Luận văn: Ứng dụng một số phương pháp tính toán mềm xây dựng phần mềm hỗ trợ điều trị thuốc chống đông cho bệnh nhân sử dụng van tim nhân tạo

TRẦN NGỌC CƯỜNG – NGÀNH CÔNG NGHỆ THÔNG TIN – KHÓA 2003 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC ỨNG DỤNG MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP TÍNH TỐN MỀM XÂY DỰNG PHẦN MỀM TRỢ GIÚP ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG CHO BỆNH NHÂN SỬ DỤNG VAN TIM NHÂN TẠO NGÀNH: CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TRẦN NGỌC CƯỜNG HÀ NỘI - 2005 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hồng Phương, Giám đốc trung tâm tin học – Bộ y tế tận tình hướng dẫn tơi đề tài, kiến thức phương pháp luận quý giá cho đồ án Tôi xin chân thành cảm ơn bác sĩ Nguyễn Ngọc Quang – Bộ môn Tim mạch – trường Đại học Y Hà nội, bác sĩ Phạm Thái Sơn, bác sĩ Lê Thanh Bình Khoa hậu phẫu C1, Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai giải thích cho tơi hiểu vấn đề phức tạp chuyên môn y học đánh giá phương án tiếp cận lý thuyết so với vấn đề thực tế điều trị thuốc chống đông đường uống Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm phát triển khoa học, công nghệ tài trẻ, Trung ương Đồn TNCS Hồ Chí Minh tạo điều kiện tốt thời gian cơng việc để tơi tham gia hồn thiện khóa học Tơi xin chân thành cảm ơn buổi seminar khoa học Trung tâm tin học – Bộ y tế dành cho tơi buổi trình bày ý tưởng, hướng tiếp cận giải pháp giải vấn đề mà đồ án đưa Chúc seminar bạn ngày phát triển Tôi xin chân thành cảm ơn người thân yêu, bạn bè, đồng nghiệp trẻ từ công ty iMatrix, công ty RunSystem động viên giúp đỡ tơi suốt khóa học q trình làm đồ án Chúc cơng ty bạn ngày đồn kết gắn bó trở thành công ty lớn Việt nam Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn thầy cô công tác Trung tâm đào tạo bồi dưỡng sau đại học giúp đỡ hướng dẫn tận tình chúng tơi suốt khóa học Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn thầy cô Khoa công nghệ thông tin trường Đại học Bách Khoa Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình học tập Cuối cùng, xin cám ơn bạn lớp Cao học CNTT khóa 2003-2005 sát cánh bên tơi vượt qua khó khăn vất vả suốt năm học tập bên Chúc tất bạn trở thành người thành đạt Mục lục Danh sách bảng Danh sách hình vẽ Lời mở đầu I Đặt vấn đề II Mục tiêu đề tài III Phạm vi nghiên cứu IV Phương pháp nghiên cứu V Bố cục đề tài Chương 1: Sơ qua bệnh tim việc điều trị thuốc chống đông đường uống bệnh nhân thay van tim nhân tạo 10 1.1 Tìm hiểu sơ bệnh tim 10 1.1.1 Tìm hiểu qua tim bình thường 10 1.1.2 Những bệnh liên quan đến việc thay van tim 14 1.2 Điều trị thuốc chống đông đường uống bệnh nhân thay van tim nhân tạo 15 1.2.1 Kiến thức chung 15 1.2.2 Theo dõi sử dụng thuốc 18 Chương 2: Xác định yếu tố liên quan kiến thức chuyên gia điều trị thuốc chống đông đường uống 21 2.1 Các yếu tố liên quan đến điều trị thuốc chống đông đường uống 21 2.1.1 Vấn đề điều trị sau mổ 21 2.1.2 Chế độ ăn uống loại thực phẩm chứa Vitamin K 22 2.2 Hạn chế đối tượng nghiên cứu 26 Chương 3: Cơ sở lý thuyết số phương pháp tính tốn mềm 27 3.1 Lý thuyết tập mờ 27 3.1.1 Các khái niệm 27 3.1.2 Các phép toán sở 28 3.1.3 Mơ hình mờ phương pháp lập luận mờ 30 3.1.4 Khử mờ 31 3.2 Lập luận dựa trường hợp 33 3.2.1 Sử dụng lại tri thức kinh nghiệm 33 3.2.2 Các kỹ thuật lập luận dựa sử dụng lại 34 3.2.3 Hàm đo tương tự lập luận dựa trường hợp 37 3.2.4 Những hướng ứng dụng lập luận dựa trường hợp 39 Chương Một số phương pháp tính tốn mềm áp dụng cho việc dự đốn liều lượng thuốc chống đơng 40 4.1 Phương pháp thăm dò sử dụng luật 40 4.2 Phương pháp trường hợp dựa trường hợp 48 4.3 Phương pháp tìm kiếm quy luật sử dụng thuốc 55 4.4 Kết hợp phương pháp 59 Chương 5: Xây dựng phần mềm thử nghiệm thuật toán dự đoán liều lượng thuốc chống đông 64 5.1 Thiết kế hệ thống 64 5.2 Cơ sở liệu 66 5.3 Mô tả phần mềm 67 Chương 6: Kết vận hành thử nghiệm đánh giá 79 6.1 Các kết vận hành thử nghiệm 79 6.2 Nhận xét đánh giá 83 Kết luận 84 Tài liệu tham khảo 86 Danh sách bảng Bảng 1.1 Tác dụng thuốc chống đông 17 Bảng 2.1 Liệt kê tất loại thức ăn có chứa Vitamin K 23 Bảng 4.1 Ngưỡng INR an toàn loại van nhân tạo 41 Bảng 4.2 Công thức xác định hàm tương tự thành phần 51 Bảng 4.2 Sơ đồ thuật toán tự tìm quy luật 56 Bảng 4.3 Sơ đồ thuật tốn tìm quy luật từ CSDL mẫu quy luật 57 Bảng 4.4 Sơ đồ thuật toán phương pháp lai 60 Bảng 5.1 Dải INR an toàn bệnh 79 Bảng 5.2 Kết thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-27346, phương pháp thăm dò 80 Bảng 5.3 Kết thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-28690, phương pháp thăm dò 80 Bảng 5.4 Kết thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-28734, phương pháp thăm dò 81 Bảng 5.5 Kết thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-29002, phương pháp thăm dò 81 Bảng 5.6 Kết thử nghiệm số liệu bệnh nhân 05-00-10001, phương pháp thăm dò 81 Bảng 5.7 Kết thử nghiệm theo phương pháp thứ tìm kiếm quy luật 82 Danh sách hình vẽ Hình 1.1 Quả tim nhìn từ phía trước 10 Hình 1.2 Quả tim nhìn từ phía sau 11 Hình 1.3 Sau cắt bỏ tâm nhĩ, nhìn từ xuống để thấy rõ vị trí van tim 12 Hình 1.4 Van động mạch chủ 13 Hình 3.1 Chu trình lập luận dựa trường hợp 48 Hình 5.1 Cơ sở liệu hệ thống 66 Hình 5.2 Chức nhập thơng tin cá nhân trạng thái người bệnh 67 Hình 5.3 Chức nhập thơng tin bữa ăn hàng ngày 68 Hình 5.4 Chức nhập chế độ hoạt động hàng ngày 69 Hình 5.5 Chức nhập thông tin loại van tim nhân tạo 70 Hình 5.6 Chức nhập thông tin hàm lượng vitamin K thức ăn 71 Hình 5.7 Chức nhập thông tin vùng miền 72 Hình 5.8 Chức nhập thơng tin khu vực sinh sống 73 Hình 5.9 Chức nhập thơng tin thuốc uống hàng ngày 74 Hình 5.10 Phương pháp dự đốn thăm dị 75 Hình 5.11 Phương pháp dự đoán dựa trường hợp 76 Hình 5.12 Phương pháp dự đốn tìm kiếm quy luật 77 Hình 5.13 Phương pháp dự đốn kết hợp 78 Lời mở đầu I Đặt vấn đề Bệnh nhân bị bệnh tim sau mổ thay van tim bác sỹ định cho dùng thuốc chống đông máu lâu dài Đây công việc quan trọng bệnh nhân bị bệnh tim mà phải dùng chống đơng Vì khơng dùng khơng đủ hiệu lực tai biến tắc mạch xảy đe doạ tính mạng bệnh nhân Ngược lại, dùng liều dẫn đến chảy máu Liều thuốc uống bệnh nhân thay đổi từ ngày qua ngày khác phụ thuộc nhiều yếu tố Lịch uống ngày bệnh nhân cần tuân thủ quản lý chặt chẽ Bác sỹ xác định xác liều lượng thuốc bệnh nhân cần uống sau kiểm tra yếu tố đông máu(Tỷ lệ prothrombin -TP số bình thường hố quốc tế - INR) Liều thuốc thay đổi bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào bác sĩ phòng khám, thời gian suốt phần đời cịn lại Một phần mềm sử dụng thuật toán dự đoán liều lượng thuốc cần uống, quản lý lịch uống thuốc hàng ngày người bệnh giải pháp thật hữu ích góp phần giảm gánh nặng cho bệnh nhân Các thuật toán dựa lập luận xấp xỉ thích hợp phải sử dụng kiện khó thống kê tính tốn người bệnh ngày, kiến thức chuyên gia bác sĩ điều trị phải dự đoán liều lượng cần uống ngày người bệnh II Mục tiêu đề tài Đề tài tập trung giải vấn đề sau đây: - Nghiên cứu làm rõ tốn sử dụng thuốc chống đơng đường uống bệnh nhân thay van tim nhân tạo - Đề xuất thuật tốn mơ việc tính liều lượng cho bệnh nhân dựa lý thuyết xấp xỉ - Xây dựng phần mềm hỗ trợ quản lý hỗ trợ điều trị thuốc chống đông đường uống sử dụng thuật toán - Vận hành thử nghiệm phần mềm, theo dõi đánh giá kết Viện tim mạch Trung ương III Phạm vi nghiên cứu Xác định đánh giá việc điều trị thuốc chống đông đường uống vấn đề phức tạp thời gian phải điều trị dài Khối lượng độ phức tạp kiện đầu vào lớn Đối tượng bệnh nhân điều trị thuốc chống đông lại nhiều thành phần phụ thuộc nhiều yếu tố chuyên môn bệnh lý điều kiện dịch tễ khác Với thời gian có hạn, đề tài xác định giới hạn việc xây dựng thuật toán phần mềm hỗ trợ cho lớp bệnh nhân đặc trưng chiếm đa số ca thay van tim Việt Nam IV Phương pháp nghiên cứu Phương pháp điều tra khảo sát thực tế phân tích hệ thống Phương pháp thống kê Phương pháp so sánh Phương pháp chuyên gia Phương pháp ứng dụng lý luận xấp xỉ lý thuyết tập mờ lập luận dựa trường hợp V Bố cục đề tài Lời mở đầu: Sự cấp thiết Đề tài nghiên cứu Mục tiêu, nhiệm vụ, phạm vi phương pháp nghiên cứu Chương 1: Tìm hiểu sơ qua bệnh tim việc điều trị thuốc chống đơng đường uống Phần trình bày số vấn đề bệnh tim mạch, bệnh nhân thay van tim nhân tạo, việc điều trị thuốc chống đông đường uống cho bệnh nhân Chương 2: Xác định yếu tố liên quan kiến thức chuyên gia điều trị thuốc chống đơng đường uống Phần trình bày nghiên cứu đánh giá, thu thập phân loại loại đối tượng toán xác định liều lượng sử dụng thuốc chống đơng đường uống Trong có kiến thức chuyên gia việc xác định liều lượng sử dụng thuốc ngày bệnh nhân Chương 3: Cơ sở lý thuyết số phương pháp tính toán mềm Phần nhắc lại số khái niệm phương pháp tính tốn mềm lý thuyết tập mờ lập luận dựa trường hợp Chương 4: Xây dựng thuật toán dự đoán liều lượng thuốc chống đơng Đưa thuật tốn dự đốn liều lượng thuốc chống đơng Chương 5: Xây dựng phần mềm thử nghiệm thuật toán dự đốn liều lượng thuốc chống đơng Xây dựng phần mềm, thiết kế hệ thống sở liệu Chương 6: Kết vận hành thử nghiệm đánh giá Kết luận Tài liệu tham khảo Chương 1: Sơ qua bệnh tim việc điều trị thuốc chống đông đường uống bệnh nhân thay van tim nhân tạo 1.1 Tìm hiểu sơ bệnh tim 1.1.1 Tìm hiểu qua tim bình thường Cấu trúc hoạt động Nhìn mặt trước ( Hình 1.1), ta thấy tim khối (thịt), đầu nhọn hướng bên trái, gọi mỏm tim hay đỉnh tim Trên bề mặt tim, có nhiều mặt máu chạy ngoằn ngoèo: động mạch vành tĩnh mạch vành Những động mạch vành nhỏ bé có nhiệm vụ quan trọng đem oxy đến cho tim Nếu chúng bị tắc, vùng tim bị hoại tử, bệnh nhồi máu tim Hình 1.1 Quả tim nhìn từ phía trước Động mạch chủ; Động mạch phổi; 3.Tĩnh mạch chủ trên; 4.Tĩnh mạch phổi; 5.Tiểu nhĩ phải; 6.Tiểu nhĩ trái; Rãnh liên thất trước; 8.Tâm thất phải; Tâm thất trái; 10 Mỏm tim; 11 Tâm nhĩ phải; 12.Các động mạch lên tay đầu 10 Mặt sau tim (Hình 1.2) có mạch vành Hình 1.2 Quả tim nhìn từ phía sau Động mạch chủ; Động mạch phổi; 3.Tĩnh mạch chủ trên; Tâm nhĩ trái; 5.Tĩnh mạch phổi phải; 6.Tâm nhĩ phải; 7.Tĩnh mạch chủ dưới; 8.Tâm thất trái; 9.Tâm thất phải; 10.Rãnh liên thất sau; 11.Mỏm tim; 12.Tâm thất trái ; 13.Tĩnh mạch phổi trái; 14.Các động mạch lên tay đầu Ở hai lỗ thông tâm nhĩ với tâm thất bên dưới, màng tim gấp lại thành van gọi van nhĩ-thất Nhờ có van mà máu chiều, từ tâm nhĩ xuống tâm thất Van bên phải tâm nhĩ tâm thất phải, gọi van ba lá, cịn van bên trái có hai thơi (Hình 1.3) Van hai hay bị bệnh, có hở van, phổ biến nhiều hẹp van 11 Hình 1.3 Sau cắt bỏ tâm nhĩ, nhìn từ xuống để thấy rõ vị trí van tim 1.Mép sau van hai lá; 2.Tâm thất trái; 3.Vòng van hai lá; 4.Van hai lá; 5.Mép trước van hai lá; Van chủ; 7.Van phổi; 8.Tâm thất phải; Vòng van lá; 10 Van ba Ở "cửa ngõ" hai động mạch lớn, nội tâm mạc xếp thành van, gọi van động mạch, cịn có tên van tổ chim, bổ dọc động mạch chúng giống tổ chim xếp cạnh (Hình 1.3) van nhĩ-thất, van động mạch cho máu theo chiều định Van động mạch chủ, gọi van chủ, cho máu từ tâm thất trái vào động mạch chủ, van động mạch phổi cho máu từ tâm thất phải vào động mạch phổi thơi Hình 1.3 nhìn van tim từ xuống, sau cắt bỏ hai tâm nhĩ "vung nồi" Trong thực tế, van bên trái tim van hai lá, van chủ, hay mắc bệnh van bên phải van ba van phổi Để hiểu thêm hoạt động tim, cần làm quen với người "hàng xóm" xem quan hệ với (Hình 1.4) Tim nằm lồng ngực, hai phổi trái phải, sau xương ức, mỏm chếch phía trước sang trái chiếm nhiều chỗ phổi trái phổi phải Khi có người bị ngừng tim điện giật hay chết đuối chẳng hạn, người ta ép xương ức, tức ép lên tim, giúp tim tống máu nuôi thể Chú ý không ép lên vùng ngực trái, hiệu mà lại dễ gãy xương sườn Ngay sau tim thực quản, nên tim to nhiều, người bệnh thấy nuốt khó 12 Hình 1.4 Van động mạch chủ (tức van tổ chim bên trái, P T hai lỗ động mạch vành bên phải bên trái) Lúc nghỉ ngơi phút tim đập 75 nhát Đấy người lớn; tim trẻ đập nhanh nhiều Đối với sinh vật nói chung, kích thước lớn tim đập chậm; tim voi đập 25 lần phút, tim chuột đập tới 500! Mỗi nhát đập người lớn, tâm thất trái bơm đẩy 70 ml máu đỏ, phút lượng máu đỏ bơm vào động mạch chủ 70ml x 75 = 5.250ml tức 5,2 lít Con số gọi cung lượng tim Tất nhiên lượng máu tâm thất phải bơm vào động mạch phổi Vì tim hoạt động nhiều vậy, nên lượng oxy tim tiêu thụ lớn Mặc dù cân nặng có 250g tức bốn phần nghìn trọng lượng thể, tim nhận 5% máu, sử dụng 10-12% oxy tồn thân Nói cách khác, gam tim "xài" gấp 25 lần so với gam phần khác thể Nếu so sánh với quan coi "quan trọng" khác phút 100g gan tiêu thụ có 2ml oxy; 100g não tiêu thụ 3,3ml oxy; 100g thận 6ml oxy, 100g tim 9,7ml oxy 13 1.1.2 Những bệnh liên quan đến việc thay van tim Hở hai Hở van hai gặp hẹp nhiều Khi van bị hở khơng đóng kín, pha II lúc tâm thất trái co bóp mạch, phần máu đỏ chứa bị đẩy ngược chiều lên tâm nhĩ trái Tất nhiên phần lớn máu đẩy xuôi chiều vào động mạch chủ, máu phải hai phía nên tâm thất trái bắt buộc phải làm việc sức Một mặt, máu nuôi thể giảm số “bị” ngược trở lại tâm nhĩ trái, mặt khác tâm nhĩ trái bị ứ máu nên khơng cịn khả nhận thêm máu từ phổi về, gây ứ máu phổi Những rối loạn làm tim bị suy Người ta phẫu thuật bệnh này, cách làm hẹp lỗ van hai cho bớt hở Những trường hợp nặng, phải thay van Hở van chủ Trong bệnh này, van chủ đóng khơng kín pha III I (tức tâm trương), số máu từ động mạch chủ, ngược trở lại tâm thất trái Do đó, máu nuôi thể bị thiếu đi, tâm thất trái bị tải yếu dần, suy tim xuất Để chữa bệnh này, có cách thay van Hẹp van chủ Van chủ hẹp, nên máu vào động mạch chủ khó khăn khơng đủ ni thể Trong đó, tâm thất trái phải tốn nhiều công sức hơn, đẩy máu qua chỗ hẹp Lâu dần, tim suy Cách chữa phải dùng phẫu thuật thay van Thiếu máu cục tim Nếu động mạch vành không tắc hẳn nhồi máu tim, mà bị hẹp thơi, tim khơng có vùng bị hoại tử, mà có vùng bị thiếu oxy tương đối Đó trường hợp thiếu máu cục tim, gọi suy vành Tuy nhiên, động mạch vành hẹp ít, tiết diện giảm 40-50% so với bình thường khơng gây vấn đề Chỉ hẹp nhiều, 70% trở lên, người bệnh bị đau thắt ngực; thời gian dài sau bị suy tim Cũng có bệnh nhân động mạch vành bị hẹp, không đau ngực bao giờ, bị suy tim, nhiều tim không nhận đủ oxy Trước kia, bác sĩ nhận xét suy tim bệnh động mạch vành nước ta Nhưng nghiên cứu gần (Hoàng Minh Hiền, 2000) cho thấy Bệnh viện Hữu Nghị, khảo sát 98 trường hợp suy tim, có 31 bệnh động mạch vành (31,6%), nhiều suy tim bệnh van, có 27 tức 27,6% 14 Về cách xử trí thiếu máu cục tim nhồi máu tim xin xem thêm "Đau thắt ngực nhồi máu tim" (Vũ Đình Hải Hà Bá Miễn Nhà xuất y học, 1996) 1.2 Điều trị thuốc chống đông đường uống bệnh nhân thay van tim nhân tạo 1.2.1 Kiến thức chung Các tổn thương van tim thấp, với hậu biến chứng yếu tố thuận lợi hình thành huyết khối Huyết khối tạo thành tim thương gặp bệnh nhân bị hẹp van hai thấp tim (Bruce F.Waller)[6,7] Huyết khối thươngcó tâm nhĩ trái (và tiểu nhĩ trái), nhiên huyết khối tìm thấy nhĩ phải buồng tâm thất Ngồi yếu tố bất thương đơng máu chức tiểu cầu, chuyển động hỗn loạn chậm chạp dòng máu bệnh van tim thúc đẩy tạo thành huyết khối Nhiều nghiên cứu cho thấy tai biến tắc mạch bệnh nhân hẹp van hai có liên quan chặt chẽ với diện huyết khối âm cuộn nhĩ trái bệnh nhân hẹp hai bị rung nhĩ kéo dài, nguy huyết khối tăng gấp 5,5 lần so với bệnh nhân có nhịp xoang (Goswami K.C CS)[6,7] Khi phân tích số liệu khác siêu âm tim bệnh nhân hẹp hai lá, số tác giả thấy rằng: - Nếu kích thước nhĩ trái chiều dọc ≥ 55mm nguy huyết khối tăng 10 lần - Nếu diện tích nhĩ trái ≥ 30cm2 nguy huyết khối tăng 3,38 lần - Ngoài vận tốc sóng tiểu nhĩ giảm ≤ 20cm/s yếu tố gia tăng nguy huyết khối (Esteban G CS) Các bệnh nhân bị hẹp hai lá, rung nhĩ có cục máu đơng tạo thành nội mạc nhĩ trái (và tiểu nhĩ trái), tim hoạt động co bóp liên tục đẩy chúng vào hệ tuần hoàn gây nghẽn mạch (James F.Toole, Ancel N.Waller)[6,7] bệnh nhân điều trị chuyển nhịp (sốc điện phá rung), có nguy nghẽn mạch cao Nghẽn mạch xảy với quan khác như: não (gây tai biến mạch máu não), thận (nhồi máu thận), mạc treo (nhồi máu mạc treo) Các bệnh nhân bị bệnh tim thấp có suy tim nặng phải nằm bất động lâu sau phẫu thuật, sinh đẻ dễ bị tai biến huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu phổi Ngày bệnh nhân bị bệnh van tim thấp để điều trị thay van nhân tạo nhiều Tuy nhiên họ lại có nguy bị huyết khối cao khơng điều trị dự phịng tốt 15 Có hai nhóm van tim nhân tạo sử dụng là: van học van sinh học Van học: cấu tạo kim loại, chất dẻo, vải ví dụ như: + Van lồng-bi (Starr-Edwards) + Van đĩa lật (Bjork - Shiley) + Van hai cánh (Saint Jude) Đặc điểm loại van bền vững (tuổi thọ van dài), lại dễ tạo huyết khối, bệnh nhân thay ghép van phải điều trị chống đông suốt đời - Van sinh học: xử lý từ mô động vật như: người, bị , lợn Ví dụ: + Van nguồn gốc từ lợn: Hancock Carpentier-Edwards, Mosaic + Van làm từ màng tim bò: Ionescu Đặc điểm loại van bị thoái hoá sau khoảng 10 năm Tuy nhiên bệnh nhân ghép van sinh học điều trị chống đông lâu dài, thông thường dùng chống đông tháng sau thay van Một số thuốc chống đông cách sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh van tim thấp Trong bệnh van tim thấp, thuốc chống đông đ sử dụng để điều trị dự phịng khơng cho tạo thành huyết khối và/ hạn chế khơng cho huyết khối đ hình thành phát triển thêm Các thuốc chống đông dùng phổ biến là: - Các thuốc kháng Vitamin K dùng điều trị dự phòng huyết khối nghẽn mạch lâu dài - Các Heparin dùng điều trị dự phòng với thời gian ngắn Các thuốc kháng Vitamin K Có hai nhóm kháng Vitamine K lưu hành: * Các dẫn xuất Coumarin 16 + Acenocoumarol (Sintrom) + Ethyl bicoumacetat (Tromexane) + Warfarin (Coumadin) + Tioclomarol (Apegmone) * Các dẫn xuất Indan-dion: + Phenyl-indan-dion (Pindione) + Fluorophenyl-indan-dion (Previscan) Cơ chế tác dụng Các chất kháng Vitamin K ức chế tổng hợp (ở gan) yếu tố đông máu phụ thuộc Vitamin K Các yếu tố đ là: - Yếu tố II (Prothrombin) - Yếu tố VII (Proconvertin) - Yếu tố IX (Antihemophilie B) - Yếu tố X (Stuart) Sau dùng chất kháng Vitamin K thời gian, nồng độ yếu tố giảm huyết tương q trình đơng máu kéo dài Điều phụ thuộc vào liều lượng hoạt chất sử dụng bệnh nhân Do thuốc kháng Vitamin K khơng làm giảm q trình đơng máu ngay, sau ngừng thuốc tác dụng chống đơng cịn kéo dài thời gian, phụ thuộc vào q trình tổng hợp yếu tố đơng máu thời gian thải trừ thuốc Dược động học - Thời gian bán huỷ tuỳ thuộc thuốc thay đổi từ 2,5 đến 40 Thời gian tác dụng thay đổi, chia thành loại: Bảng 1.1 Tác dụng thuốc chống đông Tác dụng Thuốc (biệt dược) Bắt đầu tác Thời gian Thời gian bán dụng (giờ) tác dụng huỷ (giờ) (giờ) 17 Nhanh, ngắn Ethyl bicoumacetal (Tromexane) Phenyl-indan-dion 18-24 24-48 2,5 18-24 48-96 5-10 24-48 48-96 8-9 24-48 48-72 31 36-72 96-120 35-40 (Pindione) Trung bình Acenocoumarol (Sintrom) Fluorophenyl-indandion (Previscan) Chậm, dài Warfarin (Coumadin) 1.2.2 Theo dõi sử dụng thuốc Lâm sàng - Bệnh nhân cần theo dõi xử lý kịp thời tai biến xảy với người điều trị thuốc nhẹ nặng nề Xuất huyết biến chứng thường gặp Biểu xuất huyết nhẹ mảng xuất huyết da, chảy máu chân răng, chảy máu cam Các tai biến nặng nề xảy như: xuất huyết não, màng não, xuất huyết nhãn cầu, xuất huyết tiêu hoá, quanh thận, thường thận, khớp, - Các biểu lâm sàng khác gặp hơn: mẩn đỏ da, sốt, tiêu chảy, suy thận, suy gan, suy tuỷ Cận lâm sàng Các xét nghiệm đnh giá tác dụng thuốc để điều chỉnh liều điều trị, ngừng thuốc dự phòng tai biến * Thời gian Quick Khảo sát yếu tố II, VII, X V So với chứng, cần giữ mức 2-2,5 lần Tỷ giá Prothrombin cần trì mức 25-35% 18 * INR (International Normalized Ratio) Cho phép chuẩn hoá loại bỏ khác biệt mẫu thuốc thử khác nhau, phòng xét nghiệm khác Thời gian Quick bệnh nhân INR= ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ ISI Thời gian Quick chứng ISI (International Sensitivity Index) số đo nhạy cảm quốc tế hoá ISI theo quy định mẫu Thromboplastin chuẩn hoá theo quy ước quốc tế [6] INR cho phép theo dõi điều trị chống đông tốt Trong bệnh tim thấp - điều trị chống đông cần điều chỉnh: INR từ 2-3 bệnh nhân: + Hở hai có rung nhĩ (mạn tính kịch phát) hẹp hai sau điều trị chống đng năm + Nhịp xoang với tâm nhĩ trái lớn (>55mm siêu âm M.Mode) + Hiện có suy tim rối loạn chức thất trái nặng INR từ 3-4,5 bệnh nhân: + Hẹp hai có rung nhĩ (mạn tính kịch phát) năm đ?u tiên điều trị chống đng + Có tiền sử nghẽn mạch hệ thống + Van tim nhân tạo * Ngoài xét nghiệm trên, xét nghiệm khác sử dụng: - Thử nghiệm Owren (Thrombotest) để thăm dò yếu tố đng máu - Thời gian Prothrombin 19 Chỉ định điều trị chống đành Chỉ định - Phòng ngừa nghẽn mạch huyết khối - Các bệnh van tim thấp: hẹp hai lá, hẹp hở hai - Rối loạn nhịp nhĩ - Chuẩn bị điều trị rung nhĩ sốc điện - Van tim nhân tạo Chống định - Rối loạn đường máu - Bị bệnh nguy chảy máu, phẫu thuật, chấn thương, loét đường tiêu hoá tiến triển, u mạch, phình mạch, phồng tách động mạch, viêm màng ngồi tim - Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát - Tai biến mạch não, chảy máu não - Suy gan nặng Thận trọng phụ nữ có thai, cho bú, người già, suy thận Trong trường hợp dùng liều kháng Vitamin K tiêm tĩnh mạch chậm 10mg Vitamin K, tiêm lặp lại cần thiết Liều lượng cách dùng Cần ý: - Liều điều trị khác cho người, chí thời điểm người - Ở người tổn thường thận làm ứ đọng chất kháng Vitamin K - Khi ăn thức ăn nhiều Vitamin K giảm tác dụng thuốc kháng Vitamin K - Khi ngừng điều trị phải giảm liều dần để tránh nguy tăng đông ngược (Rebound) - Theo dõi xét nghiệm thường kỳ để điều chỉnh liều lư?ng thuốc cần thiết để đảm bảo hiệu lực điều trị tránh tai biến 20 DOWNLOAD ĐỂ XEM ĐẦY ĐỦ NỘI DUNG MÃ TÀI LIỆU: 52494 DOWNLOAD: + Link tải: tailieumau.vn Hoặc : + ZALO: 0932091562 ... van tim nhân tạo - Đề xuất thuật tốn mơ việc tính liều lượng cho bệnh nhân dựa lý thuyết xấp xỉ - Xây dựng phần mềm hỗ trợ quản lý hỗ trợ điều trị thuốc chống đông đường uống sử dụng thuật toán. .. vi phương pháp nghiên cứu Chương 1: Tìm hiểu sơ qua bệnh tim việc điều trị thuốc chống đơng đường uống Phần trình bày số vấn đề bệnh tim mạch, bệnh nhân thay van tim nhân tạo, việc điều trị thuốc. .. loại van bị thoái hoá sau khoảng 10 năm Tuy nhiên bệnh nhân ghép van sinh học điều trị chống đông lâu dài, thông thường dùng chống đông tháng sau thay van Một số thuốc chống đông cách sử dụng cho