Bài viết trình bày giả u do mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần thông qua 1 ca lâm sàng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 GIẢ U DO MẢNH VẬT LIỆU MÒN HAY PHẢN ỨNG MÔ TẠI CHỖ BẤT LỢI SAU THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN: CA LÂM SÀNG Bùi Hồng Thiên Khanh*, Lê Tường Viễn**, Dương Đình Triết**, Nguyễn Đức Thành** * TS BS Giảng viên môn CTCH ĐH Y Dược TP.HCM, Trưởng phân khoa CTCH B.viện ĐH Y Dược TP.HCM, ** ThS BS Bệnh viện ĐH Y dược TP.HCM Email: khanhbui1969@yahoo.com Ngày nhận: 25 - - 2012 Ngày phản biện: 20 - -2013 Ngày in: 06 - - 2013 TĨM TẮT Đặt vấn đề: khối u mô mềm phản ứng kim loại mảnh kim loại mòn gặp biến chứng nặng nề thay khớp gối khớp háng toàn phần Những sang thương dạng nang dạng đặc, gọi với nhiều tên khác nhiều tác giả u, nang, túi hoạt dịch, phản ứng kim loại, nhạy cảm với kim loại phản ứng mô chỗ bất lợi (ALTR) Những sang thương xâm lấn gây hủy mô nhiều gây triệu chứng thay đổi từ nhẹ đến trầm trọng Kết thay khớp lại với biến chứng cao khả phải thay khớp thêm lần Ở bệnh nhân có thay khớp toàn phần, khối u gần khớp cần thăm khám kỹ nên nghi ngờ nang mảnh vật liệu mòn Ca lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, thay khớp gối năm, sau năm bệnh nhân phát khối u lớn đau vùng trước khớp gối phải (1/200 trường hợp) X quang thường qui cho thấy khe khớp gối phía bình thường Siêu âm cho thấy có sang thương dạng nang vùng trước khớp gối phải Chọc hút dịch: PCR (-), vi trùng (-), giải phẫu bệnh: mô viêm mạn tính (sau cắt lọc lần bị bội nhiễm Staphylococcus, bệnh nhân cắt lọc lần) Trong mổ cắt lọc lần (sau theo dõi năm) lấy bỏ khớp nhân tạo hàn khớp gối, thấy dị vật kim loại , dịch vàng sệt mủ, mô viêm xơ hóa dày Kết luận: Theo dõi lâu dài nghiêm ngặt cho bệnh nhân có thay khớp gối để phát sớm mòn polyethylene lỏng khớp nhân tạo Trong trường hợp phát sớm, thay lại khớp gối đạt chức đáng kể Trường hợp bệnh nhân phẫu thuật làm cứng khớp gối sau tháo bỏ khớp nhân tạo WEAR DEBRIS PSEUDOTUMOR OR ADVERSE LOCAL TISSUE RESPONSE (ALTR) FOLLOWING TOTAL KNEE ARTHROPLASTY: A CASE REPORT Bui Hong Thien Khanh*, Le Tuong Vien**, Duong Dinh Triet**, Nguyen Duc Thanh** Abstract Introduction: A soft tissue mass, resulting from metal wear debris or metal reactivity is rare but important complication of hip and knee replacement These leisons, which may be cystic or solid, have been called various names by different group including pseudotumor, cysts, bursae, metal reaction, metal sensibility and adverse local tisssue response (ALTR) They can be invasive and cause massive soft tissue destruction They cause a spectrum of symptoms ranging from mild or asymtomatic to severe The outcome or revision is poor, with a high incidence of complication and need for re-revision In patients who have undergone a total joint replacement, any mass occurring in or adjacent to the joint needs thorough investigation and a wear debris-induced cyst should be suspected Phản biện khoa học: GS TS Đỗ Đức Vân, PGS TS Nguyễn Văn Thạch 36 Case presentation: An 68-year-old woman had had a total right knee replacement years previously After total replacement year, she presented with a painful and enlarging mass at the antero-medial area of her right knee (1/200 TKAs) Plain radiographs showed normal of the medial compartment Ultrasound showed a cystic lesion at the antero-medial aspect of the knee joint Fine needle aspiration was non-diagnostic: PCR (-), bacterium (-), pathology: inflamation at first time (but in the second debridement, she had surinfection with Staphylococcus) Intraoperative findings revealed metallosis, fluid like pus related to polyethylene and metal wear Removal of prothesis and knee fusion was carried out after thorough debridement (3 times) of the knee joint Conclusion: Long-term follow-up is critical for patients with total joint replacement for early detection of occult polyethylene wear and prosthesis loosening In these cases, revision arthroplasty may provide a satisfactory knee function Our case is operated on to make knee arthrodesis Keywords: Total arthroplasty, soft tissue mass, necrotic granulomatous pseudotumor Tổng quan y văn Năm 1977, GC Brown và cộng sự (USA) [1] nghiên cứu khả sự ăn mòn vật liệu hợp kim côban – crôm có dẫn tới sự mẫn cảm của thể với vật liệu này, từ đó gây lỏng khớp nhân tạo sau mổ thay khớp toàn phần hay không? 20 bệnh nhân bị lỏng khớp vô khuẩn sau mổ thay khớp háng toàn phần được xét nghiệm kiểm tra sự mẫn cảm với côban, niken và crôm Kết quả tất cả các bệnh nhân đều âm tính Xét nghiệm mô học ở 17 bệnh nhân được mổ lại cho thấy không có dấu hiệu của quá mẫn muộn Có bệnh nhân được làm xét nghiệm về yếu tố ức chế di chuyển bạch cầu và yếu tố mầm Chỉ có một trường hợp dương tính Nhóm nghiên cứu kết luận rằng không có bằng chứng cho thấy quá mẫn với kim loại là nguyên nhân dẫn tới lỏng khớp nhân tạo sau mổ thay khớp háng toàn phần Năm 1990, S Santavirta và cộng sự (Finland) [2] thực hiện một nghiên cứu 12 bệnh nhân về phản ứng miễn dịch bệnh lý tại chỗ sau mổ thay khớp háng toàn phần có xi-măng Trong 12 bệnh nhân này có bệnh nhân phải mổ thay lại khớp háng toàn phần vì tổn thương u hạt (granulomatous) tiến triển, và bệnh nhân phải mổ lại vì lỏng khớp nhân tạo Kết quả phân tích mô miễn dịch ở nhóm bệnh nhân có biến chứng u hạt cho thấy có biểu hiện phản ứng của thể với vật lạ, tương ứng với sự tiêu xương tiến triển nhanh quan sát được X quang Các tác giả này nhận định rằng u hạt là biến chứng có liên quan một cách rõ ràng với thay khớp háng toàn phần có xi-măng, không chỉ về mặt lâm sàng và hình ảnh học mà còn về mặt mô bệnh học Năm 2005, Yoon Soo Park và cộng sự (Korea) [3] thực hiện một nghiên cứu hồi cứu kiểu đoàn hệ (cohort) 169 trường hợp thay khớp háng toàn phần kiểu metal-on- metal 165 bệnh nhân Sau 24 tháng theo dõi, có bệnh nhân (9 khớp háng) có biểu hiện tiêu xương tại chỗ ở mấu chuyển lớn Phản ứng mẫn cảm với kim loại đã được thực hiện bệnh nhân này và nhóm chứng gồm bệnh nhân thay khớp háng khác không bị biến chứng tiêu xương được chọn ngẫu nhiên Trong bệnh nhân có biến chứng tiêu xương, có trường hợp được mổ thay lại khớp háng và lúc mổ đã được lấy mẫu mô quanh khớp háng nhân tạo cũ đem nuôi cấy vi sinh, xét nghiệm mô bệnh học và phân tích hóa mô miễn dịch Kết quả cho thấy ở các bệnh nhân có biến chứng tiêu xương, tỉ lệ có phản ứng quá mẫn với cobalt cao có ý nghĩa so với nhóm chứng (p = 0,031) Phân tích mô học cho thấy có sự tập trung đại thực bào quanh mạch máu Phân tích hóa mô miễn dịch cho thấy có các cytokine tái hấp thu xương Các tác giả nhận định có khả biến chứng tiêu xương sớm ở bệnh nhân sau mổ khớp háng toàn phần kiểu metal-on-metal có liên quan đến phản ứng quá mẫn muộn với kim loại Tuy nhiên cần có những nghiên cứu tiền cứu với số lượng bệnh nhân lớn để khẳng định chắc chắn giả thuyết này Năm 2005, nghiên cứu của Hans Georg Willert và cộng sự (Germany) [4] thực hiện 19 bệnh nhân được mổ thay lại khớp háng toàn phần kiểu metal-on-metal, đó có 14 bệnh nhân lần trước đã được thay khớp háng toàn phần kiểu alumina-ceramic hoặc metal-on-polyethylene, bệnh nhân đã được thay khớp háng toàn phần kiểu metalon-metal loại khác Đa số các bệnh nhân này có biểu hiện tồn tại dai dẳng hoặc tái phát sớm các triệu chứng trước mổ, và tràn dịch khớp háng sau mổ thay khớp lần đầu Tất cả các bệnh nhân được lấy mẫu mô quanh khớp nhân tạo để làm xét nghiệm mô học theo phương pháp hóa mô miễn dịch Kết quả các thay đổi mô học đặc trưng của mô quanh khớp nhân tạo cho thấy có biểu hiện của phản Giả u mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần: ca lâm sàng 37 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 ứng miễn dịch Các tác giả khuyến cáo cho dù tần suất của biến chứng phản ứng này là thấp, ở bệnh nhân có sự tồn tại dai dẳng hoặc tái phát sớm các triệu chứng, bao gồm tràn dịch khớp và tiêu xương sau mổ thay khớp lần đầu, chúng ta phải nghĩ đến biến chứng phản ứng này ăn mòn polyethylene Bệnh nhân đã được cắt lọc cẩn thận và thay lại khớp gối toàn phần Các tác giả này khuyến cáo rằng các trường hợp thay khớp gối toàn phần cần được theo dõi lâu dài và phát hiện sớm sự ăn mòn polyethylene và lỏng khớp nhân tạo, và thay khớp lại có thể mang lại kết quả tốt ở các bệnh nhân này Năm 2009, AF Mavrogenis và cộng sự (Greece) [5] báo báo trường hợp bị biến chứng “giả u” mảnh vụn kim loại sau mổ thay khớp gối toàn phần Đây là một bệnh nhân nam 81 tuổi, sau mổ năm thì thấy ở vùng khoeo xuất hiện một khối lớn dần và đau X quang thường qui cho thấy có hẹp khe khớp MRI cho thấy có một thương tổn dạng nang ở phía sau khớp gối, nghi ngờ là nang hoạt dịch hoặc sarcoma mô mềm Chọc hút bằng kim nhỏ không chẩn đoán được gì Sinh thiết với kim lớn kết quả cho thấy có biểu hiện của bệnh kim loại (metalosis) Trong lúc mổ thấy có tổn thương bệnh kim loại liên quan đến sự Gần nhất, năm 2010, Charles A Engh và cộng sự (USA) [6] báo cáo một nghiên cứu dài hạn thực hiện 1327 trường hợp thay khớp háng toàn phần kiểu metal-on-metal từ năm 2001 Sau năm theo dõi, có 94% vẫn tốt, 17 trường hợp phải mổ thay lại khớp (1,3%) Có trường hợp (0,3%) có biểu hiện phản ứng mô tại chỗ dẫn đến thất bại của lần mổ lại Cả bệnh nhân này đều có biểu hiện viêm dày bao khớp và chảy dịch giống mủ lúc mổ lại, đó có trường hợp bị nhiễm trùng thứ phát có khối hoại tử mô quanh khớp nhân tạo (giả u) A B Hình 1: Dịch hoại tử màu trắng giống mủ (A) bao khớp viêm dày (B) Theo các tác giả việc chẩn đoán “phản ứng mô tại chỗ” là khó và dễ nhầm là nhiễm trùng, phải đến lúc mổ mới chẩn đoán được, làm cho việc điều trị trở nên phức tạp Do đó biến chứng này cần phải phổ biến để được biết đến nhiều cộng đồng chấn thương chỉnh hình Các tác giả này khuyến cáo nên làm xét nghiệm tốc độ lắng máu và protein phản ứng C (CRP) để phân biệt “phản ứng mô tại chỗ” với nhiễm trùng Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ sẽ giúp phát hiện dịch hoặc khối giả u quanh khớp nhân tạo Nếu tất cả các xét nghiệm đều bình thường mà bệnh nhân vẫn có triệu chứng thì nên chọc dò khớp háng Nếu kết quả nuôi cấy dịch âm tính thì mổ thay lại khớp háng nên đổi sang loại polyethylene Nếu kết quả nuôi cấy dịch dương tính thì phẫu thuật viên phải xét xem 38 là nhiễm trùng tiên phát hay thứ phát? Nếu kết quả xét nghiệm mô học cho thấy có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính mà không có hoại tử mô nhiều thì nên điều trị đối với bất kỳ một trường hợp nhiễm trùng khớp nhân tạo nào khác Nếu có hoại tử và xương lan rộng, phẫu thuật viên phải xem là một trường hợp bị “phản ứng mô tại chỗ ”, còn nhiễm trùng chỉ là thứ phát nền mô hoại tử Trong trường hợp này, phẫu thuật viên cần cắt lọc hoại tử và phải cân nhắc xem có cần phải tháo bỏ khớp nhân tạo hay không? Báo cáo một trường hợp Tại Bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM, 200 trường hợp bệnh nhân được thay khớp gối toàn phần chúng có gặp trường hợp (0,5%) có những biểu hiện của biến chứng “phản ứng mô tại chỗ bất lợi” Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, bị thoái hoá khớp gối hai bên kèm bệnh tiểu đường 10 năm đã điều trị ổn định Bệnh nhân thay khớp gối phải kiểu Fix bearing (metal-onpolyethylene) vào năm 2007, tập gấp gối >100 độ sau tháng Sau tháng bệnh nhân lại sinh hoạt gần bình thường khơng tái khám sau Sau năm (2008) bệnh nhân lại nhiều phát ở vùng trước gối phía mâm chày có mợt khối u căng, đau nhức Bệnh nhân đến khám : khối u có kích thước 1cm x 1cm x 2cm căng, chọc hút dịch vàng sệt, thử PCR (-), cấy dịch làm kháng sinh đồ (-), xét nghiệm kiểm tra đường huyết ổn định