễ xảy sai lỗi cho người Tìm cách thực Poka – yoke Jidoka Luôn cho nhà quản lý biết thực lý xảy sai sót Cải tiến liên tục để ngăn chặn sai sót Jidoka Hệ thống cảnh báo tự động/trực quan tự động dừng phát sai lỗi có khả xảy cố diễn -Hình ảnh -Tín hiệu -Âm -Sensor điều khiển tự động -… Poka - Koke Poka - Koke Poke Yoke - Jidoka  Đơn giản  Rẻ tiền  Sáng tạo  Benchmarking 37 Phần Xây dựng văn hóa chất lượng – văn hóa an tồn Xây dựng văn hóa an tồn • Tập trung vào người bệnh • Tập trung vào nhân viên y tế • Các yếu tố nguy nhận diện cơng việc hàng ngày người • Tìm cách ngăn chặn để sai lỗi khơng xảy • Hướng đến sai lỗi khơng • Ln ln làm việc nhóm 38 Xây dựng văn hóa chất lượng           Open to change – Cởi mở với sự thay đổi Stay positive – Giữ trạng thái tích cực Speak out – nói See waste as an opportunity – xem lãng phí hội No blaming – khơng đổ lỗi Respect each others – tôn trọng lẫn Challenge the givens – tạo sự thách thức Creativity – sáng tạo data – dựa vào dữ liệu Just it! – cứ làm Vượt qua rào cản       Too busy to study it - bận A good idea but the timing is premature – ý tưởng tốt chưa đến lúc Not in the budget – khơng có ngân sách Isn’t there something else for you to do? – không còn gì khác để làm Not our business – let someone else it – chuyện tôi, để đó làm việc Fear of accountability – sợ trách nhiệm 41 THANKS FOR YOUR TIME ... đến sai lỗi người Cách tiếp cận truyền thống sai lỗi người hệ l? ?y Đề xuất cách tiếp cận phù hợp sai lỗi người y tế (dựa Lean Six Sigma) X? ?y dựng văn hóa chất lượng – văn hóa an tồn hướng đến người. .. Càng nhiều quy định, sai lỗi nhiều Sai lỗi người – trường phái Y văn hóa chất lượng • Xem sai lỗi hội cải tiến – Điều x? ?y – Tại người ta sai – Có cách để ngăn chặn – Khuyến khích nói sai – Tạo điều... làm việc bị sai lệch thiếu sót, từ tạo nguy hại cho người bệnh nhân viên y tế NGUYÊN NHÂN G? ?Y SAI LỖI CÓ THỂ NGĂN CHẶN ĐƯỢC PHỔ BIẾN NHẤT 1) Quy trình xử lý bị sai 2) Thiết bị bị lỗi 3) Thiếu